实现胃肠功能障碍危重患者的营养目标 (ATTAINMENT)
明确的研究假设/研究问题
已经证明，重症监护期间长期的负能量平衡是死亡的独立危险因素。 尽管人们认为实现最佳热量输送将防止危重患者出现营养不良，但已发表的随机对照试验未能证实这一假设。
结合肠内和肠外支持可能是达到危重患者营养目标的有效策略。 根据现行指南，当肠内（EN）途径无法达到能量目标时，应考虑使用补充性肠外营养（SPN），但是，没有具体说明有关时间、数量和成分的明确数据。 此外，根据最近公布的数据，考虑到对结果的负面影响，也应避免过度喂养。
对危重患者的营养支持更多地侧重于防止热量和蛋白质缺乏，而不太重视肠道吸收的效率。 胃肠功能障碍是一种普遍报道的并发症，可能导致达不到营养目标。 这包括多种症状，例如胃排空受损、肠梗阻或肠道吸收受损，使患者面临喂养不耐受、营养不良和更糟糕的结果。 迄今为止，尚无标准定义和监测技术可用于诊断喂养不耐受。 尽管胃残余量 (GRV) 增加是强调喂养不耐受最常用的参数，但关于 GRV 适当阈值的争议仍然存在。 对乙酰氨基酚吸收测试先前已被提议作为评估胃排空和肠道吸收受损的诊断工具。
除了肠道吸收外，还应评估常量营养素的有效利用，因为危重患者具有不同的代谢状况，并且可能无法代谢处理所给予的底物。 因此，应考虑身体成分分析，以获得动态量化，特别是肌肉质量区室的动态量化。
因此，以下低干预研究旨在调查关于诊断为胃肠功能障碍的危重患者的能量和蛋白质摄入成就的假设，并对其进行定制的营养支持。
考虑到我们的目标是识别患有早期胃肠道功能障碍、胃排空受损和肠道吸收减少的患者（使用超声胃残余量和对乙酰氨基酚吸收试验诊断）将作为决定性因素。 患者将被随机分配接受 EN 方案或肠内营养饲料 + SPN 方案的营养支持。
入院时、第10天和第15天测量的股直肌厚度的差异、入院时第10天和第15天通过生物电阻抗测量的去脂体重的变化以及使用握力计测量的肌肉功能的组间差异也将在两组中进行评估。
研究概览
详细说明
该假设的基本原理和临床意义
已经指出，营养支持是重症患者护理的重要组成部分。 危重患者的高代谢需求可能会导致严重的能量不足，导致感染风险增加、机械通气时间延长和 ICU 住院时间延长[1]。 此外，为 ICU 患者提供营养支持通常被认为具有挑战性，因为肠内喂养不耐受会继发胃肠道功能障碍[2]。 尽管一些作者认为减少能量目标可能是有益的，但一些研究证明，允许的喂养不足对结果没有积极影响[3]。 此外，能量目标建议的减少与蛋白质补充量的二次减少相关[4]。
除了讨论营养摄入外，还应高度重视营养摄入，因为越来越多的危重患者往往由于胃肠道功能障碍而未能达到营养目标[5]。
胃肠功能障碍可以通过影响动力、吸收、微生物组成或灌注的各种功能障碍来定义，但目前仍然缺乏有关监测方法的建议[6]。 在床边，胃肠道功能障碍的评估通常依赖于测量 GRV[7]。 然而，胃排空率与 GRV 相关性较差。 这种监测技术还可能导致营养物质输送量减少[8]。 由于超声已成为 ICU 中流行的诊断工具，一些研究表明，胃窦横截面积的超声测量与计算机断层扫描测量的胃体积和抽吸 GRV 具有良好的相关性[5]。 考虑到对乙酰氨基酚在胃中几乎没有吸收，并且在肠道水平完全吸收，对乙酰氨基酚吸收试验（PAT）被提出作为评估胃排空的一种简单、间接的方法[9]。 由于药代动力学研究已确定胃排空是对乙酰氨基酚吸收的限速步骤，因此使用 PAT 的研究验证了与闪烁扫描结果的显着相关性[10]。
已证明，开始营养支持时对肠内喂养的耐受性降低，以及在 48 小时内开始营养支持，是导致逐渐显着且棘手的能量缺乏的原因[11]。 研究发现，在这些情况下继续肠内喂养对于解决这种能量债务是无效的，而能量债务与医院感染风险的增加成正比。
对于不能耐受 EN 的患者使用 SPN 被证明是安全的，并且与改善累积能量平衡、降低感染率和显着降低成本相关[12]、[13]。 尽管 ESPEN 和 ASPEN 指南均提出 SPN 作为当口服或肠内途径无法达到能量和蛋白质目标时的有效替代方案，但最近的数据显示 SPN 的使用相当有限[14]。 使用 SPN 的主要问题是过度喂养的风险。 然而，利用适当的 SPN 概念并通过间接量热法测量能量需求可以克服以非生理方式进行饲料管理的问题。
除了摄入量和摄取量外，还应考虑肌肉对营养蛋白质的反应能力。 已经提出了几种不同的工具用于危重患者的身体成分分析[15]。 不同协议的超声也被用来评估肌肉质量，甚至是液体转移较多的 ICU 患者[16]。 研究表明，肌肉质量的显着减少可以通过股直肌横截面积和股四头肌肌肉层厚度测量来识别[15]。 生物电阻抗分析是另一种用于身体成分评估的非侵入性、低成本技术。 尽管有报道称危重患者频繁出现水过多状态存在局限性，但如果选择适当的检查时机，该方法仍然可以提供可靠的数据[17]。 然而，生物电阻抗分析得出的相位角被证明是一个可靠的参数，不仅可以评估去脂体重，还可以评估死亡率[18]。 在评估营养支持的有效性时，还应包括功能参数，例如握力测量。 然而，重要的是要承认收集功能结果数据的障碍，特别是在研究危重患者时[14]。
学习规划
研究类型 这项单中心对照随机实用试验将在布加勒斯特临床急诊医院（一家三级医院）的 34 个床位的普通重症监护室进行。
参与站点数据：
布加勒斯特临床急诊医院麻醉与重症监护科共配置重症监护床位86张
考虑到没有全球验证的单一定义可用于客观化这种胃肠功能障碍，因此这种功能障碍的实际患病率无法量化。 据报道，三分之一的肠内喂养、机械通气危重患者存在肠内喂养不耐受，但更多的患者可能出现亚临床胃肠动力障碍，估计比例可能高达80%。 考虑到我们单位的年录取率，在 2025 年 7 月（1 年零 8 个月）之前完成纳入过程是可行的。
尽管如此，保持这项研究为单中心将可以更好地控制潜在的混杂因素并减少异质性。 此外，它将增强内部有效性并简化协调工作。
