Tratamento da hipotensão pós-anestesia raquidiana durante cesariana eletiva: norepinefrina infantil versus efedrina

Antecedentes: A raquianestesia surge como a técnica anestésica preferida para cesariana eletiva. Oferece uma alternativa preferível à anestesia geral porque proporciona melhor segurança materna e resultados neonatais. No entanto, a raquianestesia não está isenta de riscos inerentes. Entre as complicações temidas, a hipotensão continua a ser a complicação mais comum que ameaça tanto a mãe como a criança. Nessa perspectiva, diversos meios preventivos e curativos têm sido estudados para otimizar a homeostase materna e fetal. Os métodos comuns incluem carga de fluidos e uso de vasopressores como efedrina e fenilefrina. Uma abordagem promissora é a administração de norepinefrina diluída. Devido à sua baixa atividade agonista do receptor ß e à sua poderosa atividade agonista α adrenérgica, apresenta uma boa alternativa para preservar a pressão arterial materna e ao mesmo tempo minimizar os efeitos adversos para a mãe e o feto. Assim, nosso estudo se propõe a avaliar a eficácia e segurança de bolus de norepinefrina diluída em comparação com efedrina no manejo da hipotensão pós-raquianestesia durante cesarianas programadas.

Pacientes e métodos: Após aprovação do Comitê de Ética Local do Hospital (N° FWA 00032748), e após obter consentimento informado por escrito, este estudo prospectivo randomizado duplo-cego será realizado de agosto a outubro de 2024 no Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva e Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Charles Nicolle de Tunis.

Critério de inclusão: mulheres grávidas solteiras, a termo, consentidas, ASA grau II, com idade entre 18 e 38 anos, programadas para cesariana eletiva sob raquianestesia estão incluídas no estudo.

Critérios de não inclusão: Não estão incluídas qualquer parturiente que se enquadre na categoria ASA grau III e IV, contraindicações à raquianestesia, pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, comorbidade com diabetes mellitus, distúrbios cardiovasculares e doenças psiquiátricas.

Critérios de exclusão: São excluídos os casos de falha da raquianestesia, conversão para anestesia geral, sangramento pós-parto e não cumprimento do protocolo.

Grupos de pacientes:

Tamanho da amostra: Foi calculado por (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html), ajustando um poder de 80%, nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%. A variável de desfecho primário do nosso estudo é comparar o número de bolus de vasopressores para manter a pressão arterial média ≥ 80% entre os grupos, o que foi estimado a partir do estudo realizado por Elnabtity e Selim. O menor número de pacientes necessários em cada grupo com desvio padrão de 2 é 63.

Um total de 126 parturientes são divididas aleatoriamente em dois grupos iguais por um investigador não vinculado diretamente ao estudo.

Grupo N: os pacientes receberão bolus de norepinefrina (8 µg); bolus profilático imediatamente após a indução da raquianestesia e bolus terapêuticos quando a pressão arterial sistólica cai para ≤ 20% do valor basal. Grupo E: as parturientes receberão bolus de efedrina (6 mg); bolus sistemático após a indução da raquianestesia e bolus terapêuticos em caso de hipotensão.

As seringas serão rotuladas como seringa A e seringa B e o anestesista que administrará o bolus não poderá saber se é efedrina ou norepinefrina.

O preparo da noradrenalina diluída é feito em duas diluições: primeira diluição: 1ml de noradrenalina 2 mg/ml é diluído para 50 ml com soro fisiológico 0,9% para obter uma concentração de 40 µg/ml. A segunda diluição: 1ml de norepinefrina 40µg/ml é diluído para 10 ml com soro fisiológico 0,9% em seringa de 10 ml preparada como concentração final de 4 µg/ml.

A efedrina é preparada em seringa de 10 ml na concentração de 3 mg/ml. Pré-operatório: É realizada consulta pré-anestésica para os pacientes incluídos no protocolo. As modalidades do pré-operatório jovem, a técnica anestésica, o protocolo do estudo são explicados às parturientes. É obtido consentimento informado por escrito e assinado pelos pacientes incluídos no estudo.

