Atteindre l'objectif nutritionnel chez les patients gravement malades présentant un dysfonctionnement gastro-intestinal altéré (ATTAINMENT)

Justification et signification clinique de l’hypothèse

Il a déjà été affirmé que le soutien nutritionnel représente un élément crucial dans la prise en charge des patients gravement malades. Une demande métabolique élevée rencontrée chez les patients gravement malades peut entraîner des déficits énergétiques importants responsables d'un risque accru d'infection, d'une ventilation mécanique prolongée et d'un séjour en soins intensifs[1]. De plus, fournir un soutien nutritionnel aux patients en soins intensifs est souvent considéré comme un défi, car l'intolérance à l'alimentation entérale est secondaire à un dysfonctionnement gastro-intestinal [2]. Bien que certains auteurs estiment qu’une réduction des objectifs énergétiques pourrait être bénéfique, plusieurs études ont prouvé qu’une sous-alimentation permissive n’a aucun impact positif sur les résultats[3]. De plus, la réduction de l’objectif énergétique recommandé était associée à une diminution scondaire de la supplémentation en protéines[4].

Outre la discussion sur l'apport nutritionnel, une grande importance devrait être accordée à l'apport nutritionnel, car un pourcentage croissant de patients gravement malades ne parviennent pas à atteindre les objectifs nutritionnels, souvent en raison d'un dysfonctionnement gastro-intestinal[5].

Le dysfonctionnement gastro-intestinal peut être défini par une variété de déficiences fonctionnelles affectant la motilité, l’absorption, la composition du microbiome ou la perfusion, mais à l’heure actuelle, il existe un manque de recommandations concernant les méthodes de surveillance[6]. Au chevet du patient, l'évaluation des dysfonctionnements gastro-intestinaux repose souvent sur la mesure du GRV[7]. Cependant, le taux de vidange gastrique s’est avéré peu corrélé au GRV. Cette technique de surveillance peut également entraîner une diminution de la quantité de nutriments apportés[8]. Depuis que l'échographie est devenue un outil de diagnostic populaire également en réanimation, plusieurs études ont indiqué que la mesure échographique de la section transversale gastrique et antrale a une bonne corrélation avec le GRV aspiré et le volume gastrique mesuré par tomodensitométrie [5]. Étant donné que le paracétamol est peu ou pas absorbé dans l’estomac et est complètement absorbé au niveau intestinal, le test d’absorption du paracétamol (PAT) a été proposé comme méthode simple et indirecte pour évaluer la vidange gastrique[9]. Les études pharmacocinétiques ayant établi que la vidange gastrique est une étape limitante de l'absorption du paracétamol, les études où le PAT a été utilisé ont validé une corrélation significative avec les résultats de la scintigraphie[10].

Il a été prouvé que la combinaison d'une tolérance réduite à l'alimentation entérale au début du soutien nutritionnel et du début du soutien nutritionnel dans les 48 heures est responsable d'un déficit énergétique progressivement important et insoluble [11]. Il a été constaté que la poursuite de l'alimentation entérale dans ces circonstances est inefficace pour résorber cette dette énergétique proportionnelle à un risque accru d'infections nosocomiales.

L’utilisation du SPN chez les patients qui ne tolèrent pas l’EN s’est avérée sûre et a été associée à une amélioration du bilan énergétique cumulé, une diminution du taux d’infections et une réduction significative des coûts[12], [13]. Bien que le SPN soit proposé à la fois par les lignes directrices ESPEN et ASPEN comme une alternative efficace lorsque les objectifs énergétiques et protéiques ne sont pas atteints par voie orale ou entérale, des données récentes ont révélé que l'utilisation du SPN est plutôt limitée[14]. La principale préoccupation concernant l’utilisation du SPN est le risque de suralimentation. Cependant, l'utilisation du concept approprié de SPN et la mesure des besoins énergétiques par calorimétrie indirecte peuvent permettre de surmonter l'administration d'aliments de manière non physiologique.

Outre l'apport et l'absorption, la capacité musculaire à répondre aux protéines nutritionnelles doit également être prise en compte. Plusieurs outils différents ont été proposés pour l'analyse de la composition corporelle des patients gravement malades[15]. L'échographie avec différents protocoles a également été utilisée pour évaluer la masse musculaire, même chez les patients en soins intensifs présentant des déplacements de fluides plus importants [16]. Des études ont indiqué qu'une réduction significative de la masse musculaire peut être identifiée à la fois par les mesures de la section transversale du droit fémoral et de l'épaisseur de la couche musculaire du quadriceps [15]. L'analyse de l'impédance bioélectrique est une autre technique non invasive et peu coûteuse utilisée pour l'évaluation de la composition corporelle. Malgré les limites signalées liées aux états d'hyperhydratation fréquents chez les patients gravement malades, cette méthode peut toujours fournir des données fiables si le moment approprié pour l'examen est choisi [17]. Néanmoins, l’angle de phase dérivé de l’analyse d’impédance bioélectrique s’est avéré être un paramètre fiable non seulement pour évaluer la masse maigre, mais également la mortalité [18]. Les paramètres fonctionnels, tels que les mesures de la force de préhension, doivent également être inclus lors de l'évaluation de l'efficacité du soutien nutritionnel. Cependant, il est important de reconnaître les obstacles à la collecte de données sur les résultats fonctionnels, en particulier lorsque des patients gravement malades sont étudiés[14].

