胃腸機能障害のある重症患者の栄養目標の達成 (ATTAINMENT)

仮説の理論的根拠と臨床的意義

重症患者のケアにおいて栄養サポートが重要な要素であることはすでに述べられています。 重症患者が直面する高い代謝需要は、感染リスクの増加、人工呼吸器の延長、ICU滞在の原因となる重大なエネルギー不足を引き起こす可能性があります[1]。 さらに、胃腸機能不全に続発的に経腸栄養不耐症が発症するため、ICU 患者に栄養サポートを提供することはしばしば困難であると考えられています[2]。 一部の著者は、エネルギー目標を削減することが有益である可能性があると意見しましたが、いくつかの研究では、許容的な摂食不足は結果にプラスの影響を及ぼさないことが証明されました[3]。 さらに、エネルギー目標の推奨値の削減は、タンパク質補給の二次的な減少と関連していました[4]。

栄養摂取について議論することとは別に、重症患者の割合が増加し、消化管機能不全が原因で栄養目標を達成できないことが多いため、栄養摂取に大きな重点を置く必要がある[5]。

胃腸機能不全は、運動性、吸収、マイクロバイオーム組成または灌流に影響を与えるさまざまな機能障害によって定義される可能性がありますが、現時点ではモニタリング方法に関する推奨事項がありません[6]。 ベッドサイドでの胃腸機能不全の評価は、多くの場合 GRV の測定に依存します [7]。 しかし、胃内容排出率は GRV と相関が低いことが判明しました。 このモニタリング技術は、栄養送達量の減少を引き起こす可能性もあります[8]。 超音波は ICU においても一般的な診断ツールとなっているため、いくつかの研究では、胃前庭部断面積の超音波測定が、吸引 GRV およびコンピューター断層撮影法で測定された胃容積の両方と良好な相関関係があることを示しています[5]。 パラセタモールは胃ではほとんど吸収されず、腸レベルで完全に吸収されることを考慮して、胃排出を評価するための簡単で間接的な方法としてパラセタモール吸収試験（PAT）が提案されています[9]。 薬物動態研究により、胃内容排出がパラセタモール吸収の律速段階であることが確立されているため、PAT を使用した研究ではシンチグラフィーの結果との有意な相関関係が検証されました [10]。

栄養補給の開始時の経腸栄養に対する耐性の低下と、48 時間以内の栄養補給の開始の組み合わせが、進行性の重大かつ難治性のエネルギー不足の原因であることが証明されています[11]。 このような状況下で経腸栄養を継続することは、院内感染のリスクの増加に比例するこのエネルギー負債を解決するのに効果がないことがわかっています。

EN に耐えられない患者に対する SPN の使用は安全であることが証明され、累積エネルギーバランスの改善、感染率の低下、および大幅なコスト削減に関連していました[12]、[13]。 SPN は、エネルギーとタンパク質の目標が経口または経腸経路で達成できない場合の効率的な代替手段として ESPEN と ASPEN の両方のガイドラインで提案されていますが、最近のデータにより、SPN の使用はかなり限定されていることが明らかになりました [14]。 SPN の使用に関する主な懸念は、過剰摂取のリスクです。 しかし、SPN の適切な概念を利用し、間接熱量測定によってエネルギー必要量を測定すれば、非生理的な方法での飼料の投与を克服できる可能性があります。

摂取と摂取に加えて、栄養タンパク質に反応する筋肉の能力も考慮する必要があります。 重症患者の体組成分析のために、いくつかの異なるツールが提案されています[15]。 体液移動が大きい ICU 患者であっても、筋肉量を評価するために、さまざまなプロトコルの超音波も使用されています[16]。 研究によると、筋肉量の大幅な減少は、大腿直筋の断面積と大腿四頭筋の筋肉層の厚さの両方の測定によって特定される可能性があることが示されています[15]。 生体電気インピーダンス分析は、体組成の評価に使用されるもう 1 つの非侵襲的で低コストの技術です。 重症患者における頻繁な水分過剰状態に関連する限界が報告されているにもかかわらず、検査の適切なタイミングが選択されれば、この方法でも信頼できるデータが得られます[17]。 それにもかかわらず、生体電気インピーダンス分析から導出された位相角は、除脂肪量だけでなく死亡率を評価する上でも信頼できるパラメーターであることが証明されました[18]。 栄養サポートの有効性を評価する場合には、握力の測定などの機能パラメータも含める必要があります。 しかし、特に重症患者を研究する場合には、機能的転帰データの収集に対する障壁があることを認識することが重要である[14]。