Ambiente intraoperatório: Ao chegar à sala de cirurgia após um Check list, a parturiente é posicionada na mesa cirúrgica em decúbito dorsal com deslocamento uterino para a esquerda. Usamos um monitoramento padrão, incluindo pressão arterial não invasiva (NIBP), oxímetro de pulso (SpO2) e eletrocardiograma (ECG). Registramos três valores de pressão arterial sistólica, diastólica e média e frequência cardíaca antes de qualquer estimulação do paciente. Uma cânula intravenosa 18 G é inserida e profilaxia antibiótica é administrada 30 minutos antes da incisão cirúrgica com 2 g de cefazolina ou 900 mg de clindamicina em caso de alergia a penicilinas.

Indução da raquianestesia: inicia-se a carga de fluido de Co com 10 ml/kg de cristaloides. Na posição sentada, sob todas as precauções assépticas, introdução de agulha espinhal calibre 25 no interespaço vertebral L3-L4 ou L4-L5. Após a obtenção do fluxo livre do líquido cefalorraquidiano, é injetada uma mistura padrão de produto anestésico: 10 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% (08 mg se tamanho da parturiente ≤ 160 cm) com 2,5 µg de sufentanil e morfina 0,1 mg. Após a injeção intratecal, a parturiente assume rapidamente sua posição inicial e é administrado o primeiro bolus profilático do vasopressor (2 ml) da seringa A ou da seringa B. O oxigênio é administrado por ventimask a uma taxa de 3 l/min até o nascimento do bebê. O nível de bloqueio sensorial é avaliado pelo teste da picada de alfinete. O bloqueio sensorial bem-sucedido é definido como bloqueio que atinge o nível do dermátomo T4. Se após 20 minutos o nível de bloqueio sensorial permanecer < T10, é realizada uma conversão para anestesia geral e o paciente é excluído do estudo.

A frequência cardíaca, a pressão arterial sistólica, diastólica e média são registradas a cada minuto durante os primeiros 15 minutos após a raquianestesia e a cada cinco minutos até o final da intervenção.

Tratamento da hipotensão: Quando a pressão arterial sistólica (PAS) diminui para ≤ 20% do valor basal, é administrado um bolus de resgate de vasopressor (2 ml da seringa A ou seringa B). A reinjeção do mesmo bolus é repetida após 1 minuto se a hipotensão persistir. A administração de bolus é interrompida quando o valor da PAS for ≥ 80% do valor basal.

Após clampeamento do cordão umbilical, a oxitocina é administrada em bolus inicial de 10 UI durante 3 minutos, seguida de infusão lenta de 15 UI em solução salina normal a 0,9%. A pontuação APGAR neonatal em 1 minuto e cinco minutos é registrada.

Resultado primário: O número de bolus vasopressores usados ​​​​em cada grupo para tratar a hipotensão (a PAS diminui para ≤ 20% da linha de base) é registrado.

Desfechos secundários: Complicações durante a cirurgia como incidência de hipertensão (PAS ≥ 20% do valor basal), taquicardia (frequência cardíaca; FC ≥ 120 batimentos/min), bradicardia (FC ≤ 60 batimentos/min), náuseas e vômitos são registrados. Também registraremos o APGAR neonatal do primeiro e do quinto minuto.

Estudo estatístico:

A entrada e análise dos dados serão realizadas pelo software SPSS versão 25.0. Utilizaremos o software Excel 2019 para edição dos gráficos. Estudo descritivo: Variáveis ​​quantitativas contínuas seguindo distribuição normal serão expressas por suas médias e desvio padrão. As variáveis ​​quantitativas contínuas que não seguem uma lei normal serão expressas pela sua mediana e interquartil [25%-75%]. As variáveis ​​qualitativas serão expressas como frequências simples (n) e frequências relativas como porcentagem. Estudo analítico: Para análise da associação entre duas variáveis ​​qualitativas, utilizaremos o teste qui-2 de Pearson para comparação de duas frequências nas condições de aplicação verificadas e o teste de Fischer caso contrário. Para a análise da associação entre uma variável qualitativa e uma variável quantitativa, utilizaremos o teste T de Student para comparação de duas médias e o teste não paramétrico de Mann Whitney caso contrário. Manteremos um limite de significância de p 5%. No estudo multivariado, o risco será calculado pelo Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança retido de 95% (IC 95%).