Ravitsemustavoitteen saavuttaminen kriittisesti sairailla potilailla, joilla on heikentynyt maha-suolikanavan toimintahäiriö (ATTAINMENT)

Hypoteesin perusteet ja kliininen merkitys

On jo todettu, että ravitsemustuki on tärkeä osa kriittisesti sairaiden potilaiden hoidossa. Kriittisesti sairaiden potilaiden suuri aineenvaihduntatarve voi aiheuttaa merkittäviä energiavajeita, mikä lisää infektioriskiä, ​​pidentynyttä mekaanista ventilaatiota ja teho-osastolla oleskelua[1]. Lisäksi ravitsemustuen tarjoaminen teho-osastolla oleville potilaille on usein haastavaa, koska enteraalisen ruokinnan intoleranssi kehittyy maha-suolikanavan toimintahäiriön seurauksena[2]. Vaikka jotkut kirjoittajat katsoivat, että energiatavoitteiden vähentäminen voisi olla hyödyllistä, useat tutkimukset osoittivat, että sallivalla aliruokinnalla ei ole myönteistä vaikutusta lopputulokseen[3]. Lisäksi energiatavoitesuosituksen vähentäminen liittyi proteiinilisän vähäiseen vähenemiseen[4].

Sen lisäksi, että keskustellaan ravinnonsaannista, ravinnon saantiin tulisi kiinnittää suurta huomiota, koska yhä suurempi osa kriittisesti sairaista potilaista ei saavuta ravitsemustavoitteita usein ruoansulatuskanavan toimintahäiriön vuoksi[5].

Ruoansulatuskanavan toimintahäiriö voidaan määritellä useilla toiminnallisilla häiriöillä, jotka vaikuttavat liikkuvuuteen, imeytymiseen, mikrobiomien koostumukseen tai perfuusioon, mutta tällä hetkellä seurantamenetelmiä koskeva suositus puuttuu[6]. Vuoteen vieressä ruoansulatuskanavan toimintahäiriön arviointi perustuu usein GRV:n mittaamiseen[7]. Mahalaukun tyhjenemisnopeus osoittautui kuitenkin huonosti korreloivaksi GRV:n kanssa. Tämä seurantatekniikka voi myös johtaa ravinteiden toimitusmäärän vähenemiseen[8]. Koska ultraäänestä on tullut suosittu diagnostinen väline myös teho-osastolla, useat tutkimukset osoittavat, että mahalaukun antrumin poikkileikkauspinta-alan ultraäänimittauksella on hyvä korrelaatio sekä aspiroidun GRV:n että tietokonetomografialla mitatun mahalaukun tilavuuden kanssa[5]. Koska parasetamoli imeytyy vain vähän tai ei ollenkaan ja se imeytyy kokonaan suoliston tasolla, parasetamolin absorptiotestiä (PAT) on ehdotettu yksinkertaiseksi, epäsuoraksi menetelmäksi mahalaukun tyhjenemisen arvioimiseksi[9]. Koska farmakokineettiset tutkimukset ovat osoittaneet, että mahalaukun tyhjeneminen on parasetamolin imeytymisen nopeutta rajoittava vaihe, tutkimukset, joissa käytettiin PAT:ta, validoivat merkittävän korrelaation tuiketulosten kanssa[10].

Enteraalisen ruokinnan alentuneen toleranssin yhdistelmän ravitsemustuen alussa sekä ravitsemustuen aloittamista 48 tunnin sisällä on osoitettu aiheuttavan asteittain merkittävää ja vaikeasti hoidettavissa olevaa energiavajetta[11]. On havaittu, että enteraalisen ruokinnan jatkaminen näissä olosuhteissa on tehotonta ratkaisemaan tätä energiavelkaa, joka on verrannollinen lisääntyneeseen sairaalainfektioiden riskiin.

SPN:n käyttäminen potilailla, jotka eivät siedä EN:tä, osoittautui turvalliseksi, ja se liittyi parantuneeseen kumulatiiviseen energiatasapainoon, vähentyneeseen infektioiden määrään ja merkittävään kustannusten alenemiseen[12], [13]. Vaikka sekä ESPEN- että ASPEN-ohjeissa ehdotetaan SPN:ää tehokkaaksi vaihtoehdoksi, kun energia- ja proteiinitavoitetta ei saavuteta suun kautta tai enteraalisesti, viimeaikaiset tiedot paljastivat, että SPN:n käyttö on melko rajallista[14]. Ensisijainen huolenaihe SPN:n käytössä on yliruokinnan riski. Kuitenkin käyttämällä asianmukaista SPN-konseptia ja energiantarpeen mittaamista epäsuoralla kalorimetrialla voidaan välttää rehujen antaminen epäfysiologisella tavalla.

