Management der postspinalen Anästhesie-Hypotonie während eines elektiven Kaiserschnitts: Baby-Noradrenalin versus Ephedrin

Hintergrund: Die Spinalanästhesie hat sich als bevorzugte Anästhesietechnik bei elektiven Kaiserschnitten herausgestellt. Sie stellt eine bevorzugte Alternative zur Vollnarkose dar, da sie eine bessere Sicherheit für die Mutter und bessere Ergebnisse für das Neugeborene bietet. Allerdings ist die Spinalanästhesie nicht frei von Risiken. Unter den gefürchteten Komplikationen bleibt Hypotonie die häufigste Komplikation, die sowohl Mutter als auch Kind bedroht. Vor diesem Hintergrund wurden verschiedene präventive und heilende Maßnahmen untersucht, um die mütterliche und fetale Homöostase zu optimieren. Zu den gängigen Methoden gehören die Flüssigkeitszufuhr und der Einsatz von Vasopressoren wie Ephedrin und Phenylephrin. Ein vielversprechender Ansatz ist die Gabe von verdünntem Noradrenalin. Aufgrund seiner geringen agonistischen Aktivität am ß-Rezeptor und seiner starken α-adrenergen agonistischen Aktivität stellt es eine gute Alternative zur Aufrechterhaltung des mütterlichen Blutdrucks dar und minimiert gleichzeitig nachteilige Auswirkungen auf Mutter und Fötus. Daher schlägt unsere Studie vor, die Wirksamkeit und Sicherheit von verdünnten Noradrenalin-Boli im Vergleich zu Ephedrin bei der Behandlung von Hypotonie nach Spinalanästhesie während geplanter Kaiserschnitte zu bewerten.

Patienten und Methoden: Nach Genehmigung durch das örtliche Ethikkomitee des Krankenhauses (Nr. FWA 00032748) und nach Einholung der schriftlichen Einwilligung wird diese prospektive randomisierte Doppelblindstudie von August bis Oktober 2024 in der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin durchgeführt und Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Charles Nicolle Hospital in Tunis.

Einschlusskriterien: In die Studie werden vollzeitwillig schwangere Singleton-Frauen des ASA-Grades II im Alter von 18 bis 38 Jahren einbezogen, bei denen ein elektiver Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie vorgesehen ist.

Nichteinschlusskriterien: Alle Gebärenden, die in die Kategorie ASA-Grad III und IV fallen, Kontraindikationen für Spinalanästhesie, Präeklampsie, chronischer Bluthochdruck, Komorbidität mit Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychiatrische Erkrankungen sind nicht enthalten.

Ausschlusskriterien: Sie sind ausgeschlossen, wenn die Spinalanästhesie fehlschlägt, auf eine Vollnarkose umgestellt wird, Blutungen nach der Geburt auftreten und das Protokoll nicht eingehalten wird.

Patientengruppen:

Stichprobengröße: Sie wurde von (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html) berechnet, indem eine Trennschärfe von 80 %, ein Konfidenzniveau von 95 % und eine Fehlermarge von 5 % angepasst wurden. Die primäre Ergebnisvariable unserer Studie besteht darin, die Anzahl der Vasopressorbolusse zu vergleichen, um den mittleren Blutdruck ≥ 80 % zwischen den Gruppen aufrechtzuerhalten, was anhand der von Elnabtity und Selim durchgeführten Studie geschätzt wurde. Die geringste Anzahl erforderlicher Patienten in jeder Gruppe mit einer Standardabweichung von 2 beträgt 63.

Insgesamt 126 Gebärende werden von einem Forscher, der nicht direkt mit der Studie in Verbindung steht, nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen eingeteilt.

Gruppe N: Die Patienten erhalten Noradrenalin-Boli (8 µg); prophylaktischer Bolus unmittelbar nach Einleitung der Spinalanästhesie und therapeutische Bolusse, wenn der systolische Blutdruck auf ≤ 20 % des Ausgangswertes fällt. Gruppe E: Gebärende erhalten Ephedrin-Boli (6 mg); systematischer Bolus nach Einleitung einer Spinalanästhesie und therapeutische Boli bei Hypotonie.

Die Spritzen sind als Spritze A und Spritze B gekennzeichnet und der Anästhesist, der den Bolus verabreicht, kann nicht wissen, ob es sich um Ephedrin oder Noradrenalin handelt.

Die Herstellung von verdünntem Noradrenalin erfolgt durch zwei Verdünnungen: erste Verdünnung: 1 ml Noradrenalin 2 mg/ml wird mit 0,9 % normaler Kochsalzlösung auf 50 ml verdünnt, um eine Konzentration von 40 µg/ml zu erreichen. Die zweite Verdünnung: 1 ml Noradrenalin 40 µg/ml wird mit 0,9 % normaler Kochsalzlösung in einer 10-ml-Spritze auf 10 ml verdünnt und auf eine Endkonzentration von 4 µg/ml vorbereitet.

Ephedrin wird in einer 10-ml-Spritze in einer Konzentration von 3 mg/ml zubereitet. Präoperativer Zeitraum: Für die im Protokoll aufgeführten Patienten wird eine Präanästhesieberatung durchgeführt. Den Gebärenden werden die Modalitäten der jungen präoperativen Phase, die Anästhesietechnik und das Protokoll der Studie erklärt. Es wird eine schriftliche und unterzeichnete Einverständniserklärung der in die Studie einbezogenen Patienten eingeholt.

