Достижение целевого показателя питания у критически больных пациентов с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (ATTAINMENT)

Обоснование и клиническое значение гипотезы

Уже отмечалось, что нутритивная поддержка представляет собой важнейший компонент ухода за тяжелобольными пациентами. Высокая метаболическая потребность, возникающая у пациентов в критическом состоянии, может вызвать значительный дефицит энергии, ответственный за повышенный риск инфекции, длительную искусственную вентиляцию легких и пребывание в отделении интенсивной терапии [1]. Кроме того, обеспечение нутритивной поддержки пациентам в отделениях интенсивной терапии часто считается сложной задачей, поскольку непереносимость энтерального питания развивается вторично по отношению к желудочно-кишечной дисфункции [2]. Хотя некоторые авторы считали, что снижение целевых показателей потребления энергии может быть полезным, несколько исследований доказали, что допустимое недоедание не оказывает положительного влияния на результат[3]. Более того, снижение рекомендуемой нормы потребления энергии было связано со случайным снижением потребления белковых добавок [4].

Помимо обсуждения режима питания, большое внимание следует уделять употреблению питательных веществ, поскольку все больше пациентов в критическом состоянии не могут достичь целевых показателей питания, часто из-за желудочно-кишечной дисфункции [5].

Дисфункция желудочно-кишечного тракта может определяться различными функциональными нарушениями, влияющими на моторику, всасывание, состав микробиома или перфузию, но, тем не менее, на данный момент отсутствуют рекомендации относительно методов мониторинга [6]. У постели больного оценка желудочно-кишечной дисфункции часто основывается на измерении GRV [7]. Однако скорость опорожнения желудка плохо коррелировала с GRV. Этот метод мониторинга также может привести к уменьшению поступления питательных веществ [8]. Поскольку ультразвук стал популярным диагностическим инструментом и в отделениях интенсивной терапии, несколько исследований показали, что ультразвуковое измерение площади антрального поперечного сечения желудка имеет хорошую корреляцию как с аспирационной ГРВ, так и с объемом желудка, измеренным с помощью компьютерной томографии [5]. Учитывая, что парацетамол практически не всасывается в желудке и полностью всасывается на уровне кишечника, в качестве простого косвенного метода оценки опорожнения желудка был предложен тест на всасывание парацетамола (ПАТ) [9]. Поскольку фармакокинетические исследования установили, что опорожнение желудка является этапом, ограничивающим скорость всасывания парацетамола, исследования, в которых использовалась ПАТ, подтвердили значительную корреляцию с результатами сцинтиграфии [10].

Было доказано, что сочетание снижения толерантности к энтеральному питанию в начале нутритивной поддержки и начала нутритивной поддержки в течение 48 часов приводит к постепенному значительному и непреодолимому дефициту энергии [11]. Было обнаружено, что продолжение энтерального питания в этих обстоятельствах неэффективно для устранения этого энергетического долга, который пропорционален повышенному риску внутрибольничных инфекций.

Использование SPN у пациентов, которые не переносят ЭН, оказалось безопасным и было связано с улучшением совокупного энергетического баланса, снижением частоты инфекций и значительным снижением затрат [12, 13]. Хотя SPN предлагается как в руководствах ESPEN, так и в руководствах ASPEN в качестве эффективной альтернативы, когда цель по энергии и белку не достигается пероральным или энтеральным путем, недавние данные показали, что использование SPN довольно ограничено [14]. Основной проблемой, связанной с использованием SPN, является риск перекорма. Однако использование соответствующей концепции SPN и измерение энергетических потребностей с помощью непрямой калориметрии может помочь избежать нефизиологического введения корма.

Помимо потребления и усвоения, следует также принимать во внимание способность мышц реагировать на пищевой белок. Было предложено несколько различных инструментов для анализа состава тела пациентов в критическом состоянии[15]. Ультразвук с различными протоколами также использовался для оценки мышечной массы даже у пациентов отделения интенсивной терапии с большим сдвигом жидкости [16]. Исследования показали, что значительное снижение мышечной массы можно выявить как по площади поперечного сечения прямой мышцы бедра, так и по толщине слоя четырехглавой мышцы бедра [15]. Биоэлектрический импедансный анализ — еще один неинвазивный и недорогой метод, используемый для оценки состава тела. Несмотря на сообщения об ограничениях, связанных с частыми состояниями гипергидратации у пациентов в критическом состоянии, этот метод все же может предоставить надежные данные, если выбрано подходящее время для обследования [17]. Тем не менее, фазовый угол, полученный с помощью анализа биоэлектрического импеданса, оказался заслуживающим доверия параметром не только для оценки обезжиренной массы, но и смертности [18]. Функциональные параметры, такие как измерение силы хвата, также следует учитывать при оценке эффективности нутритивной поддержки. Тем не менее, важно признать наличие препятствий для сбора данных о функциональных результатах, особенно при исследовании пациентов в критическом состоянии [14].

