Oppnå ernæringsmål hos kritisk syke pasienter med svekket gastrointestinal dysfunksjon (ATTAINMENT)

Begrunnelse og klinisk betydning av hypotesen

Det er allerede uttalt at ernæringsstøtte representerer en avgjørende komponent i omsorgen for kritisk syke pasienter. Høy metabolsk etterspørsel hos kritisk syke pasienter kan forårsake betydelig energiunderskudd som er ansvarlig for økt risiko for infeksjon, forlenget mekanisk ventilasjon og intensivopphold[1]. I tillegg anses det å gi ernæringsstøtte til ICU-pasienter ofte som utfordrende, ettersom enteral ernæringsintoleranse utvikler seg sekundært til gastrointestinal dysfunksjon[2]. Selv om noen forfattere mente at det kan være fordelaktig å redusere energimålene, viste flere studier at ettergivende underernæring ikke har noen positiv innvirkning på resultatet[3]. Dessuten var reduksjon av energimålanbefalingen assosiert med en nedsettende reduksjon av proteintilskudd[4].

Bortsett fra å diskutere ernæringsinntak, bør det legges stor vekt på ernæringsopptak da en økt prosentandel av kritisk syke pasienter ikke klarer å nå ernæringsmål ofte på grunn av gastrointestinal dysfunksjon[5].

Gastrointestinal dyfunksjon kan defineres av en rekke funksjonsnedsettelser som påvirker motilitet, absorpsjon, mikrobiomsammensetning eller perfusjon, men likevel mangler det foreløpig anbefalinger angående overvåkingsmetoder[6]. Ved sengekanten er vurdering av gastrointestinal dysfunksjon ofte avhengig av å måle GRV[7]. Magetømmingshastighet viste seg imidlertid å være dårlig korrelert med GRV. Denne overvåkingsteknikken kan også resultere i en redusert mengde næringsstoffer [8]. Siden ultralyd har blitt et populært diagnostisk verktøy også på intensivavdelingen, indikerte flere studier at ultrasonografisk måling av gastrisk antralt tverrsnittsareal har god korrelasjon med både aspirert GRV og gastrisk volum målt ved datatomografi[5]. Tatt i betraktning at paracetamol har liten eller ingen absorpsjon i magen og absorberes fullstendig på tarmnivå, har paracetamol absorpsjonstest (PAT) blitt foreslått som en enkel, indirekte metode for å evaluere gastrisk tømming[9]. Ettersom de farmakokinetiske studiene har fastslått at gastrisk tømming er et hastighetsbegrensende trinn for paracetamolabsorpsjon, validerte studier der PAT ble brukt en signifikant korrelasjon med scintigrafiresultater [10].

Kombinasjonen av redusert toleranse for enteral fôring ved initiering av ernæringsstøtte, sammen med initiering av ernæringsstøtte innen 48 timer, har vist seg å være ansvarlig for et progressivt betydelig og uhåndterlig energiunderskudd[11]. Det har blitt funnet at fortsatt enteral mating under disse omstendighetene er ineffektivt for å løse denne energigjelden som er proporsjonal med en økt risiko for sykehusinfeksjoner.

Bruk av SPN for pasienter som ikke kan tolerere EN viste seg å være trygt og var assosiert med forbedret kumulativ energibalanse, redusert infeksjonsrate og betydelig kostnadsreduksjon[12], [13]. Selv om SPN er foreslått både av ESPEN og ASPEN-retningslinjen som et effektivt alternativ når energi- og proteinmål ikke oppnås ved oral eller enteral rute, viste nyere data at SPN-bruken er ganske begrenset[14]. Den primære bekymringen angående SPN-bruk er risikoen for overfôring. Imidlertid kan bruk av det passende konseptet med SPN og måling av energibehov ved indirekte kalorimetri overvinne å administrere fôr på en ufysiologisk måte.

