Atingindo a meta nutricional em pacientes gravemente enfermos com disfunção gastrointestinal prejudicada (ATTAINMENT)

Justificativa e significado clínico da hipótese

Já foi afirmado que o suporte nutricional representa um componente crucial no cuidado de pacientes gravemente enfermos. A alta demanda metabólica encontrada em pacientes gravemente enfermos pode causar déficits energéticos significativos, responsáveis ​​pelo aumento do risco de infecção, ventilação mecânica prolongada e permanência na UTI [1]. Além disso, fornecer suporte nutricional em pacientes de UTI é muitas vezes considerado um desafio, uma vez que a intolerância à alimentação enteral se desenvolve secundária à disfunção gastrointestinal [2]. Embora alguns autores considerem que a redução das metas energéticas possa ser benéfica, vários estudos provaram que a subalimentação permissiva não tem impacto positivo nos resultados[3]. Além disso, a redução da recomendação da meta energética foi associada a uma diminuição secundária da suplementação proteica [4].

Além de discutir a ingestão nutricional, grande ênfase deve ser dada à absorção nutricional, já que uma porcentagem crescente de pacientes gravemente enfermos não consegue atingir as metas nutricionais, muitas vezes devido à disfunção gastrointestinal [5].

A disfunção gastrointestinal pode ser definida por uma variedade de deficiências funcionais que afetam a motilidade, absorção, composição do microbioma ou perfusão, mas ainda assim, neste momento, faltam recomendações quanto aos métodos de monitorização [6]. À beira do leito, a avaliação da disfunção gastrointestinal geralmente depende da medição do VRG[7]. No entanto, a taxa de esvaziamento gástrico mostrou-se pouco correlacionada com o VRG. Esta técnica de monitorização também pode resultar numa diminuição da quantidade de entrega de nutrientes[8]. Como a ultrassonografia se tornou uma ferramenta diagnóstica popular também na UTI, vários estudos indicaram que a medição ultrassonográfica da área transversal do antro gástrico tem uma boa correlação com o VRG aspirado e o volume gástrico medido por tomografia computadorizada [5]. Considerando que o paracetamol tem pouca ou nenhuma absorção no estômago e é completamente absorvido no nível intestinal, o teste de absorção de paracetamol (PAT) foi proposto como um método simples e indireto para avaliar o esvaziamento gástrico [9]. Como os estudos farmacocinéticos estabeleceram que o esvaziamento gástrico é uma etapa limitante da taxa de absorção do paracetamol, os estudos onde o PAT foi utilizado validaram uma correlação significativa com os resultados da cintilografia [10].

A combinação de tolerância reduzida à alimentação enteral no início do suporte nutricional, juntamente com o início do suporte nutricional dentro de 48 horas, provou ser responsável por um déficit energético progressivamente significativo e intratável [11]. Verificou-se que a continuação da alimentação entérica nestas circunstâncias é ineficaz na resolução desta dívida energética, que é proporcional ao risco aumentado de infecções nosocomiais.

O uso de SPN para pacientes que não toleram NE provou ser seguro e foi associado à melhora do balanço energético cumulativo, diminuição da taxa de infecções e redução significativa de custos [12], [13]. Embora o SPN seja proposto pelas diretrizes ESPEN e ASPEN como uma alternativa eficiente quando as metas energéticas e proteicas não são alcançadas por via oral ou enteral, dados recentes revelaram que o uso do SPN é bastante limitado [14]. A principal preocupação em relação ao uso de SPN é o risco de superalimentação. No entanto, utilizar o conceito apropriado de SPN e medir as necessidades energéticas por calorimetria indireta pode superar a administração de alimentos de maneira não fisiológica.

Além da ingestão e absorção, a capacidade muscular de responder à proteína nutricional também deve ser levada em consideração. Diversas ferramentas diferentes foram propostas para análise da composição corporal de pacientes gravemente enfermos[15]. A ultrassonografia com diferentes protocolos também tem sido utilizada para avaliar a massa muscular mesmo em pacientes de UTI com maiores alterações de fluidos[16]. Estudos indicaram que uma redução significativa na massa muscular pode ser identificada tanto pela área transversal do reto femoral quanto pelas medições da espessura da camada muscular do quadríceps [15]. A análise de impedância bioelétrica é outra técnica não invasiva e de baixo custo utilizada para avaliação da composição corporal. Apesar das limitações relatadas relacionadas com estados frequentes de hiperidratação em pacientes gravemente enfermos, este método ainda pode fornecer dados confiáveis ​​se o momento apropriado para o exame for escolhido[17]. No entanto, o ângulo de fase derivado da análise de impedância bioelétrica provou ser um parâmetro confiável não apenas para avaliar a massa livre de gordura, mas também a mortalidade [18]. Parâmetros funcionais, como medidas de força de preensão manual, também devem ser incluídos quando a eficácia do suporte nutricional for avaliada. No entanto, é importante reconhecer as barreiras à recolha de dados de resultados funcionais, especialmente quando são estudados pacientes gravemente enfermos[14].