Saannin ja sisäänoton lisäksi tulee ottaa huomioon myös lihasten kyky reagoida ravintoproteiiniin. Kriittisesti sairaiden potilaiden kehonkoostumusanalyysiin on ehdotettu useita erilaisia ​​työkaluja[15]. Ultraääntä eri protokollilla on myös käytetty lihasmassan arvioimiseen jopa tehohoitopotilailla, joilla on suurempi nestesiirtymä[16]. Tutkimukset ovat osoittaneet, että merkittävä lihasmassan väheneminen voidaan tunnistaa sekä rectus femoriksen poikkileikkauspinta-alasta että nelipäisen lihaskerroksen paksuuden mittauksista[15]. Biosähköinen impedanssianalyysi on toinen ei-invasiivinen, edullinen tekniikka, jota käytetään kehon koostumuksen arvioinnissa. Huolimatta raportoiduista rajoituksista, jotka liittyvät kriittisesti sairaiden potilaiden toistuviin ylihydraatiotiloihin, tämä menetelmä voi silti tarjota luotettavaa tietoa, jos tutkimukselle valitaan oikea ajoitus[17]. Siitä huolimatta biosähköisen impedanssianalyysin perusteella saatu vaihekulma osoittautui luotettavaksi parametriksi paitsi rasvattoman massan, myös kuolleisuuden arvioinnissa[18]. Toiminnalliset parametrit, kuten kädensijan vahvuusmittaukset, tulisi myös ottaa mukaan arvioitaessa ravitsemustuen tehokkuutta. On kuitenkin tärkeää tunnustaa esteitä toiminnallisten tulostietojen keräämiselle erityisesti silloin, kun tutkitaan kriittisesti sairaita potilaita[14].

Opintojen suunnittelu

1. Tutkimustyyppi Tämä yhden keskuksen kontrolloitu satunnaistettu käytännöllinen tutkimus suoritetaan Bukarestin Clinical Emergency Hospital -sairaalan, korkea-asteen hoidon yliopistoon kuuluvan sairaalan, 34-paikkaisessa yleisen tehohoidossa.

   Osallistuvien sivustojen tiedot:

   Bukarestin kliinisen päivystyssairaalan anestesia- ja tehohoitoosastolla on yhteensä 86 tehohoitopaikkaa

   Ottaen huomioon, että ei ole olemassa maailmanlaajuisesti validoitua yhtä määritelmää, jota voitaisiin käyttää tämän ruoansulatuskanavan toimintahäiriön objektiivisiointiin, tämän toimintahäiriön todellista esiintyvyyttä ei ole kvantifioitu. On raportoitu, että kolmasosa kaikista enteraalisesti ruokituista, koneellisesti ventiloiduista kriittisesti sairaista potilaista kärsii enteraalisesta rehu-intoleranssista, mutta monilla potilailla voi olla subkliininen maha-suolikanavan dysmotiliteetti, arvioitu prosenttiosuus voi nousta jopa 80 %:iin. Ottaen huomioon yksikkömme vuotuinen sisäänpääsyprosentti on mahdollista saada prosessi päätökseen heinäkuuhun 2025 mennessä (1 vuosi ja 8 kuukautta).

   Tästä huolimatta tämän tutkimuksen pitäminen yksikeskisenä tarjoaa paremman hallinnan mahdollisiin häiritseviin tekijöihin ja vähentää heterogeenisyyttä. Lisäksi se parantaa sisäistä validiteettia ja virtaviivaistaa koordinointitoimia.

   Etiikka:

   Tutkimuspöytäkirja yhdessä mallin tietoisen suostumuksen kanssa toimitettiin Bukarestin kliinisen päivystyssairaalan eettiselle toimikunnalle ja lopullinen hyväksyntä on saatu 18.5.2023.

   Ottaen huomioon, että mukana olevat potilaat eivät pysty antamaan tietoista suostumusta rekrytointihetkellä (teho-osastolle pääsyn yhteydessä), valtakirja tai oikeudellinen tutor toimii konsulttina ja heitä pyydetään suostumaan / kieltäytymään osallistumisesta tutkimukseen potilaan laillisen puolesta. Jos potilailla on ennakkopäätössuunnitelma, joka sisältää osallistumisen tutkimustutkimuksiin, suunnitelmaa kunnioitetaan ja rekrytointia jatketaan/hylätään vastaavasti. Kun toimintakyky on palautunut, kaikkia potilaita pyydetään antamaan tietoinen suostumus henkilötietojensa käyttöön ja heille annetaan mahdollisuus:

   Anna tietoinen suostumus akuutteja tietoja ja seurantaa varten. Estä osallistuminen tutkimukseen ja pyydä kerätyn akuutin tiedon tuhoamista.