Étudier le design

1. Type d'étude Cet essai pragmatique randomisé contrôlé monocentrique sera mené dans les soins intensifs généraux de 34 lits de l'hôpital clinique d'urgence de Bucarest, un hôpital affilié à une université de soins tertiaires.

   Données des sites participants :

   Le Département d'Anesthésie et de Soins Intensifs de l'Hôpital Clinique d'Urgences de Bucarest dispose au total de 86 lits de soins intensifs

   Étant donné qu’il n’existe pas de définition unique validée à l’échelle mondiale pouvant être utilisée pour objectiver ce dysfonctionnement gastro-intestinal, la prévalence réelle de ce dysfonctionnement n’est pas quantifiée. Il a été rapporté qu'un tiers de tous les patients gravement malades nourris par voie entérale et ventilés mécaniquement présentent une intolérance à l'alimentation entérale, mais beaucoup plus de patients peuvent souffrir de dysmotilité gastro-intestinale infraclinique, le pourcentage estimé pouvant atteindre 80 %. Compte tenu du taux annuel d'admission dans notre unité, il est possible de terminer le processus d'inclusion d'ici juillet 2025 (1 an et 8 mois).

   Néanmoins, maintenir cette étude comme monocentrique permettra de mieux contrôler les facteurs de confusion potentiels et de réduire l'hétérogénéité. En outre, cela renforcera la validité interne et rationalisera les efforts de coordination.

   Éthique:

   Le protocole d'étude ainsi qu'un modèle de consentement éclairé ont été soumis au comité d'éthique de l'hôpital d'urgence clinique de Bucarest et l'approbation finale a été obtenue le 18.05.2023.

   Tenant compte du fait que les patients inclus ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé au moment du recrutement (à l'admission en soins intensifs), un mandataire ou un tuteur juridique agira en tant que consultant et sera invité à consentir/refuser de participer à l'étude sur nom légal du patient. Si les patients disposent d'un plan de décision préalable comprenant la participation à des études de recherche, le plan sera respecté et le recrutement poursuivi/abandonné en conséquence. Après avoir retrouvé leur capacité, tous les patients seront invités à fournir leur consentement éclairé pour l'utilisation de leurs données personnelles et auront la possibilité de :

   Fournir un consentement éclairé pour les données aiguës et le suivi. Refuser la participation à la recherche et demander la destruction des données aiguës collectées.

2. Description de la population étudiée (critères d'inclusion et d'exclusion)

Tous les adultes (> 18 ans) sont éligibles à l'inclusion s'ils nécessitent une ventilation mécanique pendant plus de quatre jours, présentent un état de choc contrôlé (les objectifs hémodynamiques et de perfusion tissulaire sont atteints) et une absorption intestinale altérée, défiée par les deux échographies. mesure du volume résiduel gastrique et test d'absorption du paracétamol. Les critères d'exclusion sont les patients sous ventilation mécanique non invasive, contre-indication à l'EN pendant > 48 h après l'admission, les patients ayant subi une intervention chirurgicale gastro-intestinale dans les 3 mois, des antécédents de malabsorption, une maladie inflammatoire de l'intestin, un syndrome de l'intestin court, une anorexie mentale, une hémorragie gastro-intestinale, une cirrhose, traumatisme crânien, hémorragie sous-arhnoïdienne, néoplasie, patients post-arrêt cardiaque, patients sous traitement chronique par corticostéroïdes et femmes enceintes.

e. Méthodes et techniques

Randomisation :

Les patients sélectionnés pour l'inclusion seront répartis dans l'un des deux groupes après randomisation stratifiée.

La population de patients peut être stratifiée en trois groupes en fonction de leur type d'admission, qui comprend la chirurgie générale, la traumatologie multiple et la médecine interne. Pour effectuer une randomisation stratifiée, trois listes de randomisation distinctes seraient nécessaires – une pour chaque strate. Ces listes pourraient être générées à l'aide de techniques telles que la randomisation par blocs. En fonction de la strate à laquelle appartient un patient, la liste de randomisation correspondante serait utilisée pour attribuer le patient à l'un des protocoles nutritionnels comparés.

Protocole nutritionnel :

Les objectifs nutritionnels sont basés sur les recommandations des lignes directrices ESPEN (administration de calories basée sur une étude calorimétrique indirecte, protéines 1,3 g/kg/jour). Dès le premier jour d'admission aux soins intensifs, une calorimétrie indirecte sera effectuée quotidiennement afin d'évaluer les besoins énergétiques. Pour les deux groupes, un soutien nutritionnel entéral sera démarré 48 heures après l'admission ou après que l'état de choc contrôlé soit confirmé. La nutrition entérale sera progressivement augmentée selon une approche progressive, dans le but d'atteindre 25 à 50 % de l'objectif énergétique déterminé par calorimétrie indirecte au jour 2. Par la suite, aux jours 3 et 4, l'objectif sera progressivement augmenté à 75 % . La nutrition entérale sera administrée en continu.