Foruten inntak og opptak, bør også muskelkapasiteten til å reagere på ernæringsprotein tas i betraktning. Flere ulike verktøy er foreslått for kroppssammensetningsanalyse av kritisk syke pasienter[15]. Ultralyd med ulike protokoller har også blitt brukt for å vurdere muskelmasse selv hos intensive pasienter med større væskeskift[16]. Studier har indikert at en signifikant reduksjon i muskelmasse kan identifiseres ved målinger av både rectus femoris tverrsnittsareal og quadriceps muskellagtykkelse [15]. Bioelektrisk impedansanalyse er en annen ikke-invasiv, rimelig teknikk som brukes for vurdering av kroppssammensetning. Til tross for rapporterte begrensninger knyttet til hyppige overhydreringstilstander hos kritisk syke pasienter, kan denne metoden fortsatt gi pålitelige data dersom riktig tidspunkt for undersøkelse velges [17]. Ikke desto mindre viste bioelektrisk impedansanalyse-avledet fasevinkel å være en pålitelig parameter, ikke bare for å evaluere fettfri masse, men også dødelighet [18]. Funksjonelle parametere, som målinger av håndgrepsstyrker, bør også inkluderes når effektiviteten av ernæringsstøtte evalueres. Det er imidlertid viktig å erkjenne barrierer for innsamling av funksjonelle utfallsdata, spesielt når kritisk syke pasienter studeres [14].

Studere design

1. Studietype Denne enkeltsenterkontrollerte randomiserte pragmatiske studien vil bli utført i den 34-sengers generelle intensivavdelingen ved Clinical Emergency Hospital i Bucharest, et universitet tilknyttet sykehus med tertiær omsorg.

   Deltakende nettstedsdata:

   Avdeling for anestesi og intensivbehandling fra det kliniske akuttsykehuset i Bucuresti disponerer totalt 86 intensivsenger

   Tatt i betraktning at det ikke er noen globalt validert enkeltdefinisjon som kan brukes til å objektivisere denne gastrointestinale dysfunksjonen, er reell utbredelse av denne dysfunksjonen ikke kvantifisert. Det er rapportert at en tredjedel av alle enteralt matede, mekanisk ventilerte, kritisk syke pasienter har enteral fôrintoleranse, men mange flere pasienter kan ha subklinisk gastrointestinal dysmotilitet, den estimerte prosentandelen kan nå så høyt som 80 %. Med tanke på den årlige opptaksraten i enheten vår er det mulig å fullføre inkluderingsprosessen innen juli 2025 (1 år og 8 måneder).

   Likevel vil å opprettholde denne studien som monosentrisk gi bedre kontroll over potensielle forvirrende faktorer og redusere heterogenitet. Videre vil det forbedre intern validitet og effektivisere koordineringsarbeidet.

   Etikk:

   Studieprotokoll sammen med en modell for informert samtykke ble sendt til Clinical Emergency Hospital of Bucharest Ethics Committee og den endelige godkjenningen ble innhentet 18.05.2023.

   Tatt i betraktning at de inkluderte pasientene ikke er i stand til å gi informert samtykke på tidspunktet for rekruttering (ved innleggelse på intensivavdelingen), vil en fullmakt eller en juridisk veileder fungere som konsultert og vil bli bedt om å samtykke/avslå deltakelse i studien på juridiske vegne av pasienten. Hvis pasienter har en forhåndsbeslutningsplan inkludert deltakelse i forskningsstudier, vil planen bli respektert og rekruttering forfulgt/avbrutt tilsvarende. Etter å ha gjenvunnet kapasiteten vil alle pasienter bli bedt om å gi informert samtykke for bruk av deres personopplysninger og vil få muligheten til å:

   Gi informert samtykke til akutte data og oppfølging. Avslå forskningsdeltakelse og be om ødeleggelse av innsamlede akutte data.

2. Beskrivelse av studiepopulasjonen (inkluderings- og eksklusjonskriterier)

Alle voksne (> 18 år) er kvalifisert for inkludering hvis det forventes å kreve mekanisk ventilasjon i mer enn fire dager, har en kontrollert sjokktilstand (hemodynamiske mål og vevsperfusjonsmål er nådd) og svekket tarmabsorpsjon, beskyttet av både ultralyd måling av gastrisk restvolum og paracetamol absorpsjonstest. Eksklusjonskriterier er pasienter på ikke-invasiv mekanisk ventilasjon, kontraindikasjon for EN i > 48 timer etter innleggelse, pasienter med gastrointestinal kirurgisk intervensjon innen 3 måneder, anamnese med malabsorpsjon, inflammatorisk tarmsykdom, kort tarmsyndrom, anorexia nervosa, gastrointestinal blødning, cirrhose, traumatisk hjerneskade, subarahnoidal blødning, neoplasi, pasienter etter hjertestans, pasienter på kronisk terapi med kortikosteroider og gravide kvinner.

e. Metoder og teknikker

Randomisering:

Utvalgte pasienter for inkludering vil bli fordelt i en av de to gruppene etter stratifisert randomisering.