2. Kuvaus tutkimusjoukosta (sisällytys- ja poissulkemiskriteerit)

Kaikki aikuiset (> 18-vuotiaat) voidaan ottaa mukaan, jos heidän odotetaan tarvitsevan koneellista ventilaatiota yli neljän päivän ajan, heillä on hallinnassa oleva sokkitila (hemodynaamiset ja kudosperfuusiotavoitteet saavutetaan) ja heikentynyt suoliston imeytyminen. mahalaukun jäännöstilavuuden mittaus ja parasetamolin imeytymistesti. Poissulkemiskriteerit ovat potilaat, jotka saavat ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota, EN:n vasta-aihe yli 48 tuntia vastaanoton jälkeen, potilaat, joille on tehty maha-suolikanavan leikkaus 3 kuukauden sisällä, anamneesissa imeytymishäiriö, tulehduksellinen suolistosairaus, lyhytsuolen oireyhtymä, anoreksia nervosa, maha-suolikanavan verenvuoto, kirroosi, traumaattinen aivovaurio, subarahnoidaalinen verenvuoto, neoplasia, sydänpysähdyksen jälkeiset potilaat, kroonista kortikosteroidihoitoa saavat potilaat ja raskaana olevat naiset.

e. Menetelmät ja tekniikat

Satunnaistaminen:

Valitut potilaat jaetaan ositetun satunnaistamisen jälkeen jompaankumpaan kahdesta ryhmästä.

Potilaspopulaatio voidaan jakaa kolmeen ryhmään vastaanottotyypin perusteella, joihin kuuluvat yleiskirurgia, monitrauma ja sisätauti. Ositetun satunnaistamisen suorittamiseksi tarvittaisiin kolme erillistä satunnaistuslistaa - yksi jokaiselle ositteelle. Nämä luettelot voitaisiin luoda käyttämällä tekniikoita, kuten lohkosatunnaistusta. Riippuen siitä, mihin kerrokseen potilas kuuluu, vastaavaa satunnaistuslistaa käytettäisiin potilaan osoittamiseksi johonkin verrattavasta ravitsemusprotokollasta.

Ravitsemusprotokolla:

Ravitsemustavoitteet perustuvat ESPEN-suosituksiin (kalorien annostelu perustuu epäsuoraan kalorimetriseen tutkimukseen, proteiinit 1,3 g/kg/vrk). Epäsuora kalorimetria suoritetaan päivittäin teho-osastolle tulon ensimmäisestä päivästä lähtien energiatarpeen arvioimiseksi. Molemmille ryhmille enteraalinen ravitsemustuki aloitetaan 48 tunnin kuluttua pääsystä tai hallitun shokin tilan vahvistamisesta. Enteraalista ravitsemusta lisätään asteittain asteittain nopeutettua lähestymistapaa käyttäen tavoitteena saavuttaa 25-50 % epäsuoralla kalorimetrialla määritetystä energiatavoitteesta päivään 2 mennessä. Myöhemmin päivinä 3 ja 4 tavoite nostetaan asteittain 75 prosenttiin. . Enteraalista ravintoa annetaan jatkuvasti.

Neljäntenä päivänä potilaalle tehdään mahalaukun jäännöstilavuuden mittaus ja parasetamolin imeytymistesti. Jos ruoansulatuskanavan toimintahäiriö havaitaan, potilas määrätään tutkimusryhmään satunnaistusprotokollan perusteella.

EN-ryhmässä enteraalisen ravinnon saantia lisätään asteittain maha-suolikanavan toleranssin mukaan (arvioitu ultraääniohjatun mahalaukun jäännöstilavuuden mittauksen perusteella), kunnes tavoite 100 % saavutetaan teho-osastolle saapumisen jälkeen.

SPN-ryhmä aloittaa vähitellen täydentävän parenteraalisen ravinnon saavuttaakseen 80 %:n tavoitteen viidenteen päivään mennessä. Trophic-rehua annetaan kattamaan loput 20 % tavoitesaannista. Kuvio 1 esittää graafisen esityksen ravitsemusprotokollasta.

