Opnåelse af ernæringsmål hos kritisk syge patienter med svækket mave-tarmdysfunktion (ATTAINMENT)

Begrundelse og klinisk betydning af hypotesen

Det er allerede blevet fastslået, at ernæringsstøtte udgør en afgørende komponent i behandlingen af ​​kritisk syge patienter. Højt stofskiftebehov hos kritisk syge patienter kan forårsage betydelige energiunderskud, der er ansvarlige for øget risiko for infektion, forlænget mekanisk ventilation og intensivophold[1]. Derudover anses det ofte for at være udfordrende at give ernæringsstøtte til ICU-patienter, da enteral ernæringsintolerance udvikler sig sekundært til gastrointestinal dysfunktion[2]. Selvom nogle forfattere mente, at det kan være gavnligt at reducere energimålene, har flere undersøgelser vist, at eftergivende underernæring ikke har nogen positiv indvirkning på resultatet[3]. Desuden var reduktion af anbefaling af energimål forbundet med et nedslående fald i proteintilskud[4].

Udover at diskutere ernæringsindtag, bør der lægges stor vægt på ernæringsoptagelse, da en øget procentdel af kritisk syge patienter ikke når ernæringsmål ofte på grund af gastrointestinal dysfunktion[5].

Gastrointestinal dyfunktion kan defineres af en række funktionelle svækkelser, der påvirker motilitet, absorption, mikrobiomsammensætning eller perfusion, men alligevel mangler der på nuværende tidspunkt anbefalinger vedrørende monitoreringsmetoder[6]. Ved sengekanten er vurdering af gastrointestinal dysfunktion ofte afhængig af måling af GRV[7]. Mavetømningshastigheden viste sig imidlertid at være dårligt korreleret med GRV. Denne overvågningsteknik kan også resultere i en reduceret mængde af tilførsel af næringsstoffer[8]. Da ultralyd er blevet et populært diagnostisk værktøj også på intensivafdelingen, indikerede adskillige undersøgelser, at ultralydsmåling af gastrisk antralt tværsnitsareal har en god korrelation med både aspireret GRV og gastrisk volumen målt ved computertomografi[5]. I betragtning af at paracetamol har ringe eller ingen absorption i maven og absorberes fuldstændigt på tarmniveau, er paracetamol absorptionstest (PAT) blevet foreslået som en simpel, indirekte metode til evaluering af gastrisk tømning[9]. Da de farmakokinetiske undersøgelser har fastslået, at gastrisk tømning er et hastighedsbegrænsende trin for paracetamolabsorption, validerede undersøgelser, hvor PAT blev brugt, en signifikant korrelation med scintigrafiresultater[10].

Kombinationen af ​​reduceret tolerance over for enteral ernæring ved påbegyndelse af ernæringsstøtte, sammen med påbegyndelse af ernæringsstøtte inden for 48 timer, har vist sig at være ansvarlig for et gradvist betydeligt og uoverskueligt energiunderskud[11]. Det har vist sig, at fortsat enteral ernæring under disse omstændigheder er ineffektiv til at løse denne energigæld, som er proportional med en øget risiko for nosokomielle infektioner.

Brug af SPN til patienter, der ikke kan tolerere EN, viste sig at være sikkert og var forbundet med forbedret kumulativ energibalance, nedsat infektionsrate og betydelig omkostningsreduktion[12], [13]. Selvom SPN er foreslået både af ESPEN- og ASPEN-retningslinjen som et effektivt alternativ, når energi- og proteinmål ikke opnås ad oral eller enteral vej, viste nyere data, at SPN-brugen er ret begrænset[14]. Den primære bekymring vedrørende SPN-brug er risikoen for overfodring. Imidlertid kan anvendelse af det passende koncept for SPN og måling af energibehov ved indirekte kalorimetri overvinde administration af foder på en ufysiologisk måde.

Udover indtagelse og optagelse bør muskelkapaciteten til at reagere på ernæringsprotein også tages i betragtning. Adskillige forskellige værktøjer er blevet foreslået til kropssammensætningsanalyse af kritisk syge patienter[15]. Ultralyd med forskellige protokoller er også blevet brugt til at vurdere muskelmasse selv hos ICU-patienter med større væskeskift[16]. Undersøgelser har vist, at en signifikant reduktion i muskelmasse kan identificeres ved målinger af både rectus femoris tværsnitsareal og quadriceps muskellags tykkelse[15]. Bioelektrisk impedansanalyse er en anden ikke-invasiv, billig teknik, der bruges til vurdering af kropssammensætning. På trods af rapporterede begrænsninger relateret til hyppige overhydreringstilstande hos kritisk syge patienter, kan denne metode stadig give pålidelige data, hvis den passende timing for undersøgelse er valgt[17]. Ikke desto mindre viste bioelektrisk impedansanalyse-afledt fasevinkel sig at være en pålidelig parameter, ikke kun til evaluering af fedtfri masse, men også dødelighed[18]. Funktionelle parametre, såsom målinger af håndgrebsstyrker, bør også inkluderes, når effektiviteten af ​​ernæringsstøtte evalueres. Det er dog vigtigt at anerkende barrierer for indsamling af funktionelle udfaldsdata, især når kritisk syge patienter undersøges[14].

