Manejo de la hipotensión posanestésica durante la cesárea electiva: norepinefrina para bebés versus efedrina

Antecedentes: La anestesia espinal emerge como la técnica de anestesia preferida para la cesárea electiva. Ofrece una alternativa preferible a la anestesia general porque proporciona una mejor seguridad materna y resultados neonatales. Sin embargo, la anestesia espinal no está libre de riesgos inherentes. Entre las complicaciones temidas, la hipotensión sigue siendo la complicación más común que amenaza tanto a la madre como al niño. En esta perspectiva, se han estudiado varios medios preventivos y curativos para optimizar la homeostasis materna y fetal. Los métodos comunes incluyen la carga de líquidos y el uso de vasopresores como efedrina y fenilefrina. Un enfoque prometedor es la administración de norepinefrina diluida. Debido a su baja actividad agonista del receptor ß y su potente actividad agonista α adrenérgica, presenta una buena alternativa para preservar la presión arterial materna minimizando los efectos adversos sobre la madre y el feto. Por lo tanto, nuestro estudio propone evaluar la eficacia y seguridad de los bolos de noradrenalina diluida en comparación con la efedrina en el tratamiento de la hipotensión posanestesia espinal durante las cesáreas programadas.

Pacientes y métodos: Después de la aprobación del Comité Ético Local del Hospital (N° FWA 00032748), y después de obtener el consentimiento informado por escrito, este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego se llevará a cabo de agosto a octubre de 2024 en el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos. y Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Charles Nicolle de Túnez.

Criterios de inclusión: Se incluyen en el estudio mujeres embarazadas solteras a término que consienten en el grado II de ASA, de entre 18 y 38 años, programadas para una cesárea electiva bajo anestesia espinal.

Criterios de no inclusión: No se incluyen cualquier parturienta que entre en la categoría ASA grado III y IV, contraindicaciones para la anestesia espinal, preeclampsia, hipertensión crónica, comorbilidad con diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares y enfermedades psiquiátricas.

Criterios de exclusión: Se excluyen el caso de fracaso de la anestesia espinal, conversión a anestesia general, sangrado posparto e incumplimiento del protocolo.

Grupos de pacientes:

Tamaño de la muestra: Se calculó mediante (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html), ajustando una potencia del 80%, un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%. La variable de resultado principal de nuestro estudio es comparar el número de bolos de vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 80% entre los grupos, que se estimó a partir del estudio realizado por Elnabtity y Selim. El menor número de pacientes necesarios en cada grupo con una desviación estándar de 2 es 63.

Un total de 126 parturientas son divididas aleatoriamente en dos grupos iguales por un investigador no directamente vinculado al estudio.

Grupo N: los pacientes recibirán bolos de norepinefrina (8 µg); bolo profiláctico inmediatamente después de la inducción de la anestesia espinal y bolos terapéuticos cuando la presión arterial sistólica cae a ≤ 20% del valor inicial. Grupo E: las parturientas recibirán bolos de efedrina (6 mg); bolo sistemático después de la inducción de la anestesia espinal y bolos terapéuticos en caso de hipotensión.

Las jeringas estarán etiquetadas como jeringa A y jeringa B y el anestesiólogo que administrará el bolo no puede saber si es efedrina o noradrenalina.

La preparación de norepinefrina diluida se realiza mediante dos diluciones: primera dilución: 1 ml de norepinefrina 2 mg/ml se diluye a 50 ml con solución salina normal al 0,9% para tener una concentración de 40 µg/ml. La segunda dilución: 1 ml de norepinefrina 40 µg/ml se diluye a 10 ml con solución salina normal al 0,9 % en una jeringa de 10 ml preparada como una concentración final de 4 µg/ml.

La efedrina se prepara en una jeringa de 10 ml a una concentración de 3 mg/ml. Periodo preoperatorio: Se realiza una consulta preanestésica a los pacientes incluidos en el protocolo. Se explica a las parturientas las modalidades del preoperatorio joven, la técnica anestésica, el protocolo del estudio. Se obtiene el consentimiento informado por escrito y firmado por los pacientes incluidos en el estudio.