Tuotteet:

EN kaava EN-ryhmälle ja trofisille rehuille: polymeeriset, kuiduilla rikastetut kaavat - Fresubin® Original Fiber (15 % proteiineja, 30 % lipidejä, 52 % hiilihydraatteja, kuitua 3 %) PN kaava SPN-ryhmälle: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10 % aminohappoja, 20 % lipidiemulsiota (SMOFlipid 20 %), 42 % glukoosia ja elektrolyyttejä

Ultraääniohjattu mahalaukun jäännöstilavuuden mittaus:

Mahalaukun ultraäänitutkimuksen suorittaa kaksi riippumatonta tarkkailijaa makuuasennossa. Molemmat mittaussarjat suoritetaan vähintään kuuden tunnin paaston jälkeen. Antraalisen poikkileikkauksen pinta-ala (ACSA) lasketaan käyttämällä antero-posterior- ja cranio-caudaal-antumahalkaisijoita (mitattu seroosista seroaan) ja ellipsin pinta-alan kaavaa ( )/4. Lisäksi mahalaukun tilavuus lasketaan Perlas et al.:n ehdottaman mallin mukaan. Mahalaukun tilavuus (ml) = 27,63 + 0,16 x paino (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (aika viimeisen aterian jälkeen tunteina) x (antraalisen poikkileikkauksen pinta-ala cm²).

Yli 200 ml:n mahalaukun jäännöstilavuus katsotaan positiiviseksi mahalaukun motiliteettihäiriölle.

Parasetamolin imeytymistesti:

Parasetamolin imeytymisen arvioimiseksi plasman pitoisuuskäyrän alla oleva pinta-ala valittiin laskettavaksi 240 minuutin kohdalla (AUC240) käyttämällä puolisuunnikkaan muotoista menetelmää. AUC240:n saamiseksi suoritetaan viisi erilaista mittausta ennalta määrätyin väliajoin, nimittäin lähtötasolla (ennen parasetamolin antamista), 30 minuutin, 60 minuutin, 120 minuutin ja 240 minuutin välein. Parasetamolia 15 mg/kg liuotettuna 10 ml:aan vesiliuosta ja sen jälkeen 20 ml:aan vettä.

Sen jälkeen parasetamolitason havaitsemiseen käytetään Enzyme Multiplied Immunoassay Technique -tekniikkaa (EMIT).

Tekniikan periaate: Tekniikka sisältää entsyymin konjugoinnin pieneen kohdemolekyyliin, joka on spesifinen testattavalle analyytille, tässä tapauksessa asetaminofeenille. Spesifisen kohdevasta-aineen sitoutuminen estää entsymaattista aktiivisuutta. Glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasientsyymi sitoutuu asetaminofeenin antigeeniin, joka hapettaa glukoosi-6-fosfaatin glukonolaktoni-6-fosfaatiksi ja pelkistää NAD:n NADH:ksi. Jos plasmassa on vapaa kohdemolekyyli, kuten asetaminofeeni, kilpailu vasta-aineesta heikentää estoa, mikä johtaa entsymaattisen aktiivisuuden palautumiseen ja signaalin voimakkuuteen, joka on verrannollinen vapaan kohdemolekyylin konsentraatioon. Entsymaattinen aktiivisuus mitataan spektroskooppisella analyysillä tuotetun NADH:n määrästä, joka korreloi suoraan näytteessä olevan asetaminofeenin määrään. Potilailta otetaan verinäytteitä tyhjiössä natriumsitraattia tai EDTA-antikoagulanttia sisältäviin vacutainer-putkiin plasman erottamisen helpottamiseksi ja hemolyysin estämiseksi.

Biosähköinen impedanssianalyysi (BIA):

Käytämme InBody BWA 2.0 BIA -laitetta BIA-mittausten suorittamiseen. Analyyseja varten kerätään seuraavat mittaukset: impedanssi, vaihekulma, resistanssi, reaktanssi, vyötärö/lantio-suhde, kehon solumassa, laiha massa ja rasvaton massaindeksi.

Rectus femoriksen poikkileikkausalan mittaus:

B-moodin ultraäänitutkimusta, jossa käytetään 8 MHz:n 5,6 cm:n lineaarista anturiryhmää, käytetään mittaamaan rectus femoriksen poikkileikkauspinta-ala (RFCSA) käyttämällä aiemmin kuvattua tekniikkaa. Anturi sijoitetaan kohtisuoraan reiden pitkää akselia vastaan ​​sen ylemmällä puolella, erityisesti kolmeen viidesosaan matkasta etummaisesta suoliluun ylärangasta polvilumpion yläreunaan.