Táplálkozási cél elérése a károsodott gyomor-bélrendszeri diszfunkcióval küzdő, kritikus betegségben szenvedő betegeknél (ATTAINMENT)

A hipotézis indoklása és klinikai jelentősége

Már kijelentették, hogy a táplálkozási támogatás a kritikus állapotú betegek ellátásának kulcsfontosságú összetevője. A kritikus állapotú betegeknél tapasztalt magas anyagcsere-szükséglet jelentős energiahiányt okozhat, ami a fertőzés kockázatának növekedéséhez, a hosszan tartó gépi lélegeztetéshez és az intenzív osztályon való tartózkodáshoz vezethet[1]. Ezenkívül az intenzív osztályos betegek táplálkozási támogatása gyakran kihívást jelent, mivel az enterális táplálás intoleranciája a gasztrointesztinális diszfunkció másodlagosan alakul ki[2]. Bár egyes szerzők úgy vélték, hogy az energiacélok csökkentése előnyös lehet, számos tanulmány bebizonyította, hogy a megengedő alultáplálásnak nincs pozitív hatása az eredményre[3]. Ráadásul az energiacéljavaslat csökkentése a fehérje-kiegészítés csekély mértékű csökkenésével járt[4].

A tápanyagbevitel megvitatása mellett nagy hangsúlyt kell fektetni a táplálékfelvételre, mivel a kritikus állapotú betegek egyre nagyobb százaléka nem éri el a táplálkozási célokat gyakran a gyomor-bélrendszeri diszfunkció miatt[5].

A gasztrointesztinális diszfunkciót számos funkcionális károsodás határozhatja meg, amelyek befolyásolják a motilitást, a felszívódást, a mikrobiom összetételét vagy a perfúziót, de jelenleg még mindig hiányoznak a monitorozási módszerekre vonatkozó ajánlások[6]. Az ágy mellett a gyomor-bélrendszeri diszfunkció értékelése gyakran a GRV mérésén alapul[7]. A gyomorürülési sebesség azonban rosszul korrelált a GRV-vel. Ez a megfigyelési technika a tápanyagok mennyiségének csökkenését is eredményezheti[8]. Mivel az ultrahang az intenzív osztályon is népszerű diagnosztikai eszközzé vált, számos tanulmány kimutatta, hogy a gyomor antrális keresztmetszeti területének ultrahangos mérése jó korrelációt mutat mind az aspirált GRV-vel, mind a számítógépes tomográfiával mért gyomortérfogattal[5]. Tekintettel arra, hogy a paracetamol alig vagy egyáltalán nem szívódik fel a gyomorban, és a bélben teljesen felszívódik, a paracetamol felszívódási tesztet (PAT) javasolták egyszerű, közvetett módszerként a gyomorürítés értékelésére[9]. Mivel a farmakokinetikai vizsgálatok megállapították, hogy a gyomorürülés a paracetamol felszívódásának sebességkorlátozó lépése, a PAT-t alkalmazó vizsgálatok szignifikáns korrelációt igazoltak a szcintigráfia eredményeivel[10].

Bebizonyosodott, hogy a tápláléktámogatás megkezdésekor az enterális táplálással szembeni csökkent tolerancia és a 48 órán belüli táplálkozási támogatás kombinációja fokozatosan jelentős és kezelhetetlen energiahiányért felelős[11]. Megállapítást nyert, hogy az enterális táplálás folytatása ilyen körülmények között nem hatékony ennek az energiatartozásnak a rendezésében, amely arányos a nozokomiális fertőzések fokozott kockázatával.

Az SPN alkalmazása olyan betegeknél, akik nem tolerálják az EN-t, biztonságosnak bizonyult, és javult a kumulatív energiaegyensúly, csökkent a fertőzések aránya és jelentős költségcsökkentés[12], [13]. Bár az SPN-t az ESPEN és az ASPEN-iránymutatás is hatékony alternatívaként javasolja olyan esetekben, amikor az energia- és fehérjecélpontot nem lehet elérni orális vagy enterális úton, a legújabb adatok azt mutatták, hogy az SPN-használat meglehetősen korlátozott[14]. Az SPN használatával kapcsolatos elsődleges probléma a túletetés veszélye. Az SPN megfelelő koncepciójának felhasználása és az energiaszükséglet indirekt kalorimetriával történő mérése azonban felülmúlhatja a takarmányok nem fiziológiás módon történő beadását.

