위장 장애가 있는 중증 환자의 영양 목표 달성 (ATTAINMENT)

가설의 이론적 근거와 임상적 중요성

영양 지원은 중환자 치료에 있어서 중요한 요소라는 점은 이미 언급되어 있습니다. 중병 환자에게 발생하는 높은 대사 요구량은 감염 위험 증가, 기계적 환기 연장 및 ICU 체류의 원인이 되는 상당한 에너지 부족을 유발할 수 있습니다[1]. 또한, 장내 영양 불내증은 위장 장애로 인해 이차적으로 발생하기 때문에 중환자실 환자에게 영양 지원을 제공하는 것은 종종 어려운 일로 간주됩니다[2]. 일부 저자들은 에너지 목표를 줄이는 것이 유익할 수 있다고 주장했지만, 여러 연구에서는 허용적인 부족 섭취가 결과에 긍정적인 영향을 미치지 않는다는 것을 입증했습니다[3]. 또한, 에너지 목표 권장량의 감소는 단백질 보충의 이차적 감소와 관련이 있었습니다[4].

영양 섭취에 대해 논의하는 것 외에도, 위장 장애로 인해 영양 목표에 도달하지 못하는 중병 환자의 비율이 증가함에 따라 영양 섭취에 큰 중점을 두어야 합니다[5].

위장 기능 장애는 운동성, 흡수, 미생물군 구성 또는 관류에 영향을 미치는 다양한 기능 장애로 정의될 수 있지만, 현시점에서는 모니터링 방법에 대한 권장 사항이 부족합니다[6]. 침대 옆에서 위장 기능 장애 평가는 GRV 측정에 의존하는 경우가 많습니다[7]. 그러나 위 배출 속도는 GRV와 낮은 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 이 모니터링 기술은 또한 영양분 전달량을 감소시킬 수도 있습니다[8]. 초음파는 ICU에서도 널리 사용되는 진단 도구가 되었기 때문에 여러 연구에서 위 전정부 단면적의 초음파 측정은 흡인된 GRV 및 컴퓨터 단층 촬영으로 측정한 위 부피와 좋은 상관 관계가 있음을 나타냅니다[5]. 파라세타몰은 위에서 흡수가 거의 없거나 전혀 없고 장 수준에서 완전히 흡수된다는 점을 고려하여 파라세타몰 흡수 시험(PAT)은 위배출을 평가하는 간단하고 간접적인 방법으로 제안되었습니다[9]. 약동학 연구를 통해 위 배출이 파라세타몰 흡수의 속도 제한 단계라는 사실이 확립되었으므로 PAT를 사용한 연구에서는 신티그라피 결과와 유의미한 상관관계가 검증되었습니다[10].

영양 지원을 시작할 때 경장 영양에 대한 내성 감소와 48시간 이내에 영양 지원을 시작하는 것은 점진적으로 심각하고 다루기 힘든 에너지 결핍의 원인이 되는 것으로 입증되었습니다[11]. 이러한 상황에서 장내 영양 공급을 계속하는 것은 병원 감염 위험 증가에 비례하는 에너지 부채를 해결하는 데 효과적이지 않은 것으로 밝혀졌습니다.

EN을 견딜 수 없는 환자에게 SPN을 사용하는 것은 안전한 것으로 입증되었으며 누적 에너지 균형 개선, 감염률 감소 및 상당한 비용 절감과 관련이 있습니다[12], [13]. SPN은 ESPEN 및 ASPEN 가이드라인에서 경구 또는 장내 경로로 에너지 및 단백질 목표를 달성할 수 없는 경우 효율적인 대안으로 제안되었지만 최근 데이터에 따르면 SPN 사용은 다소 제한적인 것으로 나타났습니다[14]. SPN 사용과 관련된 주요 관심사는 과잉 공급 위험입니다. 그러나 SPN의 적절한 개념을 활용하고 간접 열량계를 통해 에너지 요구량을 측정하면 비생리학적 방식으로 사료를 투여하는 것을 극복할 수 있습니다.

섭취 및 흡수 외에도 영양 단백질에 반응하는 근육 능력도 고려해야 합니다. 중증 환자의 체성분 분석을 위해 여러 가지 도구가 제안되었습니다[15]. 체액 이동이 더 큰 ICU 환자의 근육량을 평가하기 위해 다양한 프로토콜을 사용하는 초음파도 사용되었습니다[16]. 연구에 따르면 대퇴직근 단면적과 대퇴사두근 근육층 두께 측정을 통해 근육량의 상당한 감소가 확인될 수 있습니다[15]. 생체전기 임피던스 분석은 체성분 평가에 사용되는 또 다른 비침습적, 저비용 기술입니다. 중증 환자의 빈번한 과다수분 공급 상태와 관련된 보고된 한계에도 불구하고, 이 방법은 적절한 검사 시기를 선택하면 여전히 신뢰할 수 있는 데이터를 제공할 수 있습니다[17]. 그럼에도 불구하고, 생체전기 임피던스 분석을 통해 유도된 위상각은 제지방량뿐만 아니라 사망률을 평가하는 데 있어서 신뢰할 수 있는 매개변수임이 입증되었습니다[18]. 영양 지원의 효과를 평가할 때 손잡이 강도 측정과 같은 기능적 매개변수도 포함되어야 합니다. 그러나 특히 중증 환자를 연구할 때 기능적 결과 데이터 수집에 대한 장벽을 인식하는 것이 중요합니다[14].

