Postspinaalisen anestesian hypotension hoito elektiivisen keisarileikkauksen aikana: Vauvan norepinefriini vs. efedriini

Taustaa: Spinaalipuudutus tulee suosituksi anestesiatekniikaksi valinnaisessa keisarinleikkauksessa. Se tarjoaa paremman vaihtoehdon yleisanestesialle, koska se tarjoaa paremman äidin turvallisuuden ja vastasyntyneen lopputuloksen. Spinaalipuudutus ei kuitenkaan ole vapaa luontaisista riskeistä. Pelätyistä komplikaatioista hypotensio on edelleen yleisin komplikaatio, joka uhkaa sekä äitiä että lasta. Tästä näkökulmasta on tutkittu useita ennaltaehkäiseviä ja parantavia keinoja äidin ja sikiön homeostaasin optimoimiseksi. Yleisiä menetelmiä ovat nestelataus ja vasopressorien, kuten efedriinin ja fenyyliefriinin, käyttö. Yksi lupaava lähestymistapa on laimennetun norepinefriinin antaminen. ß-reseptorin alhaisen agonistisen aktiivisuutensa ja voimakkaan α-adrenergisen agonistiaktiivisuutensa ansiosta se on hyvä vaihtoehto äidin verenpaineen säilyttämiseen ja samalla minimoi äidille ja sikiölle aiheutuvat haittavaikutukset. Siten tutkimuksemme ehdottaa, että arvioidaan laimennettujen norepinefriinibolusten tehoa ja turvallisuutta verrattuna efedriiniin spinaalipuudutuksen jälkeisen hypotension hoidossa suunniteltujen keisarinleikkausten aikana.

Potilaat ja menetelmät: Sairaalan paikallisen eettisen komitean (N° FWA 00032748) hyväksymisen ja tietoisen kirjallisen suostumuksen saatuaan tämä mahdollinen satunnaistettu kaksoissokkotutkimus suoritetaan elokuusta lokakuuhun 2024 Anestesiologian ja tehohoidon osastolla. ja Tunisian Charles Nicolle -sairaalan gynekologian ja synnytysosasto.

Sisällytämiskriteerit: Tutkimukseen on otettu mukaan 18–38-vuotiaita 18–38-vuotiaita ASA-luokan II raskaana olevia Singleton-naisia, joille on määrä tehdä elektiivinen keisarileikkaus spinaalipuudutuksessa.

Ei sisällyttämiskriteerit: Kaikki synnyttäjät, jotka kuuluvat luokkaan ASA luokkaan III ja IV, vasta-aiheet spinaalipuudutukseen, preeklampsia, krooninen verenpainetauti, diabeteksen samanaikainen sairaus, sydän- ja verisuonihäiriöt ja psykiatriset sairaudet eivät sisälly tähän.

Poissulkemiskriteerit: Ne suljetaan pois tapauksissa, joissa spinaalipuudutus epäonnistuu, siirtyy yleisanestesiaan, synnytyksen jälkeinen verenvuoto ja ohjeen noudattamatta jättäminen.

Potilasryhmät:

Otoksen koko : Sen laski (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html) säätämällä tehoa 80 %, luottamustasoa 95 % ja virhemarginaalia 5 %. Tutkimuksemme ensisijainen tulosmuuttuja on verrata vasopressoribolusten määrää keskimääräisen verenpaineen ylläpitämiseksi ≥ 80 %:ssa ryhmien välillä, mikä arvioitiin Elnabtityn ja Selimin tekemästä tutkimuksesta. Pienin potilasmäärä kussakin ryhmässä keskihajonnan ollessa 2 on 63.

Tutkija, joka ei ole suoraan yhteydessä tutkimukseen, jakaa satunnaisesti 126 synnyttäjää kahteen yhtä suureen ryhmään.

Ryhmä N: potilaat saavat norepinefriiniboluksia (8 ug); profylaktinen bolus välittömästi spinaalipuudutuksen induktion jälkeen ja terapeuttiset bolukset, kun systolinen verenpaine laskee ≤ 20 %:iin lähtötasosta. Ryhmä E: synnyttäjät saavat efedriiniboluksia (6 mg); systemaattinen bolus spinaalipuudutuksen induktion jälkeen ja terapeuttiset bolukset, jos hypotensio.

Ruiskuissa on ruisku A ja ruisku B, eikä boluksen antava anestesiologi voi tietää, onko kyseessä efedriini vai norepinefriini.

Laimennetun norepinefriinin valmistus tehdään kahdella laimennuksella: ensimmäinen laimennos: 1 ml norepinefriiniä 2 mg/ml laimennetaan 50 ml:ksi 0,9-prosenttisella normaalilla suolaliuoksella, jotta konsentraatio on 40 µg/ml. Toinen laimennos: 1 ml norepinefriiniä 40 µg/ml laimennetaan 10 ml:ksi 0,9 % normaalilla suolaliuoksella 10 ml:n ruiskussa, joka on valmistettu lopulliseksi pitoisuudeksi 4 µg/ml.

Efedriini valmistetaan 10 ml:n ruiskuun pitoisuudella 3 mg/ml. Preoperatiivinen ajanjakso: Protokollaan kuuluville potilaille suoritetaan preanestesiakonsultaatio. Synnyttäjille selitetään nuoren preoperatiivisen menetelmät, anestesiatekniikka, tutkimuksen protokolla. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kirjallinen ja allekirjoitettu tietoinen suostumus saadaan.