A bevitelen és felvételen kívül figyelembe kell venni az izmok azon képességét is, hogy reagálni tudjon a táplálkozási fehérjékre. Számos különböző eszközt javasoltak kritikus állapotú betegek testösszetétel-elemzésére[15]. Különböző protokollokkal végzett ultrahangot is alkalmaztak az izomtömeg mérésére még az intenzív osztályon lévő betegeknél is, akiknél nagyobb a folyadékeltolódás[16]. Tanulmányok kimutatták, hogy az izomtömeg jelentős csökkenése mind a rectus femoris keresztmetszeti területének, mind a négyfejű izomréteg vastagságának mérésével kimutatható[15]. A bioelektromos impedanciaanalízis egy másik nem invazív, alacsony költségű technika, amelyet a testösszetétel felmérésére használnak. A kritikus állapotú betegek gyakori túlhidratáltságával kapcsolatos korlátok ellenére ez a módszer továbbra is megbízható adatokat szolgáltathat, ha a vizsgálat megfelelő időpontját választják[17]. Ennek ellenére a bioelektromos impedanciaanalízisből származó fázisszög megbízható paraméternek bizonyult nemcsak a zsírmentes tömeg, hanem a mortalitás értékelésében is[18]. A funkcionális paramétereket, például a fogantyú erősségének mérését is figyelembe kell venni a táplálkozási támogatás hatékonyságának értékelése során. Fontos azonban elismerni, hogy a funkcionális eredményekre vonatkozó adatok gyűjtése akadályokba ütközik, különösen akkor, ha kritikus állapotú betegeket vizsgálnak[14].

Dizájnt tanulni

1. Vizsgálat típusa Ezt az egyközpontos, kontrollált, randomizált pragmatikus vizsgálatot a bukaresti Clinical Emergency Hospital, egy felsőoktatási intézményhez kapcsolódó kórház 34 ágyas általános intenzív osztályán végzik.

   A résztvevő webhely adatai:

   A Bukaresti Klinikai Sürgősségi Kórház Anesztézia és Intenzív Osztálya összesen 86 intenzív terápiás ággyal rendelkezik.

   Tekintettel arra, hogy nincs globálisan hitelesített egyetlen definíció, amellyel ezt a gasztrointesztinális diszfunkciót tárgyiasítani lehetne, ennek a diszfunkciónak a valódi prevalenciája nem számszerűsíthető. Beszámoltak arról, hogy az enterálisan táplált, gépi lélegeztetéssel kezelt, kritikus állapotú betegek egyharmada enterális táplálék intoleranciát mutat, de sokkal több betegnek lehet szubklinikai gastrointestinalis diszmotilitása, a becsült százalékos arány elérheti a 80%-ot is. Figyelembe véve az osztályunk éves felvételi arányát, a felvételi folyamat 2025 júliusáig (1 év 8 hónap) megvalósítható.

   Mindazonáltal, ha ezt a vizsgálatot monocentrikusnak tartjuk, az jobb kontrollt biztosít a lehetséges zavaró tényezők felett, és csökkenti a heterogenitást. Ezenkívül javítani fogja a belső érvényességet és ésszerűsíteni fogja a koordinációs erőfeszítéseket.

   Etika:

   A vizsgálati jegyzőkönyvet a beleegyezés mintájával együtt benyújtották a Bukaresti Klinikai Sürgősségi Kórház Etikai Bizottságához, és a végleges jóváhagyást 2023.05.18-án kapták meg.