Studere design

1. Undersøgelsestype Dette enkeltcenter-kontrollerede randomiserede pragmatiske forsøg vil blive udført i den 34-sengs generelle intensive pleje på Clinical Emergency Hospital i Bukarest, et universitets-tilknyttet hospital med tertiær pleje.

   Deltagende webstedsdata:

   Afdelingen for anæstesi og intensiv pleje fra det kliniske akuthospital i Bukarest råder over i alt 86 intensivsenge

   I betragtning af, at der ikke er nogen globalt valideret enkelt definition, der kan bruges til at objektivere denne gastrointestinale dysfunktion, er den reelle forekomst af denne dysfunktion ikke kvantificeret. Det er blevet rapporteret, at en tredjedel af alle enteralt fodrede, mekanisk ventilerede, kritisk syge patienter udviser enteral foderintolerance, men mange flere patienter kan have subklinisk gastrointestinal dysmotilitet, den estimerede procentdel kan nå så højt som 80 %. Under hensyntagen til den årlige optagelsesprocent i vores enhed er det muligt at afslutte inklusionsprocessen inden juli 2025 (1 år og 8 måneder).

   Ikke desto mindre vil opretholdelse af denne undersøgelse som monocentrisk give bedre kontrol over potentielle forvirrende faktorer og reducere heterogenitet. Desuden vil det øge den interne validitet og strømline koordinationsindsatsen.

   Etik:

   Undersøgelsesprotokol sammen med en model for informeret samtykke blev indsendt til Clinical Emergency Hospital of Bucharest Ethics Committee, og den endelige godkendelse er opnået den 18.05.2023.

   Under hensyntagen til, at de inkluderede patienter ikke er i stand til at give informeret samtykke på tidspunktet for rekruttering (ved ICU-indlæggelse), vil en fuldmagt eller en juridisk vejleder fungere som konsulent og vil blive bedt om at give samtykke til/afslå deltagelse i undersøgelsen d. juridiske vegne af patienten. Hvis patienter har en forhåndsbeslutningsplan, herunder deltagelse i forskningsundersøgelser, vil planen blive respekteret, og rekruttering forfølges/opgives i overensstemmelse hermed. Efter at have genvundet kapacitet, vil alle patienter blive bedt om at give informeret samtykke til brug af deres personlige data og vil få mulighed for at:

   Giv informeret samtykke til de akutte data og opfølgning. Afvis forskningsdeltagelse og anmod om destruktion af indsamlede akutte data.

2. Beskrivelse af undersøgelsespopulationen (inklusions- og eksklusionskriterier)

Alle voksne (> 18 år) er berettiget til inklusion, hvis det forventes at kræve mekanisk ventilation i mere end fire dage, har en kontrolleret choktilstand (hæmodynamiske og vævsperfusionsmål er nået) og svækket tarmabsorption, beskyttet af både ultralyd måling af gastrisk restvolumen og paracetamol absorptionstest. Eksklusionskriterier er patienter på non-invasiv mekanisk ventilation, kontraindikation for EN i > 48 timer efter indlæggelse, patienter med gastrointestinal kirurgisk indgreb inden for 3 måneder, anamnese med malabsorption, inflammatorisk tarmsygdom, korttarmssyndrom, anorexia nervosa, gastrointestinal blødning, cirrhose, traumatisk hjerneskade, subarahnoidal blødning, neoplasi, patienter efter hjertestop, patienter i kronisk behandling med kortikosteroider og gravide kvinder.

e. Metoder og teknikker

Randomisering:

Udvalgte patienter til inklusion vil blive allokeret i en af ​​de to grupper efter stratificeret randomisering.

Patientpopulationen kan stratificeres i tre grupper baseret på deres indlæggelsestype, som omfatter generel kirurgi, multipel traume og intern medicin. For at udføre stratificeret randomisering kræves der tre separate randomiseringslister - en for hvert stratum. Disse lister kunne genereres ved hjælp af teknikker såsom blokrandomisering. Afhængigt af det stratum en patient tilhører, vil den tilsvarende randomiseringsliste blive brugt til at allokere patienten til en af ​​de ernæringsmæssige protokoller, der sammenlignes.

Ernæringsprotokol:

Ernæringsmål er baseret på ESPEN-retningslinjernes anbefaling (kalorieadministration baseret på indirekte kalorimetriundersøgelse, proteiner 1,3 g/kg/dag). Fra den første dag af ICU-indlæggelsen vil der blive udført indirekte kalorimetri dagligt for at evaluere energibehovet. For begge grupper vil enteral ernæringsstøtte blive påbegyndt efter 48 timer efter indlæggelse eller efter kontrolleret choktilstand vil blive bekræftet. Enteral ernæring vil blive trinvist eskaleret ved hjælp af en rampet metode, med målet om at nå 25 til 50 % af energimålet bestemt ved indirekte kalorimetri på dag 2. Efterfølgende, på dag 3 og 4, vil målet gradvist blive hævet til 75 % . Enteral ernæring vil blive administreret kontinuerligt.

