Dosažení nutričního cíle u kriticky nemocných pacientů se zhoršenou gastrointestinální dysfunkcí (ATTAINMENT)

Zdůvodnění a klinický význam hypotézy

Již bylo konstatováno, že nutriční podpora představuje klíčovou složku v péči o kriticky nemocné pacienty. Vysoká metabolická potřeba u kriticky nemocných pacientů může způsobit významné energetické deficity odpovědné za zvýšené riziko infekce, prodlouženou mechanickou ventilaci a pobyt na JIP[1]. Poskytování nutriční podpory u pacientů na JIP je navíc často považováno za náročné, protože intolerance enterálního krmení se rozvíjí sekundárně v důsledku gastrointestinální dysfunkce[2]. Ačkoli se někteří autoři domnívali, že snížení energetických cílů může být prospěšné, několik studií prokázalo, že permisivní podkrmení nemá žádný pozitivní dopad na výsledek[3]. Snížení doporučeného energetického cíle bylo navíc spojeno se sekundárním snížením suplementace proteinů[4].

Kromě diskuse o nutričním příjmu by měl být kladen velký důraz na příjem výživy, protože zvýšené procento kriticky nemocných pacientů nedosahuje nutričních cílů často kvůli gastrointestinální dysfunkci[5].

Gastrointestinální dysfunkce může být definována různými funkčními poruchami ovlivňujícími motilitu, absorpci, složení mikrobiomu nebo perfuzi, ale přesto v tuto chvíli chybí doporučení ohledně monitorovacích metod[6]. U lůžka se posouzení gastrointestinální dysfunkce často opírá o měření GRV[7]. Ukázalo se však, že rychlost vyprazdňování žaludku špatně koreluje s GRV. Tato monitorovací technika může také vést ke snížení množství dodávek živin[8]. Protože se ultrazvuk stal oblíbeným diagnostickým nástrojem také na JIP, několik studií ukázalo, že ultrasonografické měření průřezové plochy antrálního žaludku má dobrou korelaci s odsátým GRV a objemem žaludku měřeným počítačovou tomografií[5]. Vzhledem k tomu, že paracetamol má malou nebo žádnou absorpci v žaludku a je zcela absorbován na úrovni střeva, byl navržen test absorpce paracetamolu (PAT) jako jednoduchá, nepřímá metoda pro hodnocení vyprazdňování žaludku [9]. Protože farmakokinetické studie prokázaly, že vyprazdňování žaludku je pro absorpci paracetamolu limitujícím krokem, studie, kde byla použita PAT, potvrdily významnou korelaci s výsledky scintigrafie[10].

Ukázalo se, že kombinace snížené tolerance k enterální výživě na začátku nutriční podpory spolu se zahájením nutriční podpory do 48 hodin je odpovědná za postupně významný a neřešitelný energetický deficit[11]. Bylo zjištěno, že pokračování enterální výživy za těchto okolností je neúčinné při řešení tohoto energetického dluhu, který je úměrný zvýšenému riziku nozokomiálních infekcí.

Použití SPN u pacientů, kteří netolerují EV, se ukázalo jako bezpečné a bylo spojeno se zlepšenou kumulativní energetickou bilancí, sníženým výskytem infekcí a významným snížením nákladů[12], [13]. Ačkoli je SPN navržena jak v pokynech ESPEN, tak v pokynech ASPEN jako účinná alternativa v případech, kdy cíle energie a bílkovin nejsou dosaženy orální nebo enterální cestou, nedávné údaje ukázaly, že použití SPN je spíše omezené[14]. Primárním problémem týkajícím se užívání SPN je riziko překrmování. Využití vhodné koncepce SPN a měření energetických potřeb nepřímou kalorimetrií však může překonat podávání krmiv nefyziologickým způsobem.

Kromě příjmu a příjmu je třeba vzít v úvahu také schopnost svalů reagovat na nutriční bílkoviny. Pro analýzu tělesného složení kriticky nemocných pacientů bylo navrženo několik různých nástrojů [15]. Ultrazvuk s různými protokoly byl také použit k posouzení svalové hmoty, a to i u pacientů na JIP s většími přesuny tekutin [16]. Studie ukázaly, že signifikantní snížení svalové hmoty může být identifikováno jak měřením příčné plochy přímého femoris, tak měřením tloušťky vrstvy čtyřhlavého svalu [15]. Bioelektrická impedanční analýza je další neinvazivní, nízkonákladová technika používaná pro hodnocení tělesného složení. Navzdory uváděným omezením souvisejícím s častými stavy nadměrné hydratace u kriticky nemocných pacientů může tato metoda stále poskytnout spolehlivá data, pokud je zvoleno vhodné načasování vyšetření [17]. Fázový úhel odvozený z bioelektrické impedanční analýzy se však ukázal jako důvěryhodný parametr nejen pro hodnocení beztukové hmoty, ale také úmrtnosti[18]. Při hodnocení účinnosti nutriční podpory by měly být zahrnuty také funkční parametry, jako je měření síly úchopu. Je však důležité uznat překážky při shromažďování údajů o funkčních výsledcích, zejména pokud jsou studováni kriticky nemocní pacienti[14].