   Figyelembe véve, hogy a bevont betegek a felvétel időpontjában (intenzív osztályra történő felvételkor) nem tudnak tájékozott beleegyezést adni, meghatalmazott vagy jogi oktató jár el konzultánsként, és felkérik őket, hogy járuljanak hozzá/elutasítsák el a vizsgálatban való részvételt. a beteg jogi nevében. Ha a betegek előzetes döntési tervvel rendelkeznek, beleértve a kutatási vizsgálatokban való részvételt is, a tervet tiszteletben tartják, és a toborzást ennek megfelelően folytatják/elhagyják. A cselekvőképesség visszanyerését követően minden betegtől tájékoztatáson alapuló hozzájárulást kell adni személyes adatainak felhasználásához, és lehetőséget kapnak arra, hogy:

   Adjon tájékozott hozzájárulást az akut adatokhoz és a nyomon követéshez. Tagadja meg a kutatásban való részvételt, és kérje az összegyűjtött akut adatok megsemmisítését.

2. A vizsgált populáció leírása (bevételi és kizárási kritériumok)

Minden felnőtt (18 év feletti) jogosult a felvételre, ha várhatóan négy napnál hosszabb ideig lesz szükség gépi lélegeztetésre, ellenőrzött sokkos állapotuk van (a hemodinamikai és szöveti perfúziós célokat elérte) és károsodott a bélrendszeri felszívódás, mindkét ultrahanggal szemben. gyomormaradék térfogat mérése és paracetamol felszívódási teszt. Kizárási kritériumok: non-invazív mechanikus lélegeztetésen átesett betegek, a felvétel után több mint 48 órán keresztül EN-vizsgálat ellenjavallt, 3 hónapon belül gasztrointesztinális sebészeti beavatkozáson átesett betegek, felszívódási zavar, gyulladásos bélbetegség, rövidbél szindróma, anorexia nervosa, gyomor-bélrendszeri vérzés, cirrhosis, traumás agysérülés, szubarahnoidális vérzés, neoplázia, szívmegállás utáni betegek, krónikus kortikoszteroid terápiában részesülő betegek és terhes nők.

e. Módszerek és technikák

Randomizálás:

A felvételre kiválasztott betegeket rétegzett randomizációt követően a két csoport egyikébe sorolják be.

A betegpopuláció a felvételi típusuk alapján három csoportba sorolható, amelyek közé tartozik az általános sebészet, a többszörös trauma és a belgyógyászat. A rétegzett randomizálás végrehajtásához három külön randomizációs listára lenne szükség – minden réteghez egy. Ezeket a listákat olyan technikákkal lehet előállítani, mint például a blokk véletlenszerűsítése. Attól függően, hogy a beteg melyik réteghez tartozik, a megfelelő randomizációs listát használnák a páciensnek az összehasonlítandó táplálkozási protokollok valamelyikéhez való hozzárendeléséhez.

Táplálkozási protokoll:

A táplálkozási célok az ESPEN irányelvek ajánlásán alapulnak (kalóriabevitel közvetett kalorimetriás vizsgálat alapján, fehérjék 1,3 g/kg/nap). Az intenzív osztályra való belépés első napjától naponta indirekt kalorimetriát végeznek az energiaszükséglet felmérésére. Mindkét csoport esetében az enterális tápláléktámogatást a befogadástól számított 48 óra elteltével vagy a kontrollált sokkos állapot megerősítése után kezdik meg. Az enterális táplálás fokozatosan fokozódik, a 2. napra az indirekt kalorimetriával meghatározott energiacél 25-50%-át. Ezt követően a 3. és 4. napon a célt fokozatosan 75%-ra emelik. . Az enterális táplálás folyamatosan történik.

A negyedik napon a betegnél gyomormaradék térfogatmérést és paracetamol felszívódási tesztet végeznek. Ha gyomor-bélrendszeri diszfunkciót észlelnek, a beteget a randomizációs protokoll alapján egy vizsgálati csoportba sorolják.

Az EN csoportban az enterális táplálékfelvételt fokozatosan növelik a gasztrointesztinális tolerancia függvényében (ultrahanggal vezérelt gyomormaradék térfogatmérés alapján értékelve), amíg el nem érik a 100%-os célt az intenzív osztályra való felvételt követően.

Az SPN csoport fokozatosan megkezdi a kiegészítő parenterális táplálást, hogy az ötödik napra elérje a 80%-os célt. A megcélzott táplálékbevitel fennmaradó 20%-ának fedezésére trofikus takarmányt adnak. Az 1. ábra a táplálkozási protokoll grafikus illusztrációját mutatja be.

