Alcanzar el objetivo nutricional en pacientes críticamente enfermos con disfunción gastrointestinal (ATTAINMENT)

Justificación y significado clínico de la hipótesis.

Ya se ha dicho que el soporte nutricional representa un componente crucial en el cuidado de pacientes críticos. La alta demanda metabólica que enfrentan los pacientes críticamente enfermos puede causar déficits energéticos significativos responsables de un mayor riesgo de infección, ventilación mecánica prolongada y estancia en la UCI [1]. Además, brindar apoyo nutricional a los pacientes de la UCI a menudo se considera un desafío, ya que la intolerancia a la alimentación enteral se desarrolla como consecuencia de una disfunción gastrointestinal [2]. Aunque algunos autores opinaron que reducir los objetivos energéticos podría ser beneficioso, varios estudios demostraron que la subalimentación permisiva no tiene un impacto positivo en los resultados[3]. Además, la reducción de la recomendación del objetivo energético se asoció con una disminución secundaria de la suplementación proteica [4].

Además de discutir la ingesta nutricional, se debe poner gran énfasis en la ingesta nutricional, ya que un porcentaje cada vez mayor de pacientes críticamente enfermos no logran alcanzar los objetivos nutricionales, a menudo debido a una disfunción gastrointestinal [5].

La disfunción gastrointestinal puede definirse por una variedad de alteraciones funcionales que afectan la motilidad, la absorción, la composición del microbioma o la perfusión, pero aún así, en este momento faltan recomendaciones con respecto a los métodos de seguimiento [6]. Al lado de la cama, la evaluación de la disfunción gastrointestinal a menudo se basa en la medición del VGR [7]. Sin embargo, la tasa de vaciamiento gástrico demostró estar poco correlacionada con el VRG. Esta técnica de seguimiento también puede dar lugar a una disminución de la cantidad de nutrientes entregados[8]. Dado que la ecografía se ha convertido en una herramienta de diagnóstico popular también en la UCI, varios estudios indicaron que la medición ecográfica del área transversal del antro gástrico tiene una buena correlación tanto con el VGR aspirado como con el volumen gástrico medido mediante tomografía computarizada [5]. Teniendo en cuenta que el paracetamol tiene poca o ninguna absorción en el estómago y se absorbe completamente a nivel intestinal, la prueba de absorción de paracetamol (PAT) se ha propuesto como un método simple e indirecto para evaluar el vaciado gástrico [9]. Como los estudios farmacocinéticos han establecido que el vaciado gástrico es un paso limitante de la velocidad de absorción de paracetamol, los estudios en los que se utilizó PAT validaron una correlación significativa con los resultados de la gammagrafía [10].

Se ha demostrado que la combinación de una tolerancia reducida a la alimentación enteral al inicio del soporte nutricional, junto con el inicio del soporte nutricional dentro de las 48 horas, es responsable de un déficit energético progresivamente significativo e intratable[11]. Se ha descubierto que continuar la alimentación enteral en estas circunstancias es ineficaz para resolver esta deuda energética que es proporcional a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales.

El uso de SPN en pacientes que no toleran la NE demostró ser seguro y se asoció con un mejor equilibrio energético acumulativo, una disminución de la tasa de infecciones y una reducción significativa de costos [12], [13]. Aunque las directrices ESPEN y ASPEN proponen la SPN como una alternativa eficiente cuando los objetivos de energía y proteínas no se logran por vía oral o enteral, datos recientes revelaron que el uso de la SPN es bastante limitado [14]. La principal preocupación con respecto al uso de SPN es el riesgo de sobrealimentación. Sin embargo, utilizar el concepto apropiado de SPN y medir las necesidades energéticas mediante calorimetría indirecta puede superar la administración de alimentos de una manera no fisiológica.

Además de la ingesta y la absorción, también se debe tener en cuenta la capacidad muscular para responder a las proteínas nutricionales. Se han propuesto varias herramientas diferentes para el análisis de la composición corporal de pacientes críticos[15]. También se ha utilizado la ecografía con diferentes protocolos para evaluar la masa muscular incluso en pacientes de UCI con mayores desplazamientos de líquidos[16]. Los estudios han indicado que se puede identificar una reducción significativa de la masa muscular mediante las mediciones del área de la sección transversal del recto femoral y del espesor de la capa del músculo cuádriceps [15]. El análisis de impedancia bioeléctrica es otra técnica no invasiva y de bajo costo utilizada para evaluar la composición corporal. A pesar de las limitaciones informadas relacionadas con los frecuentes estados de sobrehidratación en pacientes críticamente enfermos, este método aún puede proporcionar datos confiables si se elige el momento adecuado para el examen [17]. Sin embargo, el ángulo de fase derivado del análisis de impedancia bioeléctrica demostró ser un parámetro confiable no solo para evaluar la masa magra, sino también la mortalidad [18]. Los parámetros funcionales, como las mediciones de la fuerza de prensión manual, también deben incluirse cuando se evalúa la eficacia del apoyo nutricional. Sin embargo, es importante reconocer las barreras para la recopilación de datos de resultados funcionales, particularmente cuando se estudia a pacientes críticamente enfermos [14].