Studovat design

1. Typ studie Tato jednocentrická kontrolovaná randomizovaná pragmatická studie bude provedena na všeobecné intenzivní péči s 34 lůžky v Clinical Emergency Hospital of Bukurešť, univerzitní přidružené nemocnici terciární péče.

   Údaje zúčastněných stránek:

   Klinika anestezie a intenzivní medicíny z Klinické pohotovostní nemocnice v Bukurešti disponuje celkem 86 lůžky intenzivní péče

   Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná globálně ověřená jediná definice, kterou by bylo možné objektivizovat tuto gastrointestinální dysfunkci, není skutečná prevalence této dysfunkce kvantifikována. Bylo hlášeno, že jedna třetina všech enterálně živených, mechanicky ventilovaných, kriticky nemocných pacientů vykazuje intoleranci enterální potravy, ale mnohem více pacientů může mít subklinickou gastrointestinální dysmotilitu, odhadované procento může dosáhnout až 80 %. S ohledem na roční míru přijetí do naší jednotky je možné dokončit proces zařazení do července 2025 (1 rok a 8 měsíců).

   Nicméně zachování této studie jako monocentrické poskytne lepší kontrolu nad potenciálními matoucími faktory a sníží heterogenitu. Kromě toho posílí vnitřní platnost a zefektivní úsilí o koordinaci.

   Etika:

   Protokol studie spolu se vzorem informovaného souhlasu byly předloženy Etické komisi Clinical Emergency Hospital of Bukurešť a konečný souhlas byl získán 18.05.2023.

   Vzhledem k tomu, že zahrnutí pacienti nejsou schopni poskytnout informovaný souhlas v době náboru (při příjmu na JIP), bude plná moc nebo právní tutor vystupovat jako konzultant a bude požádán o souhlas/odmítnutí účasti ve studii dne právním jménem pacienta. Pokud mají pacienti plán předběžného rozhodnutí včetně účasti na výzkumných studiích, plán bude respektován a nábor bude podle toho pokračovat/opuštěn. Po opětovném nabytí kapacity budou všichni pacienti požádáni o poskytnutí Informovaného souhlasu s používáním svých osobních údajů a bude jim poskytnuta možnost:

   Poskytněte informovaný souhlas pro akutní data a následná opatření. Odepřít účast na výzkumu a požádat o zničení shromážděných akutních dat.

2. Popis studované populace (kritéria pro zařazení a vyloučení)

Všichni dospělí (> 18 let) jsou způsobilí k zařazení, pokud se očekává, že budou vyžadovat mechanickou ventilaci po dobu delší než čtyři dny, mají kontrolovaný šokový stav (bylo dosaženo hemodynamických a tkáňových cílů perfuze) a zhoršenou střevní absorpci, odolnou ultrazvuku měření reziduálního objemu žaludku a test absorpce paracetamolu. Kritéria pro vyloučení jsou pacienti na neinvazivní mechanické ventilaci, kontraindikace EV po dobu > 48 hodin po přijetí, pacienti s gastrointestinálním chirurgickým zákrokem do 3 měsíců, anamnéza malabsorpce, zánětlivé onemocnění střev, syndrom krátkého střeva, mentální anorexie, krvácení do trávicího traktu, cirhóza, traumatické poranění mozku, subarahnoidální krvácení, neoplazie, pacienti po zástavě srdce, pacienti na chronické léčbě kortikosteroidy a těhotné ženy.

E. Metody a techniky

Randomizace:

Vybraní pacienti k zařazení budou po stratifikované randomizaci rozděleni do jedné ze dvou skupin.

Populaci pacientů lze stratifikovat do tří skupin podle typu přijetí, které zahrnují všeobecnou chirurgii, mnohočetná traumata a interní lékařství. K provedení stratifikované randomizace by byly zapotřebí tři samostatné randomizační seznamy – jeden pro každou vrstvu. Tyto seznamy by mohly být generovány pomocí technik, jako je bloková randomizace. V závislosti na vrstvě, do které pacient patří, by se k zařazení pacienta do jednoho z porovnávaných nutričních protokolů použil odpovídající randomizační seznam.

Výživový protokol:

Nutriční cíle vycházejí z doporučení guidelines ESPEN (podání kalorií na základě nepřímé kalorimetrické studie, bílkoviny 1,3 g/kg/den). Od prvního dne přijetí na JIP bude denně prováděna nepřímá kalorimetrie za účelem vyhodnocení energetické potřeby. U obou skupin bude enterální nutriční podpora zahájena po 48 hodinách od přijetí nebo po potvrzení kontrolovaného šokového stavu. Enterální výživa bude postupně eskalována pomocí stupňovitého přístupu s cílem dosáhnout 25 až 50 % energetického cíle stanoveného nepřímou kalorimetrií do 2. dne. Následně ve dnech 3 a 4 bude cíl postupně zvyšován na 75 %. . Průběžně bude podávána enterální výživa.