연구 설계

1. 연구 유형 이 단일 센터 통제 무작위 실용 시험은 3차 진료 대학 부속 병원인 부쿠레슈티 임상 응급 병원의 34개 병상 일반 집중 치료실에서 수행됩니다.

   참여 사이트 데이터:

   부쿠레슈티 임상응급병원 마취과 중환자실은 총 86개의 중환자실을 배치합니다.

   이 위장 기능 장애를 객관화하는 데 사용할 수 있는 전 세계적으로 검증된 단일 정의가 없다는 점을 고려하면 이 기능 장애의 실제 유병률은 정량화되지 않습니다. 장내 음식물을 섭취하고 기계적 환기를 하는 위독한 환자의 3분의 1이 장내 음식물 불내증을 나타내는 것으로 보고되었지만, 더 많은 환자가 무증상 위장 운동 장애를 경험할 수 있으며 추정 비율은 80%에 달할 수 있습니다. 우리 부서의 연간 입학률을 고려하면 2025년 7월(1년 8개월)까지 포함 절차를 완료하는 것이 가능합니다.

   그럼에도 불구하고, 이 연구를 단일 중심으로 유지하면 잠재적 교란 요인을 더 효과적으로 제어하고 이질성을 줄일 수 있습니다. 또한 내부 타당성을 높이고 조정 노력을 간소화할 것입니다.

   윤리학:

   사전동의 모델과 함께 연구 프로토콜이 부쿠레슈티 윤리위원회 임상응급병원에 제출되었으며 최종 승인은 2023년 5월 18일에 획득되었습니다.

   포함된 환자가 모집 시(ICU 입원 시) 사전 동의를 제공할 수 없다는 점을 고려하여 위임장 또는 법률 교사가 상담자 역할을 하며 연구 참여에 대한 동의/거절을 요청받게 됩니다. 환자의 법적 대리인. 환자가 연구 참여를 포함한 사전 결정 계획을 갖고 있는 경우 해당 계획은 존중되며 그에 따라 모집이 추진/포기됩니다. 용량을 회복한 후 모든 환자는 개인 데이터 사용에 대한 사전 동의를 제공해야 하며 다음과 같은 가능성이 제공됩니다.

   급성 데이터 및 후속 조치에 대해 사전 동의를 제공합니다. 연구 참여를 거부하고 수집된 급성 데이터의 파기를 요청합니다.

2. 연구 모집단에 대한 설명(포함 및 제외 기준)

4일 이상 기계적 환기가 필요할 것으로 예상되고, 제어된 쇼크 상태(혈역학적 및 조직 관류 목표에 도달함) 및 장 흡수 장애가 있고, 두 초음파 모두에 의해 저항되는 모든 성인(> 18세)은 포함될 자격이 있습니다. 위잔류량 측정 및 파라세타몰 흡수 시험. 제외 기준은 비침습적 기계 환기 환자, 입원 후 48시간 이상 EN에 대한 금기 사항, 3개월 이내에 위장 수술 중재를 받은 환자, 흡수 장애 병력, 염증성 장 질환, 단장 증후군, 신경성 식욕부진, 위장 출혈, 간경변, 외상성 뇌 손상, 거미막하 출혈, 신생물, 심정지 후 환자, 만성 코르티코스테로이드 치료를 받는 환자 및 임산부.

이자형. 방법 및 기술

무작위화:

포함을 위해 선택된 환자는 계층화된 무작위 배정 후 두 그룹 중 하나에 할당됩니다.

환자 집단은 입원 유형에 따라 일반외과, 다발성 외상, 내과의 세 그룹으로 분류될 수 있습니다. 계층화된 무작위화를 수행하려면 각 계층마다 하나씩, 3개의 별도 무작위화 목록이 필요합니다. 이러한 목록은 블록 무작위화와 같은 기술을 사용하여 생성될 수 있습니다. 환자가 속한 계층에 따라 해당 무작위 목록을 사용하여 비교되는 영양 프로토콜 중 하나에 환자를 할당합니다.

영양 프로토콜:

영양 목표는 ESPEN 지침 권장 사항(간접 열량 측정 연구를 기반으로 한 칼로리 투여, 단백질 1.3g/kg/일)을 기반으로 합니다. ICU 입원 첫날부터 에너지 요구량을 평가하기 위해 간접 열량 측정을 매일 수행합니다. 두 그룹 모두 입원 후 48시간 이후 또는 조절된 쇼크 상태가 확인된 후 경장 영양 지원을 시작합니다. 경장 영양은 2일차까지 간접 열량측정에 의해 결정된 에너지 목표의 25~50%에 도달하는 것을 목표로 경사형 접근 방식을 사용하여 점진적으로 증가할 것입니다. 이어서 3일과 4일차에 목표는 점차적으로 75%까지 높아질 것입니다. . 경장 영양은 지속적으로 투여됩니다.