研究デザイン

1. 研究の種類 この単一施設対照ランダム化実践試験は、三次医療大学付属病院であるブカレスト臨床救急病院の 34 床の一般集中治療室で実施されます。

   参加サイトのデータ:

   ブカレスト臨床救急病院の麻酔・集中治療科は、合計 86 台の集中治療ベッドを配置

   この胃腸機能不全を客観化するために使用できる、世界的に検証された単一の定義がないことを考慮すると、この機能不全の実際の有病率は定量化されていません。 経腸栄養を受け、人工呼吸器を装着している重症患者の 3 分の 1 が経腸栄養不耐症を示していると報告されていますが、さらに多くの患者が潜在性胃腸運動障害を患っている可能性があり、その割合は推定 80% に達する可能性があります。 私たちのユニットの年間入学率を考慮すると、2025年7月（1年8か月）までに入学プロセスを完了することが可能です。

   それにもかかわらず、この研究を単一中心として維持することで、潜在的な交絡因子をより適切に制御し、不均一性を減らすことができます。 さらに、内部の妥当性が強化され、調整作業が効率化されます。

   倫理：

   インフォームド・コンセントのモデルとともに研究プロトコルがブカレスト臨床救急病院倫理委員会に提出され、2023年5月18日に最終承認が得られました。

   対象患者が募集時（ICU入室時）にインフォームド・コンセントを提供できないことを考慮し、委任状または法定家庭教師が相談者となり、研究への参加の同意/辞退を求められます。患者の法的代理人。 患者が研究への参加を含む事前決定計画を持っている場合、その計画は尊重され、それに応じて採用が推進または中止されます。 能力を回復した後、すべての患者は個人データの使用についてインフォームド・コンセントを提供するよう求められ、以下の可能性が与えられます。

   急性データとフォローアップについてはインフォームド・コンセントを提供します。 研究への参加を拒否し、収集された急性データの破棄を要求します。

2. 研究対象集団の説明 (包含基準と除外基準)

すべての成人（18 歳以上）は、4 日以上人工呼吸器を必要とすることが予想され、ショック状態が制御されており（血行力学的および組織灌流の目標が達成されている）、腸管吸収障害があり、両方の超音波検査で診断できる場合に対象となる。胃残量の測定とパラセタモール吸収試験。 除外基準は、非侵襲的人工呼吸器を使用している患者、入院後48時間以上のEN禁忌、3か月以内に消化管外科的介入を受けた患者、吸収不良の病歴、炎症性腸疾患、短腸症候群、神経性食欲不振、胃腸出血、肝硬変、外傷性脳損傷、くも膜下出血、新生物、心停止後の患者、コルチコステロイドによる慢性治療中の患者、妊婦。

e.方法とテクニック

ランダム化:

対象として選択された患者は、層別無作為化の後、2 つのグループのいずれかに割り当てられます。

患者集団は、入院の種類に基づいて、一般外科、多発性外傷、内科の 3 つのグループに階層化できます。 階層化されたランダム化を実行するには、階層ごとに 1 つずつ、合計 3 つの個別のランダム化リストが必要になります。 これらのリストは、ブロックのランダム化などの技術を使用して生成できます。 患者が属する階層に応じて、対応するランダム化リストを利用して、比較対象の栄養プロトコルの 1 つに患者を割り当てます。

栄養プロトコル:

栄養目標は、ESPEN ガイドラインの推奨事項に基づいています (間接熱量測定研究に基づくカロリー管理、タンパク質 1.3 g/kg/日)。 ICU 入院初日から、エネルギー必要量を評価するために間接熱量測定が毎日実行されます。 両グループとも、入院後 48 時間後、または制御されたショック状態が確認された後に、経腸栄養補給が開始されます。 経腸栄養は、2 日目までに間接熱量測定によって決定されるエネルギー目標の 25 ～ 50% に到達することを目標に、傾斜型アプローチを使用して段階的に段階的に段階的に増加します。その後、3 日目と 4 日目に、目標は 75% まで徐々に引き上げられます。 。 経腸栄養は継続して投与します。