Дизайн исследования

1. Тип исследования Это одноцентровое контролируемое рандомизированное прагматическое исследование будет проводиться в отделении общей интенсивной терапии на 34 койки Клинической больницы неотложной помощи Бухареста, больницы третичного уровня, входящей в состав университета.

   Данные участвующих сайтов:

   Отделение анестезии и интенсивной терапии Клинической больницы скорой помощи Бухареста располагает в общей сложности 86 койками для интенсивной терапии.

   Учитывая, что не существует единого общепринятого определения, которое можно было бы использовать для объективизации этой желудочно-кишечной дисфункции, реальная распространенность этой дисфункции не определена количественно. Сообщалось, что у одной трети всех пациентов в критическом состоянии, находящихся на энтеральном питании, на искусственной вентиляции легких, наблюдается непереносимость энтерального питания, но у гораздо большего числа пациентов может наблюдаться субклиническое нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, предполагаемый процент может достигать 80%. Принимая во внимание ежегодный уровень приема в наше отделение, процесс включения можно завершить к июлю 2025 года (1 год и 8 месяцев).

   Тем не менее, сохранение моноцентричности этого исследования обеспечит лучший контроль над потенциальными искажающими факторами и уменьшит гетерогенность. Кроме того, это повысит внутреннюю достоверность и упростит усилия по координации.

   Этика:

   Протокол исследования вместе с образцом информированного согласия были представлены в Комитет по этике Клинической больницы скорой помощи Бухареста, и окончательное одобрение было получено 18.05.2023.

   Принимая во внимание, что включенные пациенты не могут предоставить информированное согласие во время набора (при поступлении в отделение интенсивной терапии), доверенность или юридический наставник будут выступать в качестве консультанта, и им будет предложено дать согласие/отклонить участие в исследовании юридическое имя пациента. Если у пациентов есть план предварительного принятия решения, включающий участие в научных исследованиях, этот план будет соблюдаться, и набор участников будет продолжен/отменен соответствующим образом. После восстановления дееспособности всем пациентам будет предложено предоставить информированное согласие на использование их личных данных, и им будет предоставлена ​​возможность:

   Предоставьте информированное согласие на получение острых данных и последующего наблюдения. Отказать в участии в исследовании и потребовать уничтожения собранных важных данных.

2. Описание исследуемой популяции (критерии включения и исключения)

Все взрослые (> 18 лет) имеют право на включение, если ожидается, что потребуется искусственная вентиляция легких в течение более четырех дней, у них будет контролируемое шоковое состояние (цели по гемодинамике и тканевой перфузии достигнуты) и нарушена кишечная абсорбция, что подтверждается обоими ультразвуковыми исследованиями. измерение остаточного объема желудка и тест на всасывание парацетамола. Критерии исключения: пациенты на неинвазивной искусственной вентиляции легких, противопоказания к ЭН в течение > 48 ч после поступления, пациенты с хирургическим вмешательством на желудочно-кишечном тракте в течение 3 месяцев, мальабсорбция в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, синдром короткой кишки, нервная анорексия, желудочно-кишечные кровотечения, цирроз печени, черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровоизлияние, неоплазия, пациенты после остановки сердца, пациенты, находящиеся на хронической терапии кортикостероидами, и беременные женщины.

е. Методы и техники

Рандомизация:

Отобранные пациенты для включения будут распределены в одну из двух групп после стратифицированной рандомизации.

Популяцию пациентов можно разделить на три группы в зависимости от типа госпитализации, включая общую хирургию, множественную травму и внутреннюю медицину. Для проведения стратифицированной рандомизации потребуются три отдельных списка рандомизации — по одному для каждой страты. Эти списки могут быть созданы с использованием таких методов, как рандомизация блоков. В зависимости от слоя, к которому принадлежит пациент, соответствующий список рандомизации будет использоваться для распределения пациента по одному из сравниваемых протоколов питания.

Протокол питания:

Целевые показатели питания основаны на рекомендациях ESPEN (калорийность на основе непрямого калориметрического исследования, белки 1,3 г/кг/день). С первого дня поступления в отделение интенсивной терапии непрямая калориметрия будет проводиться ежедневно для оценки энергетических потребностей. В обеих группах энтеральную нутритивную поддержку начинают через 48 часов с момента поступления или после подтверждения контролируемого шокового состояния. Энтеральное питание будет постепенно повышаться с использованием поэтапного подхода с целью достижения 25–50% целевого показателя энергии, определенного с помощью непрямой калориметрии, ко второму дню. Впоследствии, на третий и четвертый дни, целевой показатель будет постепенно повышен до 75%. . Энтеральное питание будет осуществляться непрерывно.