Leikkauksensisäinen asetus: Saapuessaan leikkaussaliin tarkistuslistan jälkeen, synnyttäjä asetetaan leikkauspöydälle makuuasentoon ja kohdun vasemmalle puolelle. Käytämme vakiomittausta, joka sisältää noninvasiivisen verenpaineen (NIBP), pulssioksimetrin (SpO2) ja EKG:n. Tallennamme kolme systolisen, diastolisen ja keskimääräisen verenpaineen ja sykkeen arvoa ennen potilaan stimulaatiota. Suonensisäinen kanyyli 18 G asetetaan ja antibioottiprofylaksia annetaan 30 minuuttia ennen leikkausta käyttäen 2 g kefatsoliinia tai 900 mg klindamysiiniä, jos kyseessä on penisilliiniallergia.

Spinaalpuudutuksen induktio: Co-nestelataus 10 ml/kg kristalloideja aloitetaan. Istuvassa asennossa, kaikkia aseptisia varotoimia noudattaen, selkärangan neula 25 gauge asetetaan L3-L4 tai L4-L5 nikamien väliin. Kun aivo-selkäydinnestettä on saatu vapaasti, injektoidaan anestesiatuotteen standardiseos: 10 mg hyperbarista bupivakaiinia 0,5 % (08 mg, jos synnyttäjän koko ≤ 160 cm) ja 2,5 ug sufentaniilia ja morfiinia 0,1 mg. Intratekaalisen injektion jälkeen synnyttäjät ottavat nopeasti alkuasennon ja ensimmäinen profylaktinen vasopressorin bolus (2 ml) ruiskusta A tai ruiskusta B annetaan. Ventimask antaa happea nopeudella 3 l/min vauvan synnytykseen asti. Sensorisen tukoksen taso arvioidaan neulanpistokokeella. Onnistunut sensorinen esto määritellään estoksi, joka saavuttaa T4-dermatomaalisen tason. Jos 20 minuutin kuluttua aistikatkostaso pysyy < T10, tehdään yleisanestesia ja potilas suljetaan pois tutkimuksesta.

Syke, systolinen, diastolinen ja keskiverenpaine tallennetaan minuutin välein ensimmäisten 15 minuutin ajan spinaalipuudutuksen jälkeen ja viiden minuutin välein toimenpiteen loppuun asti.

Hypotension hoito: Kun systolinen verenpaine (SBP) laskee ≤ 20 %:iin lähtötasosta, annetaan vasopressorin pelastusbolus (2 ml ruiskua A tai ruiskua B). Jos hypotensio jatkuu, saman boluksen injektio toistetaan 1 minuutin kuluttua. Bolusten antaminen lopetetaan, kun SBP:n arvo on ≥ 80 % perusviivasta.

Napanuoran puristamisen jälkeen oksitosiinia annetaan 10 UI:n boluksena 3 minuutin aikana, mitä seuraa hidas 15 UI:n infuusio 0,9-prosenttisessa normaalissa suolaliuoksessa. Vastasyntyneen APGAR-pisteet 1 minuutin ja viiden minuutin kohdalla kirjataan.

Ensisijainen tulos: Kussakin ryhmässä hypotension hoitoon käytettyjen vasopressoribolusten määrä (SBP laskee ≤ 20 %:iin lähtötasosta) kirjataan.

Toissijaiset seuraukset: Leikkauksen aikaiset komplikaatiot, kuten verenpainetauti (SBP ≥ 20 % lähtötasosta), takykardia (syke ; HR ≥ 120 lyöntiä/min), bradykardia (HR ≤ 60 lyöntiä/min), pahoinvointi ja oksentelu. Tallennamme myös vastasyntyneen APGAR-pisteet ensimmäisen ja viidennen minuutin ajalta.

Tilastollinen tutkimus:

Tietojen syöttäminen ja analysointi suoritetaan SPSS version 25.0 ohjelmistolla. Käytämme kaavioiden muokkaamiseen Excel 2019 -ohjelmistoa. Kuvaava tutkimus: Jatkuvat kvantitatiiviset muuttujat, jotka seuraavat normaalijakaumaa, ilmaistaan ​​niiden keskiarvoilla ja keskihajonnalla. Jatkuvat kvantitatiiviset muuttujat, jotka eivät noudata normaalia lakia, ilmaistaan ​​niiden mediaanilla ja interkvartiililla [25–75 %]. Laadulliset muuttujat ilmaistaan ​​yksinkertaisina taajuuksina (n) ja suhteelliset taajuudet prosentteina. Analyyttinen tutkimus: Kahden kvalitatiivisen muuttujan välisen yhteyden analysointiin käytämme Pearson chi-2 -testiä kahden frekvenssin vertailuun todetuissa käyttöolosuhteissa ja Fischerin testiä muutoin. Kvalitatiivisen muuttujan ja kvantitatiivisen muuttujan välisen yhteyden analysoimiseksi käytämme Studentin T-testiä kahden keskiarvon vertailuun ja Mann Whitneyn ei-parametrista testiä muuten. Säilytämme p 5 %:n merkitsevyysrajan. Monimuuttujatutkimuksessa riski lasketaan Odds Ratiolla (OR), jonka luottamusväli on 95 % (95 % CI).