4日目に、患者は胃残量測定とパラセタモール吸収検査を受けます。 胃腸機能障害が検出された場合、患者はランダム化プロトコルに基づいて研究グループに割り当てられます。

EN グループでは、ICU 入室後に 100% の目標が達成されるまで、胃腸耐容能 (超音波ガイド下胃残量測定に基づいて評価) に応じて経腸栄養摂取量が徐々に増加します。

SPN グループは、5 日目までに目標の 80% を達成するために、徐々に非経口栄養補給を開始します。 目標栄養摂取量の残り20％をカバーするために栄養飼料が投与されます。 図 1 は、栄養プロトコルを図示したものです。

製品：

EN グループおよび栄養飼料用の EN フォーミュラ: ポリマー、繊維強化フォーミュラ - Fresubin® オリジナル ファイバー (タンパク質 15%、脂質 30%、炭水化物 52%、繊維 3 %) SPN グループ用の PN フォーミュラ: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% アミノ酸、20% 脂質エマルション (SMOFlipid 20%)、42% グルコース、および電解質

超音波ガイド下胃残量測定:

胃の超音波評価は、仰臥位で 2 人の独立した観察者によって実行されます。 両方の測定セットは、少なくとも 6 時間の絶食後に実行されます。 前庭部断面積 (ACSA) の面積は、前後および頭尾部の前庭部の直径 (漿膜から漿膜まで測定) と楕円の面積の式 ( )/4) を使用して計算されます。 さらに、胃容積は Perlas らによって提案されたモデルに従って計算されます。 胃容積 (ml) = 27.63 + 0.16 x 体重 (kg) + 1.24 x BMI - 0.013 x (最後の食事からの時間、時間) x (前庭部の断面積、cm2)。

胃残留量が 200 ml を超える場合は、胃の運動性障害が陽性であると考えられます。

パラセタモール吸収試験:

パラセタモールの吸収を評価するために、台形法を使用して 240 分での血漿濃度曲線下面積 (AUC240) を計算するように選択しました。 AUC240を取得できるようにするために、5つの異なる測定が所定の間隔、すなわちベースライン(パラセタモール投与前)、30分、60分、120分、および240分で実行される。 パラセタモール 15 mg/kg を 10 ml 水溶液に溶解し、続いて 20 ml の水を投与します。

その後、酵素増殖免疫測定法 (EMIT) を使用してパラセタモール レベルを検出します。

技術の原理: この技術には、酵素を、検査対象の分析物に特有の小さな標的分子 (この場合はアセトアミノフェン) と結合させることが含まれます。 特定の標的抗体が結合すると、酵素活性が阻害されます。 酵素グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼはアセトアミノフェンの抗原に結合し、グルコース-6-リン酸をグルコノラクトン-6-リン酸に酸化し、NADをNADHに還元します。 アセトアミノフェンなどの遊離標的分子が血漿中に存在すると、抗体に対する競合によって阻害が弱まり、酵素活性が回復し、遊離標的分子の濃度に比例したシグナル強度が得られます。 酵素活性は、生成された NADH 量の分光分析によって測定され、検体中のアセトアミノフェンの量と直接相関します。 血液サンプルは、血漿の分離を促進し、溶血を防ぐために、真空下でクエン酸ナトリウムまたはEDTA抗凝固剤を含むバキュテナーチューブに患者から収集されます。

生体電気インピーダンス分析 (BIA):

InBody BWA 2.0 BIA マシンを使用して BIA 測定を実行します。 次の測定値が分析のために収集されます: インピーダンス、位相角、抵抗、リアクタンス、ウエスト/ヒップ比、体細胞量、除脂肪体重、除脂肪体重指数。

大腿直筋の断面積の測定:

8 MHz 5.6 cm 線形トランスデューサ アレイを利用する B モード超音波検査を使用して、前述の技術を使用して大腿直筋の断面積 (RFCSA) を測定します。 トランスデューサーは、大腿部の上面、具体的には上前腸骨棘から上膝蓋骨縁までの 5 分の 3 の位置で、大腿部の長軸に対して垂直に配置されます。