Diseño del estudio

1. Tipo de estudio Este ensayo pragmático aleatorio controlado de un solo centro se llevará a cabo en la unidad de cuidados intensivos generales de 34 camas del Hospital Clínico de Emergencia de Bucarest, un hospital afiliado a una universidad de atención terciaria.

   Datos del sitio participante:

   El Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital Clínico de Emergencias de Bucarest dispone de un total de 86 camas de cuidados intensivos

   Teniendo en cuenta que no existe una definición única validada globalmente que pueda utilizarse para objetivar esta disfunción gastrointestinal, no se cuantifica la prevalencia real de esta disfunción. Se ha informado que un tercio de todos los pacientes críticamente enfermos alimentados por vía enteral y ventilados mecánicamente presentan intolerancia a la alimentación enteral, pero muchos más pacientes pueden tener dismotilidad gastrointestinal subclínica; el porcentaje estimado podría alcanzar hasta el 80%. Teniendo en cuenta la tasa anual de ingreso en nuestra unidad es factible completar el proceso de inclusión en julio de 2025 (1 año y 8 meses).

   Sin embargo, mantener este estudio como monocéntrico proporcionará un mejor control sobre los posibles factores de confusión y reducirá la heterogeneidad. Además, mejorará la validez interna y agilizará los esfuerzos de coordinación.

   Ética:

   El protocolo del estudio junto con un modelo de consentimiento informado se presentaron al Comité de Ética del Hospital Clínico de Emergencias de Bucarest y la aprobación final se obtuvo el 18.05.2023.

   Teniendo en cuenta que los pacientes incluidos no pueden dar su consentimiento informado en el momento del reclutamiento (al ingresar a la UCI), un apoderado o un tutor legal actuará como consultado y se le pedirá que dé su consentimiento o rechace la participación en el estudio. representación legal del paciente. Si los pacientes tienen un Plan de Decisión Anticipada que incluye la participación en estudios de investigación, el Plan se respetará y se realizará/abandonará el reclutamiento en consecuencia. Luego de recuperar la capacidad, a todos los pacientes se les solicitará su Consentimiento Informado para el uso de sus datos personales y se les dará la posibilidad de:

   Proporcionar Consentimiento Informado para los datos agudos y el seguimiento. Negar la participación en la investigación y solicitar la destrucción de los datos agudos recopilados.

2. Descripción de la población de estudio (criterios de inclusión y exclusión)

Todos los adultos (> 18 años) son elegibles para la inclusión si se espera que requieran ventilación mecánica durante más de cuatro días, tengan un estado de shock controlado (se alcanzan los objetivos hemodinámicos y de perfusión tisular) y una absorción intestinal alterada, defendida por ambas ecografías. medición del volumen residual gástrico y prueba de absorción de paracetamol. Los criterios de exclusión son pacientes con ventilación mecánica no invasiva, contraindicación para NE durante > 48 h después del ingreso, pacientes con intervención quirúrgica gastrointestinal dentro de los 3 meses, antecedentes de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino corto, anorexia nerviosa, hemorragia gastrointestinal, cirrosis, traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaranoidal, neoplasias, pacientes postparo cardíaco, pacientes en tratamiento crónico con corticoides y mujeres embarazadas.

mi. Métodos y técnicas.

Aleatorización:

Los pacientes seleccionados para su inclusión serán asignados a uno de los dos grupos después de una aleatorización estratificada.

La población de pacientes se puede estratificar en tres grupos según su tipo de admisión, que incluye Cirugía General, Traumatología Múltiple y Medicina Interna. Para realizar una aleatorización estratificada, se necesitarían tres listas de aleatorización separadas, una para cada estrato. Estas listas podrían generarse utilizando técnicas como la aleatorización en bloques. Dependiendo del estrato al que pertenece un paciente, se utilizaría la lista de aleatorización correspondiente para asignar al paciente a uno de los protocolos nutricionales que se están comparando.

Protocolo nutricional:

Los objetivos nutricionales se basan en las recomendaciones de la ESPEN (administración de calorías según estudio de calorimetría indirecta, proteínas 1,3 g/kg/día). Desde el primer día de ingreso en UCI se realizará calorimetría indirecta diariamente para evaluar los requerimientos energéticos. Para ambos grupos el soporte nutricional enteral se iniciará después de 48 horas desde el ingreso o después de que se confirme el estado de shock controlado. La nutrición enteral se aumentará gradualmente utilizando un enfoque gradual, con el objetivo de alcanzar del 25 al 50 % del objetivo de energía determinado por calorimetría indirecta para el día 2. Posteriormente, en los días 3 y 4, el objetivo se aumentará gradualmente hasta el 75 %. . La nutrición enteral se administrará de forma continua.