伦理：
研究方案连同知情同意书已提交给布加勒斯特临床急诊医院伦理委员会，并于2023年5月18日获得最终批准。
考虑到纳入的患者在招募时（入住 ICU）无法提供知情同意书，授权书或法律导师将充当顾问，并被要求同意/拒绝参与研究患者的合法代表。 如果患者有预先决策计划，包括参与研究，则该计划将受到尊重，并相应地进行/放弃招募。 恢复能力后，所有患者都将被要求提供使用其个人数据的知情同意书，并且将有可能：
为紧急数据和后续行动提供知情同意书。 拒绝参与研究并要求销毁收集到的急性数据。
- 研究人群的描述（纳入和排除标准）
如果预计需要机械通气超过四天、具有受控休克状态（达到血流动力学和组织灌注目标）并且肠道吸收受损（通过超声检查），所有成年人（> 18 岁）都有资格入选胃残余量测定和对乙酰氨基酚吸收试验。 排除标准为接受无创机械通气的患者、入院后> 48小时内有EN禁忌的患者、3个月内接受过胃肠道手术干预的患者、吸收不良病史、炎症性肠病、短肠综合征、神经性厌食症、胃肠道出血、肝硬化、创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血、肿瘤、心脏骤停后患者、长期接受皮质类固醇治疗的患者和孕妇。
e.方法和技术
随机化：
选定的纳入患者将在分层随机分组后被分配到两组中的一组。
根据入院类型，患者群体可分为三组，包括普通外科、多发性创伤和内科。 要执行分层随机化，需要三个单独的随机化列表 - 每个层一个。 这些列表可以使用块随机化等技术生成。 根据患者所属的阶层，相应的随机化列表将用于将患者分配到正在比较的营养方案之一。
营养方案：
营养目标基于 ESPEN 指南建议（基于间接热量测定研究的卡路里管理，蛋白质 1.3 g/kg/天）。 从入住 ICU 的第一天起，每天都会进行间接热量测定，以评估能量需求。 对于两组患者，均将在入院后 48 小时后或确认受控休克状态后开始肠内营养支持。 肠内营养将采用渐进式方法逐步升级，目标是在第 2 天达到间接量热法确定的能量目标的 25% 至 50%。随后，在第 3 天和第 4 天，目标将逐渐提高至 75% 。 将持续给予肠内营养。
第四天，患者将接受胃残留量测量和扑热息痛吸收测试。 如果检测到胃肠功能障碍，患者将根据随机方案被分配到研究组。
EN组根据胃肠道耐受情况逐步增加肠内营养摄入量（根据超声引导胃残余量测量评估），直至入住ICU后达到100%的目标。
SPN组将逐步开始补充肠外营养，以达到第5天80%的目标。 将施用营养饲料以满足目标营养摄入量的剩余 20%。 图 1 描绘了营养方案的图示。
产品：
EN 组和营养饲料的 EN 配方：聚合物、富含纤维的配方 - Fresubin® 原始纤维（15% 蛋白质、30% 脂质、52% 碳水化合物、纤维 3%） SPN 组的 PN 配方：SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% 氨基酸、20% 脂肪乳剂 (SMOFlipid 20%)、42% 葡萄糖和电解质
超声引导胃残余量测量：
胃超声评估将由两名独立观察者仰卧位进行。 两组测量都将在禁食至少六个小时后进行。 窦横截面积 (ACSA) 面积将通过使用前后和颅尾窦直径（从浆膜到浆膜测量）以及椭圆面积公式 ( )/4）来计算。 此外，胃体积将根据Perlas等人提出的模型计算。 胃容量（毫升）= 27.63 + 0.16 x 体重（公斤）+ 1.24 x BMI - 0.013 x（自上次进餐以来的时间，以小时为单位）x（胃窦横截面积，以 cm² 为单位）。
胃残余量超过200毫升将被视为胃动力受损呈阳性。
对乙酰氨基酚吸收试验：
为了评估对乙酰氨基酚的吸收，选择使用梯形法计算240分钟时的血浆浓度曲线下面积（AUC240）。 为了能够获得AUC240，将以预定的时间间隔进行五种不同的测量，即在基线（对乙酰氨基酚给药之前）、30分钟、60分钟、120分钟和240分钟。 将扑热息痛 15 mg/kg 溶解在 10 ml 水溶液中，然后服用 20 ml 水。
随后将使用酶倍增免疫分析技术（EMIT）来检测对乙酰氨基酚的水平。
技术原理：该技术涉及将酶与特定于被测分析物（在本例中为对乙酰氨基酚）的小目标分子结合。 特定靶抗体的结合会抑制酶活性。 6-磷酸葡萄糖脱氢酶与对乙酰氨基酚抗原结合，将 6-磷酸葡萄糖氧化为 6-磷酸葡萄糖酸内酯，并将 NAD 还原为 NADH。 如果血浆中存在游离靶分子（例如对乙酰氨基酚），则抑制作用会因抗体竞争而减弱，从而导致酶活性和与游离靶分子浓度成比例的信号强度的恢复。 酶活性通过对产生的 NADH 量进行光谱分析来测量，NADH 量与样本中对乙酰氨基酚的量直接相关。 在真空下将患者的血样采集到装有柠檬酸钠或 EDTA 抗凝剂的真空采血管中，以促进血浆分离并防止溶血。
生物电阻抗分析（BIA）：
我们将使用 InBody BWA 2.0 BIA 机器来执行 BIA 测量。 将收集以下测量值进行分析：阻抗、相位角、电阻、电抗、腰臀比、身体细胞质量、去脂体重和去脂质量指数。
股直肌横截面积的测量：
利用 8 MHz 5.6 cm 线性换能器阵列的 B 型超声检查将采用先前描述的技术来测量股直肌 (RFCSA) 的横截面积。 传感器将垂直于大腿的长轴放置在其上方，特别是从髂前上棘到髌骨上缘的五分之三处。
研究类型
注册 (估计的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习联系方式
- 姓名：Cristian Cobilinschi, MD, PhD
- 电话号码：+40765018776
- 邮箱：cristian.cobilinschi@umfcd.ro
研究联系人备份
- 姓名：Liliana Mirea, MD, PhD
- 邮箱：llmirea@yahoo.com
学习地点