Design de estudo

1. Tipo de estudo Este ensaio pragmático randomizado controlado em um único centro será conduzido na terapia intensiva geral com 34 leitos do Hospital de Emergência Clínica de Bucareste, um hospital universitário afiliado a cuidados terciários.

   Dados do site participante:

   O Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva do Hospital de Emergência Clínica de Bucareste dispõe de um total de 86 leitos de terapia intensiva

   Considerando que não existe uma definição única validada globalmente que possa ser usada para objetivar esta disfunção gastrointestinal, a prevalência real desta disfunção não é quantificada. Foi relatado que um terço de todos os pacientes gravemente enfermos, alimentados enteralmente e ventilados mecanicamente, apresentam intolerância alimentar enteral, mas muitos mais pacientes podem ter dismotilidade gastrointestinal subclínica, a porcentagem estimada pode chegar a 80%. Tendo em conta a taxa anual de ingresso na nossa unidade é viável concluir o processo de inclusão até julho de 2025 (1 ano e 8 meses).

   No entanto, manter este estudo como monocêntrico proporcionará melhor controle sobre potenciais fatores de confusão e reduzirá a heterogeneidade. Além disso, aumentará a validade interna e agilizará os esforços de coordenação.

   Ética:

   O protocolo do estudo juntamente com um modelo de consentimento informado foram submetidos ao Comitê de Ética do Hospital de Emergência Clínica de Bucareste e a aprovação final foi obtida em 18.05.2023.

   Levando em consideração que os pacientes incluídos não são capazes de fornecer consentimento informado no momento do recrutamento (na admissão na UTI), uma procuração ou um tutor jurídico atuará como Consultor e será solicitado a consentir/recusar a participação no estudo em em nome legal do paciente. Se os pacientes tiverem um Plano de Decisão Antecipado, incluindo a participação em estudos de pesquisa, o Plano será respeitado e o recrutamento será realizado/abandonado em conformidade. Depois de recuperarem a capacidade, todos os pacientes serão solicitados a prestar Consentimento Livre e Esclarecido para a utilização dos seus dados pessoais e terão a possibilidade de:

   Forneça consentimento informado para os dados agudos e acompanhamento. Negar a participação na pesquisa e solicitar a destruição dos dados críticos coletados.

2. Descrição da população do estudo (critérios de inclusão e exclusão)

Todos os adultos (> 18 anos) são elegíveis para inclusão se for esperado que necessitem de ventilação mecânica por mais de quatro dias, tenham um estado de choque controlado (as metas hemodinâmicas e de perfusão tecidual foram atingidas) e absorção intestinal prejudicada, comprovada tanto por ultrassom medição do volume residual gástrico e teste de absorção de paracetamol. Os critérios de exclusão são pacientes em ventilação mecânica não invasiva, contraindicação para NE por > 48 horas após a admissão, pacientes com intervenção cirúrgica gastrointestinal dentro de 3 meses, história de má absorção, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto, anorexia nervosa, sangramento gastrointestinal, cirrose, traumatismo cranioencefálico, hemorragia subaranoidal, neoplasia, pacientes pós-parada cardíaca, pacientes em terapia crônica com corticosteróides e gestantes.

e. Métodos e técnicas

Randomização:

Os pacientes selecionados para inclusão serão alocados em um dos dois grupos após randomização estratificada.

A população de pacientes pode ser estratificada em três grupos com base no tipo de internação, que inclui Cirurgia Geral, Traumatismo Múltiplo e Medicina Interna. Para realizar a randomização estratificada, seriam necessárias três listas de randomização separadas – uma para cada estrato. Essas listas poderiam ser geradas usando técnicas como randomização de blocos. Dependendo do estrato ao qual o paciente pertence, a lista de randomização correspondente seria utilizada para alocar o paciente a um dos protocolos nutricionais que estão sendo comparados.

Protocolo nutricional:

As metas nutricionais são baseadas nas recomendações das diretrizes do ESPEN (administração de calorias com base em estudo de calorimetria indireta, proteínas 1,3 g/kg/dia). A partir do primeiro dia de internação na UTI, a calorimetria indireta será realizada diariamente para avaliar as necessidades energéticas. Para ambos os grupos o suporte nutricional enteral será iniciado após 48 horas da admissão ou após a confirmação do estado de choque controlado. A nutrição enteral será escalonada gradativamente usando uma abordagem progressiva, com a meta de atingir 25 a 50% da meta energética determinada pela calorimetria indireta no dia 2. Posteriormente, nos dias 3 e 4, a meta será gradualmente elevada para 75% . A nutrição enteral será administrada continuamente.