4일째에는 위잔량측정과 파라세타몰 흡수검사를 실시한다. 위장 기능 장애가 발견되면 환자는 무작위 프로토콜에 따라 연구 그룹에 배정됩니다.

EN 그룹에서는 중환자실 입원 후 목표 100%에 도달할 때까지 위장 내약성(초음파 유도 위 잔량 측정을 기준으로 평가)에 따라 경장 영양 섭취량을 점진적으로 늘릴 것입니다.

SPN 그룹은 5일차까지 80% 목표를 달성하기 위해 점차적으로 보충적인 비경구 영양공급을 시작할 예정이다. 목표 영양 섭취량의 나머지 20%를 충당하기 위해 영양 사료가 투여됩니다. 그림 1은 영양 프로토콜을 그래픽으로 보여줍니다.

제품:

EN 그룹 및 영양 사료용 EN 공식: 고분자, 섬유질 강화 제제 - Fresubin® Original Fiber(15% 단백질, 30% 지질, 52% 탄수화물, 섬유 3%) SPN 그룹용 PN 공식: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% 아미노산, 20% 지질 유제(SMOFlipid 20%), 42% 포도당 및 전해질

초음파 유도 위 잔류량 측정:

위 초음파 평가는 누운 자세에서 두 명의 독립적인 관찰자가 수행합니다. 두 측정 세트 모두 최소 6시간의 금식 후에 수행됩니다. 전정부 단면적(ACSA) 면적은 전후 및 두개골-꼬리 전 직경(장막에서 장막까지 측정)과 타원 면적 공식( )/4)을 사용하여 계산됩니다. 또한 Perlas 등이 제안한 모델에 따라 위 부피를 계산합니다. 위 부피(ml) = 27.63 + 0.16 x 체중(kg) + 1.24 x BMI - 0.013 x (마지막 식사 이후 시간(시간)) x (전정부 단면적(cm²)).

위 잔량이 200ml를 초과하면 위 운동 장애가 있는 것으로 간주됩니다.

파라세타몰 흡수 테스트:

파라세타몰 흡수를 평가하기 위해 혈장 농도 곡선 아래 면적을 사다리꼴 방법을 사용하여 240분(AUC240)에서 계산하도록 선택했습니다. AUC240을 얻을 수 있도록 5가지 다른 측정이 미리 결정된 간격, 즉 기준선(파라세타몰 투여 전), 30분, 60분, 120분 및 240분에 수행됩니다. 파라세타몰 15mg/kg을 10ml 수용액에 용해시킨 후 20ml의 물을 투여합니다.

그 후 EMIT(Enzyme Multiplied Immunoassay Technique)를 사용하여 파라세타몰 수준을 감지합니다.

기술의 원리: 이 기술은 테스트 대상 분석물에 특이적인 작은 표적 분자(이 경우 아세트아미노펜)와 효소를 결합시키는 것을 포함합니다. 특정 표적 항체의 결합은 효소 활성을 억제합니다. 글루코스-6-인산 탈수소효소는 아세트아미노펜 항원에 결합되어 있으며, 아세트아미노펜은 글루코스-6-인산을 글루코노락톤-6-인산으로 산화시키고 NAD를 NADH로 환원시킵니다. 아세트아미노펜과 같은 유리 표적 분자가 혈장에 존재하는 경우 항체에 대한 경쟁으로 인해 억제가 약화되어 유리 표적 분자의 농도에 비례하여 효소 활성 및 신호 강도가 회복됩니다. 효소 활성은 생성된 NADH 양의 분광학적 분석으로 측정되며, 이는 검체 내 아세트아미노펜 양과 직접적으로 연관됩니다. 혈장 분리를 촉진하고 용혈을 방지하기 위해 진공 상태에서 구연산 나트륨 또는 EDTA 항응고제가 들어 있는 진공관에 환자로부터 혈액 샘플을 수집합니다.

생체전기 임피던스 분석(BIA):

BIA 측정을 수행하기 위해 InBody BWA 2.0 BIA 기계를 사용할 것입니다. 분석을 위해 임피던스, 위상각, 저항, 리액턴스, 허리/엉덩이 비율, 체세포 질량, 제지방 체질량, 무지방 질량 지수 등의 측정값이 수집됩니다.

대퇴직근 단면적 측정:

8MHz 5.6cm 선형 변환기 어레이를 활용하는 B 모드 초음파 검사를 사용하여 이전에 설명한 기술을 사용하여 대퇴직근의 단면적(RFCSA)을 측정합니다. 변환기는 허벅지의 장축에 수직으로 위치하며 위쪽 측면, 특히 전상장골극에서 상슬개골 경계까지의 3/5 지점에 배치됩니다.