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Bucharest、罗马尼亚
- 招聘中
- Clinical Emergency Hospital of Bucharest
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首席研究员：
- Liliana Mirea, MD, PhD
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首席研究员：
- Cristian Cobilinschi, MD, PhD
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首席研究员：
- Ioana Grintescu, MD, PhD
-
副研究员：
- Mihaela Buiuc, MD
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副研究员：
- Ana Maria Dumitriu, MD, PhD
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副研究员：
- Radu Tincu, MD, PhD
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副研究员：
- Emanuel Moisa, MD, PhD
-
接触：
- Liliana Mirea, MD, PhD
- 邮箱：llmirea@yahoo.com
-
接触：
- Cristian Cobilinschi, MD, PhD
- 电话号码：766289557 +40765018776
- 邮箱：cristian.cobilinschi@umfcd.ro
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副研究员：
- Bruno Velescu, Assoc. Professor
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
- 成人
- 年长者
接受健康志愿者
描述
纳入标准：
- 所有成人（> 18 岁）
- 机械通气四天以上，
- 受控休克状态（达到血流动力学和组织灌注目标） - 肠道吸收受损，通过超声测量胃残留量和扑热息痛吸收测试来防御
排除标准：
- 接受无创机械通气的患者
- 入院后 48 小时以上存在 EN 禁忌症
- 3个月内接受过胃肠道手术干预的患者，
- 吸收不良、炎症性肠病史
- 短肠综合症
- 神经性厌食症
- 消化道出血
- 肝硬化
- 创伤性脑损伤
- 蛛网膜下腔出血
- 瘤形成
- 心脏骤停后患者
- 长期接受皮质类固醇治疗的患者
- 孕妇。
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：支持治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：无（打开标签）
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
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无干预：EN组
根据胃肠道耐受情况（根据超声引导胃残余量测量评估）逐步增加肠内营养摄入量，直至入住ICU后达到100%的目标。
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实验性的：补充肠外营养（SPN）组
逐渐开始补充肠外营养，以达到第5天80%的目标。
将施用营养饲料以满足目标营养摄入量的剩余 20%。
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营养目标基于 ESPEN 指南建议（基于间接热量测定研究的卡路里管理，蛋白质 1.3 g/kg/天）。
从入住 ICU 的第一天起，每天都会进行间接热量测定，以评估能量需求。
第四天，患者将接受胃残留量测量和扑热息痛吸收测试。
如果检测到胃肠功能障碍，患者将根据随机方案被分配到研究组。
SPN组将逐步开始补充肠外营养，以达到第5天80%的目标。
将施用营养饲料以满足目标营养摄入量的剩余 20%。
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
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每日卡路里摄入量（百分比）的差异
大体时间：第 15 天
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EN 组和 SPN 组之间使用间接量热法 (IC) 测量的剩余能量消耗 (mREE) 计算得出的每日卡路里预设目标* 的实现情况（百分比）差异。 *预设目标根据所描述的营养方案（参见下文 e 节营养方案）定义为第 2 天通过间接量热法确定的能量目标的 25%、第 3 至第 4 天的 50% 和第 4 天的 75% 。 第 4 天后，预设目标逐渐增加至 100%。 |
第 15 天
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每日蛋白质摄入量（百分比）的差异
大体时间：第 15 天
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EN 组和 SPN 组之间使用间接量热法 (IC) 根据测量的剩余能量消耗 (mREE) 计算得出的每日蛋白质预设目标* 的实现情况（百分比）差异。 *预设目标根据所描述的营养方案（参见下文 e 节营养方案）定义为第 2 天通过间接量热法确定的能量目标的 25%、第 3 至第 4 天的 50% 和第 4 天的 75% 。 第 4 天后，预设目标逐渐增加至 100%。 |