На четвертый день пациенту будет проведено измерение остаточного объема желудка и тест на всасывание парацетамола. При выявлении желудочно-кишечной дисфункции пациента распределяют в исследовательскую группу на основании протокола рандомизации.

В группе ЭН потребление энтерального питания будет постепенно увеличиваться в зависимости от толерантности желудочно-кишечного тракта (оценивается на основе измерения остаточного объема желудка под ультразвуковым контролем) до тех пор, пока целевой показатель в 100% не будет достигнут после поступления в отделение интенсивной терапии.

Группа СПН будет постепенно переходить на дополнительное парентеральное питание, чтобы достичь целевого показателя в 80% к пятому дню. Трофические корма будут введены для покрытия оставшихся 20% целевого потребления питательных веществ. На рисунке 1 изображена графическая иллюстрация протокола питания.

Продукты:

Формула EN для группы EN и трофических кормов: полимерные, обогащенные клетчаткой формулы - Fresubin® Original Fiber (15% белков, 30% липидов, 52% углеводов, клетчатки 3%) Формула PN для группы SPN: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 мл - 10% аминокислот, 20% липидной эмульсии (СМОФлипид 20%), 42% глюкозы и электролитов.

Измерение остаточного объема желудка под ультразвуковым контролем:

Ультразвуковое исследование желудка будет проводиться двумя независимыми наблюдателями в положении лежа на спине. Оба набора измерений будут выполнены после минимум шести часов голодания. Площадь антрального поперечного сечения (ACSA) будет рассчитываться с использованием передне-заднего и кранио-каудального антральных диаметров (измеренных от серозной оболочки до серозной оболочки) и формулы площади эллипса ( )/4). Кроме того, объем желудка будет рассчитываться в соответствии с моделью, предложенной Perlas et al. Объем желудка (мл) = 27,63 + 0,16 х вес (кг) + 1,24 х ИМТ - 0,013 х (время с момента последнего приема пищи в часах) х (площадь антрального поперечного сечения в см²).

Остаточный объем желудка более 200 мл считается положительным признаком нарушения моторики желудка.

Тест на всасывание парацетамола:

Для оценки абсорбции парацетамола была выбрана площадь под кривой концентрации в плазме, рассчитанная через 240 минут (AUC240) с использованием метода трапеций. Чтобы получить возможность получить AUC240, необходимо провести пять различных измерений через заранее определенные интервалы времени, а именно на исходном уровне (до введения парацетамола), через 30 минут, 60 минут, 120 минут и 240 минут. Вводится парацетамол в дозе 15 мг/кг, растворенный в 10 мл водного раствора, а затем 20 мл воды.

После этого для определения уровня парацетамола будет использован метод иммуноферментного анализа (EMIT).

Принцип метода: метод включает конъюгацию фермента с небольшой целевой молекулой, специфичной для тестируемого аналита, в данном случае ацетаминофена. Связывание специфического антитела-мишени ингибирует ферментативную активность. Фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа связывается с антигеном ацетаминофена, который окисляет глюкозо-6-фосфат до глюконолактон-6-фосфата и восстанавливает НАД до НАДН. Если в плазме присутствует свободная молекула-мишень, такая как ацетаминофен, ингибирование ослабляется конкуренцией за антитело, что приводит к восстановлению ферментативной активности и интенсивности сигнала, пропорционального концентрации свободной молекулы-мишени. Ферментативную активность измеряют с помощью спектроскопического анализа количества продуцируемого НАДН, которое напрямую коррелирует с количеством ацетаминофена в образце. Образцы крови будут собираться у пациентов в пробирки-вакутейнеры с цитратом натрия или антикоагулянтом ЭДТА под вакуумом, чтобы облегчить отделение плазмы и предотвратить гемолиз.

Биоэлектрический импедансный анализ (BIA):

Для выполнения измерений BIA мы будем использовать машину InBody BWA 2.0 BIA. Для анализа будут собраны следующие измерения: импеданс, фазовый угол, сопротивление, реактивное сопротивление, соотношение талии и бедер, клеточная масса тела, безжировая масса тела и индекс массы без жира.

Измерение площади поперечного сечения прямой мышцы бедра:

Ультразвуковое исследование в B-режиме с использованием линейной матрицы датчиков длиной 5,6 см с частотой 8 МГц будет использоваться для измерения площади поперечного сечения прямой мышцы бедра (RFCSA) с использованием ранее описанной техники. Датчик будет расположен перпендикулярно длинной оси бедра, на его верхней стороне, а именно на трех пятых пути от передней верхней подвздошной ости до верхнего края надколенника.