Al cuarto día, el paciente será sometido a una medición del volumen residual gástrico y a una prueba de absorción de paracetamol. Si se detecta disfunción gastrointestinal, el paciente será asignado a un grupo de estudio según el protocolo de aleatorización.

En el grupo NE, la ingesta de nutrición enteral aumentará progresivamente de acuerdo con la tolerancia gastrointestinal (evaluada según la medición del volumen residual gástrico guiada por ecografía) hasta alcanzar el objetivo del 100% después del ingreso en la UCI.

El grupo SPN iniciará gradualmente una nutrición parenteral suplementaria para alcanzar el objetivo del 80% al quinto día. Se administrará alimento trófico para cubrir el 20% restante de la ingesta nutricional objetivo. La Figura 1 muestra una ilustración gráfica del protocolo nutricional.

Productos:

Fórmula EN para alimentos del grupo EN y tróficos: fórmulas poliméricas enriquecidas con fibra - Fresubin® Original Fiber (15% proteínas, 30% lípidos, 52% carbohidratos, Fibra 3%) Fórmula PN para el grupo SPN: SMOFKABIVEN EXTRA NITRÓGENO 16 gN - 1518 ml - 10% aminoácidos, 20% emulsión de lípidos (SMOFlipid 20%), 42% glucosa y electrolitos

Medición del volumen residual gástrico guiada por ultrasonido:

La evaluación de la ecografía gástrica será realizada por dos observadores independientes en decúbito supino. Ambos conjuntos de mediciones se realizarán después de un mínimo de seis horas de ayuno. El área del área de la sección transversal antral (ACSA) se calculará utilizando los diámetros antrales anteroposterior y craneocaudal (medidos de serosa a serosa) y la fórmula del área de una elipse ()/4). Además, el volumen gástrico se calculará según el modelo propuesto por Perlas et al. Volumen Gástrico (ml) = 27,63 + 0,16 x peso (kg) + 1,24 x IMC - 0,013 x (tiempo desde la última comida en horas) x (área transversal antral en cm²).

Un volumen residual gástrico superior a 200 ml se considerará positivo para alteración de la motilidad gástrica.

Prueba de absorción de paracetamol:

Para evaluar la absorción de paracetamol, se eligió calcular el área bajo la curva de concentración plasmática a los 240 minutos (AUC240) mediante el método trapezoidal. Para poder obtener el AUC240, se realizarán cinco mediciones diferentes a intervalos predeterminados, es decir, al inicio (antes de la administración de paracetamol), a los 30 minutos, 60 minutos, 120 minutos y 240 minutos. Se administrará paracetamol 15 mg/kg disueltos en 10 ml de solución acuosa seguido de 20 ml de agua.

Posteriormente, se utilizará la técnica de inmunoensayo multiplicado enzimático (EMIT) para detectar el nivel de paracetamol.

Principio de la técnica: La técnica implica conjugar una enzima con una pequeña molécula objetivo específica del analito que se está analizando, en este caso el paracetamol. La unión de un anticuerpo diana específico inhibe la actividad enzimática. La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa está unida al antígeno del paracetamol, que oxida la glucosa-6-fosfato a gluconolactona-6-fosfato y reduce el NAD a NADH. Si una molécula diana libre, como el paracetamol, está presente en el plasma, la inhibición se debilita por la competencia por el anticuerpo, lo que lleva a la restauración de la actividad enzimática y la intensidad de la señal proporcional a la concentración de la molécula diana libre. La actividad enzimática se mide mediante análisis espectroscópico de la cantidad de NADH producida, que se correlaciona directamente con la cantidad de paracetamol en la muestra. Se recolectarán muestras de sangre de los pacientes en tubos vacutainer con citrato de sodio o anticoagulante EDTA al vacío para facilitar la separación del plasma y prevenir la hemólisis.

Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA):

Utilizaremos la máquina InBody BWA 2.0 BIA para realizar mediciones de BIA. Se recopilarán las siguientes mediciones para su análisis: impedancia, ángulo de fase, resistencia, reactancia, relación cintura/cadera, masa celular corporal, masa corporal magra e índice de masa libre de grasa.

Medición del área de la sección transversal del recto femoral:

Se empleará ecografía en modo B utilizando una matriz de transductores lineales de 8 MHz y 5,6 cm para medir el área de la sección transversal del recto femoral (RFCSA), empleando una técnica descrita anteriormente. El transductor se colocará perpendicular al eje longitudinal del muslo, en su cara superior, específicamente tres quintas partes del camino desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el borde rotuliano superior.