第 15 天
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
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入院时、第 10 天和第 15 天测量的股直肌厚度差异
大体时间：第 15 天
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超声波测量
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第 15 天
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两组之间相位角的变化
大体时间：第 15 天
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通过生物电阻抗分析测量
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第 15 天
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通过生物电测量去脂体重的变化
大体时间：第 15 天
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通过生物电阻抗分析测量
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第 15 天
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能源充足性
大体时间：第 15 天
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能量充足性 (%) = 每天接收/规定的卡路里百分比总和 / 可评估营养天数总数之间的比率
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第 15 天
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蛋白质充足度
大体时间：第 15 天
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蛋白质充足度 (%) = 每天接受/规定的蛋白质百分比总和/可评估营养天数总数之间的比率
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第 15 天
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死亡
大体时间：第28天
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第 28 天是死是活
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第28天
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尿素/肌酐比值
大体时间：第 15 天
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第 15 天
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第 15 天测量的肌肉力量
大体时间：第 15 天
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使用手柄测力计
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第 15 天
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血糖浓度
大体时间：第 15 天
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第 15 天
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胰岛素率
大体时间：第 15 天
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第 15 天
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合作者和调查者
调查人员
- 首席研究员：Cristian Cobilinschi, MD, PhD、Bucharest Emergency Hospital
- 研究主任：Liliana Mirea, Md PhD、Bucharest Emergency Hospital
- 学习椅：Radu Tincu, MD PhD、Bucharest Emergency Hospital
- 学习椅：Ioana Grințescu, Profesor、Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
出版物和有用的链接
一般刊物