På den fjerde dag skal patienten gennemgå en måling af restvolumen i maven og en paracetamol-absorptionstest. Hvis der opdages gastrointestinal dysfunktion, vil patienten blive tilknyttet en undersøgelsesgruppe baseret på randomiseringsprotokollen.

I EN-gruppen vil det enterale ernæringsindtag gradvist blive øget i henhold til den gastrointestinale tolerance (vurderet baseret på ultralydsstyret gastrisk restvolumenmåling), indtil målet på 100 % er nået efter indlæggelse på intensivafdelingen.

SPN-gruppen vil gradvist igangsætte supplerende parenteral ernæring for at nå målet på 80 % på den femte dag. Trofisk foder vil blive administreret for at dække de resterende 20 % af det målrettede ernæringsindtag. Figur 1 viser en grafisk illustration af ernæringsprotokollen.

Produkter:

EN formel for EN gruppe og trofisk foder: polymere, fiberberigede formler - Fresubin® Original Fiber (15% proteiner, 30% lipider, 52% kulhydrater, Fiber 3%) PN formel for SPN gruppe: SMOFKABIVEN EKSTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% aminosyrer, 20% lipidemulsion (SMOFlipid 20%), 42% glucose og elektrolytter

Ultralydsstyret gastrisk restvolumenmåling:

Gastrisk ultralydsvurdering vil blive udført af to uafhængige observatører i liggende stilling. Begge sæt målinger vil blive udført efter minimum seks timers faste. Antral tværsnitsareal (ACSA) areal vil blive beregnet ved at bruge antero-posterior og kranio-caudal antral diametre (målt fra serosa til serosa) og formlen for arealet af en elipse ( )/4). Ydermere vil gastrisk volumen blive beregnet efter modellen foreslået af Perlas et al. Mavevolumen (ml) = 27,63 + 0,16 x vægt (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (tid siden sidste måltid i timer) x (antralt tværsnitsareal i cm²).

Et gastrisk restvolumen over 200 ml vil blive betragtet som positivt for svækket gastrisk motilitet.

Paracetamol absorptionstest:

For at evaluere paracetamol-absorption blev arealet under plasmakoncentrationskurven valgt til at blive beregnet ved 240 minutter (AUC240) ved at bruge den trapezformede metode. For at kunne opnå AUC240 vil der blive udført fem forskellige målinger med forudbestemte intervaller, nemlig ved baseline (før paracetamol administration), efter 30 minutter, 60 minutter, 120 minutter og 240 minutter. Paracetamol 15 mg/kg opløst i 10 ml vandig opløsning efterfulgt af 20 ml vand vil blive indgivet.

Derefter vil Enzyme Multiplied Immunoassay Technique (EMIT) blive brugt til at påvise paracetamolniveau.

Teknikprincip: Teknikken går ud på at konjugere et enzym med et lille målmolekyle specifikt for den analyt, der testes, i dette tilfælde acetaminophen. Binding af et specifikt mål-antistof hæmmer den enzymatiske aktivitet. Enzymet glucose-6-phosphat dehydrogenase er bundet til antigenet for acetaminophen, som oxiderer glucose-6-phosphat til gluconolacton-6-phosphat og reducerer NAD til NADH. Hvis et frit målmolekyle såsom acetaminophen er til stede i plasmaet, svækkes hæmningen af ​​konkurrence om antistoffet, hvilket fører til genoprettelse af enzymatisk aktivitet og intensiteten af ​​signalet proportionalt med koncentrationen af ​​det frie målmolekyle. Enzymatisk aktivitet måles ved spektroskopisk analyse af mængden af ​​produceret NADH, som korrelerer direkte med mængden af ​​acetaminophen i prøven. Blodprøver vil blive indsamlet fra patienter i vacutainer-rør med natriumcitrat eller EDTA antikoagulant under vakuum for at lette plasmaseparation og forhindre hæmolyse.

Bioelektrisk impedansanalyse (BIA):

Vi vil bruge InBody BWA 2.0 BIA-maskinen til at udføre BIA-målinger. Følgende målinger vil blive indsamlet til analyse: impedans, fasevinkel, modstand, reaktans, talje/hofteforhold, kropscellemasse, mager kropsmasse og fedtfri masseindeks.

Måling af rectus femoris tværsnitsareal:

B-mode ultralyd, der anvender en 8 MHz 5,6 cm lineær transducer array, vil blive anvendt til at måle tværsnitsarealet af rectus femoris (RFCSA), ved at anvende en tidligere beskrevet teknik. Transduceren vil blive placeret vinkelret på lårets lange akse, på dets overordnede aspekt, specifikt tre femtedele af vejen fra den anteriore superior iliaca spine til den superior patellagrænse.