Entorno intraoperatorio: Al llegar al quirófano después de una lista de verificación, se coloca a la parturienta en la mesa de operaciones en posición supina con desplazamiento uterino hacia la izquierda. Utilizamos un monitoreo estándar que incluye presión arterial no invasiva (NIBP), oxímetro de pulso (SpO2) y electrocardiograma (ECG). Registramos tres valores de presión arterial sistólica, diastólica y media y frecuencia cardíaca antes de cualquier estimulación del paciente. Se introduce una cánula intravenosa de 18 G y se administra profilaxis antibiótica 30 minutos antes de la incisión quirúrgica utilizando 2 g de cefazolina o 900 mg de clindamicina en caso de alergia a las penicilinas.

Inducción de la anestesia espinal: se inicia la carga de líquido Co con 10 ml/kg de cristaloides. En posición sentada, bajo todas las precauciones asépticas, introducción de una aguja espinal de calibre 25 en el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5. Después de obtener libre flujo de líquido cefalorraquídeo, se inyecta una mezcla estándar de producto anestésico: 10 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% (08 mg si la talla de la parturienta ≤ 160 cm) con 2,5 µg de sufentanilo y 0,1 mg de morfina. Después de la inyección intratecal, las parturientas adoptan rápidamente su posición inicial y se administra el primer bolo profiláctico del vasopresor (2 ml) de la jeringa A o B. El oxígeno se administra mediante ventimask a razón de 3 l/min hasta el nacimiento del bebé. El nivel de bloqueo sensorial se evalúa mediante la prueba del pinchazo. El bloqueo sensorial exitoso se define como el bloqueo que alcanza el nivel dermatomal T4. Si después de 20 minutos el nivel de bloqueo sensorial permanece <T10, se realiza una conversión a anestesia general y se excluye al paciente del estudio.

La frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, diastólica y media se registran cada minuto durante los primeros 15 minutos después de la anestesia espinal y cada cinco minutos hasta el final de la intervención.

Manejo de la hipotensión: cuando la presión arterial sistólica (PAS) disminuye a ≤ 20% del valor inicial, se administra un bolo de rescate de vasopresor (2 ml de jeringa A o jeringa B). La reinyección del mismo bolo se repite después de 1 minuto si persiste la hipotensión. La administración de bolos se detiene cuando el valor de la PAS es ≥ 80% del valor inicial.

Después del pinzamiento del cordón umbilical, se administra oxitocina en forma de un bolo inicial de 10 UI durante 3 minutos, seguido de una infusión lenta de 15 UI en solución salina normal al 0,9%. Se registra la puntuación APGAR neonatal al minuto 1 y cinco minutos.

Resultado primario: se registra el número de bolos de vasopresores utilizados en cada grupo para tratar la hipotensión (la PAS disminuye a ≤ 20% del valor inicial).

Resultados secundarios: complicaciones durante la cirugía como incidencia de hipertensión (PAS ≥ 20% del valor inicial), taquicardia (frecuencia cardíaca; FC ≥ 120 latidos/min), bradicardia (FC ≤ 60 latidos/min), náuseas y vómitos. También registraremos la puntuación APGAR neonatal del primer y quinto minuto.

Estudio estadístico:

La entrada y el análisis de datos se realizarán mediante el software SPSS versión 25.0. Usaremos el software Excel 2019 para editar los gráficos. Estudio descriptivo: Las variables cuantitativas continuas que siguen una distribución normal se expresarán mediante sus medias y desviación estándar. Las variables cuantitativas continuas que no siguen una ley normal se expresarán mediante su mediana e intercuartil [25%-75%]. Las variables cualitativas se expresarán como frecuencias simples (n) y frecuencias relativas como porcentaje. Estudio analítico: Para el análisis de la asociación entre dos variables cualitativas utilizaremos la prueba chi-2 de Pearson para la comparación de dos frecuencias en condiciones de aplicación verificadas y la prueba de Fischer en caso contrario. Para el análisis de la asociación entre una variable cualitativa y una variable cuantitativa utilizaremos la prueba T de Student para la comparación de dos medias y la prueba no paramétrica de Mann Whitney en caso contrario. Mantendremos un umbral de significancia para p 5%. En el estudio multivariado, el riesgo se calculará mediante el Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza retenido del 95% (IC del 95%).