Čtvrtý den pacient podstoupí měření reziduálního objemu žaludku a test absorpce paracetamolu. Pokud je zjištěna gastrointestinální dysfunkce, bude pacient zařazen do studijní skupiny na základě randomizačního protokolu.

Ve skupině EN bude příjem enterální výživy progresivně zvyšován podle gastrointestinální tolerance (vyhodnoceno na základě ultrazvukově řízeného měření reziduálního objemu žaludku), dokud nebude po přijetí na JIP dosaženo cíle 100 %.

Skupina SPN bude postupně zahajovat doplňkovou parenterální výživu, aby bylo dosaženo cíle 80 % do pátého dne. Trofické krmivo bude podáváno tak, aby pokrylo zbývajících 20 % cíleného příjmu výživy. Obrázek 1 znázorňuje grafické znázornění nutričního protokolu.

Produkty:

EN receptura pro EN skupinu a trofická krmiva: polymerní, vlákninou obohacená krmiva - Fresubin® Original Fiber (15 % bílkovin, 30 % lipidů, 52 % sacharidů, vláknina 3 %) PN receptura pro skupinu SPN: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10 % aminokyselin, 20 % lipidové emulze (SMOFlipid 20 %), 42 % glukózy a elektrolytů

Ultrazvukem řízené měření reziduálního objemu žaludku:

Ultrazvukové vyšetření žaludku bude provedeno dvěma nezávislými pozorovateli v poloze na zádech. Obě sady měření budou provedeny po minimálně šesti hodinách hladovění. Plocha antrálního průřezu (ACSA) bude vypočítána pomocí antero-posteriorního a kranio-kaudálního antrálního průměru (měřeno od serózy k seróze) a vzorce pro plochu elipsy ( )/4). Dále bude vypočítán objem žaludku podle modelu navrženého Perlasem a kol. Objem žaludku (ml) = 27,63 + 0,16 x hmotnost (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (doba od posledního jídla v hodinách) x (antrální průřez v cm²).

Reziduální objem žaludku nad 200 ml bude považován za pozitivní pro poruchu motility žaludku.

Test absorpce paracetamolu:

Aby se vyhodnotila absorpce paracetamolu, byla vybrána plocha pod křivkou plazmatické koncentrace, která se vypočítala po 240 minutách (AUC240) pomocí lichoběžníkového způsobu. Aby bylo možné získat AUC240, bude provedeno pět různých měření v předem stanovených intervalech, jmenovitě na začátku (před podáním paracetamolu), ve 30 minutách, 60 minutách, 120 minutách a 240 minutách. Bude podán paracetamol 15 mg/kg rozpuštěný v 10 ml vodného roztoku a následně 20 ml vody.

Poté bude k detekci hladiny paracetamolu použita technika enzymové multiplikované imunoanalýzy (EMIT).

Princip techniky: Technika zahrnuje konjugaci enzymu s malou cílovou molekulou specifickou pro testovaný analyt, v tomto případě acetaminofen. Vazba specifické cílové protilátky inhibuje enzymatickou aktivitu. Na antigen pro acetaminofen je navázán enzym glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, který oxiduje glukóza-6-fosfát na glukonolakton-6-fosfát a redukuje NAD na NADH. Pokud je v plazmě přítomna volná cílová molekula, jako je acetaminofen, je inhibice oslabena kompeticí o protilátku, což vede k obnovení enzymatické aktivity a intenzity signálu úměrné koncentraci volné cílové molekuly. Enzymatická aktivita se měří spektroskopickou analýzou množství produkovaného NADH, které přímo koreluje s množstvím acetaminofenu ve vzorku. Vzorky krve budou pacientům odebírány ve vakuových zkumavkách s citrátem sodným nebo antikoagulantem EDTA ve vakuu, aby se usnadnila separace plazmy a zabránilo se hemolýze.

Bioelektrická impedanční analýza (BIA):

K provádění BIA měření využijeme stroj InBody BWA 2.0 BIA. Pro analýzu budou shromážděna následující měření: impedance, fázový úhel, odpor, reaktance, poměr pas/boky, tělesná buněčná hmota, netuková tělesná hmota a index beztukové hmotnosti.

Měření plochy příčného řezu rectus femoris:

Ultrasonografie v B-módu využívající 8 MHz 5,6 cm lineární pole snímačů bude použita k měření plochy příčného řezu m. rectus femoris (RFCSA), využívající dříve popsanou techniku. Snímač bude umístěn kolmo k dlouhé ose stehna na jeho horní straně, konkrétně ve třech pětinách cesty od přední páteře kyčelní horní k horní hranici pately.