Intraoperative Einstellung: Bei der Ankunft im Operationssaal wird die Gebärende nach einer Checkliste auf dem Operationstisch in Rückenlage mit Verlagerung des linken Uterus positioniert. Wir verwenden eine Standardüberwachung einschließlich nicht-invasivem Blutdruck (NIBP), Pulsoxymeter (SpO2) und Elektrokardiogramm (EKG). Vor jeder Patientenstimulation zeichnen wir drei Werte des systolischen, diastolischen und mittleren Blutdrucks und der Herzfrequenz auf. Es wird eine intravenöse Kanüle 18 G eingeführt und 30 Minuten vor dem chirurgischen Schnitt eine Antibiotikaprophylaxe mit 2 g Cefazolin oder 900 mg Clindamycin bei einer Penicillinallergie verabreicht.

Einleitung einer Spinalanästhesie: Es wird mit der Co-Flüssigkeitsbeladung von 10 ml/kg Kristalloiden begonnen. In sitzender Position und unter allen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen Einführung einer Spinalnadel 25 Gauge in den Wirbelzwischenraum L3-L4 oder L4-L5. Nachdem der freie Fluss der Liquor cerebrospinalis erreicht wurde, wird eine Standardmischung des Anästhetikums injiziert: 10 mg hyperbares Bupivacain 0,5 % (08 mg bei einer Größe des Gebärenden ≤ 160 cm) mit 2,5 µg Sufentanil und Morphin 0,1 mg. Nach der intrathekalen Injektion nehmen die Gebärenden schnell ihre Ausgangsposition ein und der erste prophylaktische Bolus des Vasopressors (2 ml) aus Spritze A oder Spritze B wird verabreicht. Bis zur Entbindung des Babys wird Sauerstoff mit einer Geschwindigkeit von 3 l/min über die Ventimask verabreicht. Der Grad der sensorischen Blockade wird durch einen Nadelstichtest beurteilt. Eine erfolgreiche sensorische Blockade wird als Blockade definiert, die das dermatomale Niveau T4 erreicht. Wenn nach 20 Minuten das Niveau der sensorischen Blockade < T10 bleibt, wird eine Umstellung auf Vollnarkose durchgeführt und der Patient wird von der Studie ausgeschlossen.

Herzfrequenz, systolischer, diastolischer und mittlerer Blutdruck werden in den ersten 15 Minuten nach der Spinalanästhesie jede Minute und bis zum Ende des Eingriffs alle fünf Minuten aufgezeichnet.

Behandlung von Hypotonie: Wenn der systolische Blutdruck (SBP) auf ≤ 20 % des Ausgangswerts sinkt, wird ein Notfallbolus eines Vasopressors (2 ml Spritze A oder Spritze B) verabreicht. Bei anhaltender Hypotonie wird die erneute Injektion desselben Bolus nach 1 Minute wiederholt. Die Bolusverabreichung wird beendet, wenn der SBP-Wert ≥ 80 % des Ausgangswertes erreicht.

Nach dem Abklemmen der Nabelschnur wird Oxytocin als anfänglicher Bolus von 10 IE über 3 Minuten verabreicht, gefolgt von einer langsamen Infusion von 15 IE in 0,9 % normaler Kochsalzlösung. Der APGAR-Score für Neugeborene nach 1 Minute und 5 Minuten wird aufgezeichnet.

Primärer Endpunkt: Die Anzahl der in jeder Gruppe zur Behandlung von Hypotonie verwendeten Vasopressor-Boli (SBP sinkt auf ≤ 20 % des Ausgangswerts) wird aufgezeichnet.

Sekundäre Ergebnisse: Komplikationen während der Operation wie das Auftreten von Bluthochdruck (SBP ≥ 20 % des Ausgangswerts), Tachykardie (Herzfrequenz; Herzfrequenz ≥ 120 Schläge/Minute), Bradykardie (Herzfrequenz ≤ 60 Schläge/Minute), Übelkeit und Erbrechen werden aufgezeichnet. Wir werden auch den Neugeborenen-APGAR-Score der ersten und fünften Minute aufzeichnen.

Statistische Studie:

Die Dateneingabe und -analyse erfolgt mit der Software SPSS Version 25.0. Zur Bearbeitung der Diagramme verwenden wir die Software Excel 2019. Beschreibende Studie: Kontinuierliche quantitative Variablen, die einer Normalverteilung folgen, werden durch ihre Mittelwerte und Standardabweichung ausgedrückt. Kontinuierliche quantitative Variablen, die keinem Normalgesetz folgen, werden durch ihren Median und ihr Interquartil [25 %–75 %] ausgedrückt. Qualitative Variablen werden als einfache Häufigkeiten (n) und relative Häufigkeiten als Prozentsatz ausgedrückt. Analytische Studie: Für die Analyse des Zusammenhangs zwischen zwei qualitativen Variablen verwenden wir den Pearson-Chi-2-Test für den Vergleich zweier Häufigkeiten unter verifizierten Anwendungsbedingungen und ansonsten den Fischer-Test. Für die Analyse des Zusammenhangs zwischen einer qualitativen Variablen und einer quantitativen Variablen verwenden wir den T-Test von Student für den Vergleich zweier Mittelwerte und ansonsten den nichtparametrischen Test von Mann Whitney. Wir behalten eine Signifikanzschwelle für p von 5 % bei. In der multivariaten Studie wird das Risiko anhand des Odds Ratio (OR) mit einem beibehaltenen Konfidenzintervall von 95 % (95 %-KI) berechnet.