No quarto dia, o paciente será submetido à medida do volume residual gástrico e ao teste de absorção de paracetamol. Se for detectada disfunção gastrointestinal, o paciente será atribuído a um grupo de estudo com base no protocolo de randomização.

No grupo NE, a ingestão de nutrição enteral será aumentada progressivamente de acordo com a tolerância gastrointestinal (avaliada com base na medição do volume residual gástrico guiada por ultrassom) até que a meta de 100% seja atingida após a admissão na UTI.

O grupo SPN iniciará gradualmente a nutrição parenteral suplementar para atingir a meta de 80% até o quinto dia. A ração trófica será administrada para cobrir os 20% restantes da ingestão nutricional desejada. A Figura 1 apresenta uma ilustração gráfica do protocolo nutricional.

Produtos:

Fórmula EN para alimentos do grupo EN e alimentos tróficos: fórmulas poliméricas enriquecidas com fibras - Fresubin® Original Fiber (15% proteínas, 30% lipídios, 52% carboidratos, Fibra 3%) Fórmula PN para grupo SPN: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% de aminoácidos, 20% de emulsão lipídica (SMOFlipid 20%), 42% de glicose e eletrólitos

Medição do volume residual gástrico guiada por ultrassom:

A avaliação ultrassonográfica gástrica será realizada por dois observadores independentes em posição supina. Ambos os conjuntos de medições serão realizados após um mínimo de seis horas de jejum. A área da seção transversal antral (ACSA) será calculada usando os diâmetros antrais ântero-posterior e crânio-caudal (medidos de serosa a serosa) e a fórmula da área de uma elipse ( )/4). Além disso, o volume gástrico será calculado conforme modelo proposto por Perlas et al. Volume gástrico (ml) = 27,63 + 0,16 x peso (kg) + 1,24 x IMC - 0,013 x (tempo desde a última refeição em horas) x (área transversa do antro em cm²).

Um volume residual gástrico acima de 200 ml será considerado positivo para motilidade gástrica prejudicada.

Teste de absorção de paracetamol:

Para avaliar a absorção de paracetamol, a área sob a curva de concentração plasmática foi escolhida para ser calculada aos 240 minutos (AUC240) usando o método trapezoidal. Para poder obter AUC240 serão realizadas cinco medições diferentes em intervalos pré-determinados, nomeadamente na linha de base (antes da administração de paracetamol), aos 30 minutos, 60 minutos, 120 minutos e 240 minutos. Será administrado paracetamol 15 mg/kg dissolvido em 10 ml de solução aquosa seguido de 20 ml de água.

Posteriormente, a Técnica de Imunoensaio Multiplicado Enzimático (EMIT) será usada para detectar o nível de paracetamol.

Princípio da técnica: A técnica envolve a conjugação de uma enzima com uma pequena molécula alvo específica do analito que está sendo testado, neste caso o paracetamol. A ligação de um anticorpo alvo específico inibe a atividade enzimática. A enzima glicose-6-fosfato desidrogenase está ligada ao antígeno do paracetamol, que oxida a glicose-6-fosfato em gluconolactona-6-fosfato e reduz o NAD a NADH. Se uma molécula alvo livre, como o paracetamol, estiver presente no plasma, a inibição é enfraquecida pela competição pelo anticorpo, levando à restauração da atividade enzimática e à intensidade do sinal proporcional à concentração da molécula alvo livre. A atividade enzimática é medida por análise espectroscópica da quantidade de NADH produzida, que se correlaciona diretamente com a quantidade de paracetamol na amostra. Amostras de sangue serão coletadas dos pacientes em tubos vacutainer com citrato de sódio ou anticoagulante EDTA sob vácuo para facilitar a separação do plasma e prevenir a hemólise.

Análise de impedância bioelétrica (BIA):

Usaremos a máquina InBody BWA 2.0 BIA para realizar medições de BIA. Serão coletadas para análise as seguintes medidas: impedância, ângulo de fase, resistência, reatância, relação cintura/quadril, massa celular corporal, massa corporal magra e índice de massa livre de gordura.

Medição da área transversal do reto femoral:

A ultrassonografia modo B utilizando um conjunto de transdutores lineares de 8 MHz e 5,6 cm será empregada para medir a área transversal do reto femoral (RFCSA), empregando uma técnica previamente descrita. O transdutor será posicionado perpendicularmente ao longo eixo da coxa, em sua face superior, especificamente a três quintos do caminho da espinha ilíaca ântero-superior até a borda patelar superior.