- Berger MM, Soguel L, Charriere M, Theriault B, Pralong F, Schaller MD. Impact of the reduction of the recommended energy target in the ICU on protein delivery and clinical outcomes. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):281-287. doi: 10.1016/j.clnu.2015.12.002. Epub 2015 Dec 28.
- Chapman MJ, Deane AM. Gastrointestinal dysfunction relating to the provision of nutrition in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 Mar;18(2):207-12. doi: 10.1097/MCO.0000000000000149.
- Berger MM, Pantet O, Jacquelin-Ravel N, Charriere M, Schmidt S, Becce F, Audran R, Spertini F, Tappy L, Pichard C. Supplemental parenteral nutrition improves immunity with unchanged carbohydrate and protein metabolism in critically ill patients: The SPN2 randomized tracer study. Clin Nutr. 2019 Oct;38(5):2408-2416. doi: 10.1016/j.clnu.2018.10.023. Epub 2018 Nov 5.
- Berger MM, Burgos R, Casaer MP, De Robertis E, Delgado JCL, Fraipont V, Goncalves-Pereira J, Pichard C, Stoppe C. Clinical nutrition issues in 2022: What is missing to trust supplemental parenteral nutrition (SPN) in ICU patients? Crit Care. 2022 Sep 10;26(1):271. doi: 10.1186/s13054-022-04157-z.
- Toledo DO, Freitas BJ, Dib R, Pfeilsticker FJDA, Santos DMD, Gomes BC, Silva-Jr JM. Peripheral muscular ultrasound as outcome assessment tool in critically ill patients on mechanical ventilation: An observational cohort study. Clin Nutr ESPEN. 2021 Jun;43:408-414. doi: 10.1016/j.clnesp.2021.03.015. Epub 2021 Apr 6.
- Moonen HPFX, Van Zanten ARH. Bioelectric impedance analysis for body composition measurement and other potential clinical applications in critical illness. Curr Opin Crit Care. 2021 Aug 1;27(4):344-353. doi: 10.1097/MCC.0000000000000840.
- Reintam Blaser A, Preiser JC, Fruhwald S, Wilmer A, Wernerman J, Benstoem C, Casaer MP, Starkopf J, van Zanten A, Rooyackers O, Jakob SM, Loudet CI, Bear DE, Elke G, Kott M, Lautenschlager I, Schaper J, Gunst J, Stoppe C, Nobile L, Fuhrmann V, Berger MM, Oudemans-van Straaten HM, Arabi YM, Deane AM; Working Group on Gastrointestinal Function within the Section of Metabolism, Endocrinology and Nutrition (MEN Section) of ESICM. Gastrointestinal dysfunction in the critically ill: a systematic scoping review and research agenda proposed by the Section of Metabolism, Endocrinology and Nutrition of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care. 2020 May 15;24(1):224. doi: 10.1186/s13054-020-02889-4.
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (实际的)
初级完成 (估计的)
研究完成 (估计的)
研究注册日期
首次提交
首先提交符合 QC 标准的
首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
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