Termékek:

EN formula EN csoporthoz és trofikus takarmányokhoz: polimer, rostban dúsított formulák - Fresubin® Original Fiber (15% fehérje, 30% lipid, 52% szénhidrát, rost 3 %) PN formula SPN csoporthoz: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% aminosav, 20% lipid emulzió (SMOFlipid 20%), 42% glükóz és elektrolitok

Ultrahanggal vezérelt maradék gyomortérfogat mérés:

A gyomor-ultrahang vizsgálatot két független megfigyelő végzi hanyatt fekvő helyzetben. Mindkét méréssorozatot legalább hat órás koplalás után kell elvégezni. Az antralis keresztmetszeti terület (ACSA) területének kiszámítása az antero-posterior és a cranio-caudalis antrális átmérők (a serosa-tól a serosa-ig) és az ellipszis területének képlete ( )/4 felhasználásával történik. Ezenkívül a gyomortérfogatot a Perlas és munkatársai által javasolt modell szerint számítják ki. Gyomortérfogat (ml) = 27,63 + 0,16 x súly (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (az utolsó étkezés óta eltelt idő órákban) x (antrális keresztmetszeti terület cm²-ben).

A 200 ml-nél nagyobb maradék gyomortérfogat a gyomor motilitás károsodása esetén pozitívnak minősül.

Paracetamol felszívódási teszt:

A paracetamol abszorpciójának értékeléséhez a plazmakoncentrációs görbe alatti területet úgy választottuk ki, hogy 240 percnél (AUC240) számítsuk ki trapéz módszerrel. Az AUC240 elérése érdekében öt különböző mérést kell végrehajtani előre meghatározott időközönként, nevezetesen az alapvonalon (a paracetamol beadása előtt), 30 perc, 60 perc, 120 perc és 240 perc múlva. 15 mg/kg paracetamolt 10 ml vizes oldatban, majd 20 ml vízzel kell beadni.

Ezt követően Enzyme Multiplied Immunoassay Technique-t (EMIT) alkalmaznak a paracetamolszint kimutatására.

A technika elve: A technika során egy enzimet konjugálnak egy kis célmolekulával, amely specifikus a vizsgált analitra, ebben az esetben az acetaminofénre. Egy specifikus célantitest kötődése gátolja az enzimaktivitást. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim az acetaminofén antigénjéhez kötődik, amely a glükóz-6-foszfátot glükonolakton-6-foszfáttá oxidálja, és a NAD-t NADH-vá redukálja. Ha szabad célmolekula, például acetaminofén van jelen a plazmában, a gátlást gyengíti az ellenanyagért folytatott versengés, ami az enzimaktivitás és a szabad célmolekula koncentrációjával arányos jelintenzitás helyreállításához vezet. Az enzimaktivitást a termelt NADH mennyiségének spektroszkópiai analízisével mérik, amely közvetlenül korrelál a mintában lévő acetaminofen mennyiségével. Vérmintákat vesznek a betegektől nátrium-citráttal vagy EDTA-val véralvadásgátlóval ellátott vákuumcsövekben vákuum alatt, hogy megkönnyítsék a plazma elválasztását és megelőzzék a hemolízist.

Bioelektromos impedanciaanalízis (BIA):

A BIA mérésekhez az InBody BWA 2.0 BIA gépet fogjuk használni. Az elemzéshez a következő méréseket gyűjtjük össze: impedancia, fázisszög, ellenállás, reaktancia, derék/csípő arány, test sejttömeg, sovány testtömeg és zsírmentes tömegindex.

A rectus femoris keresztmetszeti területének mérése:

A rectus femoris keresztmetszeti területének (RFCSA) mérésére egy 8 MHz-es, 5,6 cm-es lineáris transzducer tömböt használó B-módú ultrahangot alkalmazunk, egy korábban leírt technika alkalmazásával. A jelátalakítót a comb hossztengelyére merőlegesen kell elhelyezni, annak felső oldalára nézve, konkrétan az elülső felső csípőcsigolyától a felső térdkalács határáig terjedő út háromötödére.