Le quatrième jour, le patient subira une mesure du volume résiduel gastrique et un test d'absorption du paracétamol. Si un dysfonctionnement gastro-intestinal est détecté, le patient sera affecté à un groupe d'étude sur la base du protocole de randomisation.

Dans le groupe EN, l'apport de nutrition entérale sera progressivement augmenté en fonction de la tolérance gastro-intestinale (évaluée sur la base de la mesure du volume résiduel gastrique guidée par échographie) jusqu'à ce que l'objectif de 100 % soit atteint après l'admission à l'USI.

Le groupe SPN instaurera progressivement une nutrition parentérale complémentaire afin d'atteindre l'objectif de 80 % au cinquième jour. L'aliment trophique sera administré pour couvrir les 20 % restants de l'apport nutritionnel ciblé. La figure 1 représente une illustration graphique du protocole nutritionnel.

Des produits:

Formule EN pour groupe EN et aliments trophiques : formules polymères enrichies en fibres - Fresubin® Original Fiber (15% protéines, 30% lipides, 52% glucides, Fibres 3 %) Formule PN pour groupe SPN : SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10 % d'acides aminés, 20 % d'émulsion lipidique (SMOFlipid 20 %), 42 % de glucose et d'électrolytes

Mesure du volume résiduel gastrique guidée par échographie :

L'évaluation échographique gastrique sera réalisée par deux observateurs indépendants en décubitus dorsal. Les deux séries de mesures seront effectuées après un minimum de six heures de jeûne. La surface de la section transversale antrale (ACSA) sera calculée en utilisant les diamètres antraux antéro-postérieurs et cranio-caudaux (mesurés de séreuse à séreuse) et la formule de l'aire d'une ellipse ( )/4). De plus, le volume gastrique sera calculé selon le modèle proposé par Perlas et al. Volume gastrique (ml) = 27,63 + 0,16 x poids (kg) + 1,24 x IMC - 0,013 x (durée depuis le dernier repas en heures) x (section transversale antrale en cm²).

Un volume résiduel gastrique supérieur à 200 ml sera considéré comme positif pour une altération de la motilité gastrique.

Test d'absorption du paracétamol :

Afin d'évaluer l'absorption du paracétamol, l'aire sous la courbe de concentration plasmatique a été choisie pour être calculée à 240 minutes (AUC240) en utilisant la méthode trapézoïdale. Afin de pouvoir obtenir l'AUC240, cinq mesures différentes seront effectuées à intervalles prédéterminés, à savoir au départ (avant l'administration de paracétamol), à 30 minutes, 60 minutes, 120 minutes et 240 minutes. Du paracétamol 15 mg/kg dissous dans 10 ml de solution aqueuse suivi de 20 ml d'eau sera administré.

Ensuite, la technique de dosage immunoenzymatique multiplié (EMIT) sera utilisée pour détecter le niveau de paracétamol.

Principe de la technique : La technique consiste à conjuguer une enzyme avec une petite molécule cible spécifique de l'analyte testé, en l'occurrence l'acétaminophène. La liaison d'un anticorps cible spécifique inhibe l'activité enzymatique. L'enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase est liée à l'antigène de l'acétaminophène, qui oxyde le glucose-6-phosphate en gluconolactone-6-phosphate et réduit le NAD en NADH. Si une molécule cible libre telle que l'acétaminophène est présente dans le plasma, l'inhibition est affaiblie par la compétition pour l'anticorps, conduisant à une restauration de l'activité enzymatique et à une intensité du signal proportionnelle à la concentration de la molécule cible libre. L'activité enzymatique est mesurée par analyse spectroscopique de la quantité de NADH produite, qui est directement corrélée à la quantité d'acétaminophène dans l'échantillon. Des échantillons de sang seront prélevés sur les patients dans des tubes vacutainer avec du citrate de sodium ou un anticoagulant EDTA sous vide pour faciliter la séparation du plasma et prévenir l'hémolyse.

Analyse d'impédance bioélectrique (BIA) :

Nous utiliserons la machine InBody BWA 2.0 BIA pour effectuer des mesures BIA. Les mesures suivantes seront collectées pour analyse : impédance, angle de phase, résistance, réactance, rapport taille/hanche, masse cellulaire corporelle, masse maigre et indice de masse maigre.

Mesure de la section transversale du droit fémoral :

L'échographie en mode B utilisant un réseau de transducteurs linéaires de 8 MHz de 5,6 cm sera utilisée pour mesurer la surface transversale du droit fémoral (RFCSA), en utilisant une technique décrite précédemment. Le transducteur sera positionné perpendiculairement au grand axe de la cuisse, sur sa face supérieure, plus précisément aux trois cinquièmes de la distance allant de l'épine iliaque antéro-supérieure au bord rotulien supérieur.