Pasientpopulasjonen kan stratifiseres i tre grupper basert på innleggelsestype, som inkluderer generell kirurgi, multippel traume og indremedisin. For å utføre stratifisert randomisering vil det være nødvendig med tre separate randomiseringslister - en for hvert stratum. Disse listene kan genereres ved hjelp av teknikker som blokkrandomisering. Avhengig av stratumet en pasient tilhører, vil den tilsvarende randomiseringslisten bli brukt til å tildele pasienten til en av ernæringsprotokollene som sammenlignes.

Ernæringsprotokoll:

Ernæringsmål er basert på anbefaling fra ESPENs retningslinjer (kaloriadministrasjon basert på indirekte kalorimetristudie, proteiner 1,3 g/kg/dag). Fra første dag av innleggelse på intensivavdelingen vil indirekte kalorimetri bli utført daglig for å evaluere energibehovet. For begge grupper vil enteral ernæringsstøtte startes etter 48 timer siden innleggelse eller etter kontrollert sjokktilstand vil bli bekreftet. Enteral ernæring vil bli trinnvis eskalert ved hjelp av en skråstilt tilnærming, med målet om å nå 25 til 50 % av energimålet bestemt ved indirekte kalorimetri på dag 2. Deretter, på dag 3 og 4, vil målet gradvis heves til 75 % . Enteral ernæring vil bli administrert kontinuerlig.

På den fjerde dagen skal pasienten gjennomgå en restvolummåling i magen og en paracetamolabsorpsjonstest. Hvis gastrointestinal dysfunksjon oppdages, vil pasienten bli tildelt en studiegruppe basert på randomiseringsprotokollen.

I EN-gruppen vil enteralt ernæringsinntak gradvis økes i henhold til gastrointestinal toleransen (evaluert basert på ultralydveiledet gastrisk restvolummåling) inntil målet på 100 % er nådd etter innleggelse på intensivavdelingen.

SPN-gruppen vil gradvis sette i gang supplerende parenteral ernæring for å nå målet på 80 % innen den femte dagen. Trofisk fôr vil bli administrert for å dekke de resterende 20 % av det målrettede næringsinntaket. Figur 1 viser en grafisk illustrasjon av ernæringsprotokollen.

Produkter:

EN formel for EN gruppe og trofisk fôr: polymere, fiberanrikede formler - Fresubin® Original Fiber (15% proteiner, 30% lipider, 52% karbohydrater, fiber 3%) PN formel for SPN gruppe: SMOFKABIVEN EKSTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10 % aminosyrer, 20 % lipidemulsjon (SMOFlipid 20 %), 42 % glukose og elektrolytter

Ultralydveiledet gastrisk restvolummåling:

Gastrisk ultralydvurdering vil bli utført av to uavhengige observatører i ryggleie. Begge settene med målinger vil bli utført etter minimum seks timers faste. Antral tverrsnittsareal (ACSA) arealet vil bli beregnet ved å bruke antero-posterior og cranio-caudal antral diametre (målt fra serosa til serosa) og formelen for arealet av en elipse ( )/4). Videre vil magevolumet beregnes etter modellen foreslått av Perlas et al. Magevolum (ml) = 27,63 + 0,16 x vekt (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (tid siden siste måltid i timer) x (antralt tverrsnittsareal i cm²).

Et gastrisk restvolum over 200 ml vil anses som positivt for nedsatt gastrisk motilitet.

Paracetamol absorpsjonstest:

For å evaluere absorpsjon av paracetamol ble arealet under plasmakonsentrasjonskurven valgt for å beregnes ved 240 minutter (AUC240) ved bruk av trapesmetoden. For å kunne oppnå AUC240 vil fem forskjellige målinger bli utført med forhåndsbestemte intervaller, nemlig ved baseline (før paracetamol administrering), etter 30 minutter, 60 minutter, 120 minutter og 240 minutter. Paracetamol 15 mg/kg oppløst i 10 ml vandig løsning etterfulgt av 20 ml vann vil bli administrert.

Etterpå vil Enzyme Multiplied Immunoassay Technique (EMIT) bli brukt for å påvise paracetamolnivå.

Teknikkprinsipp: Teknikken går ut på å konjugere et enzym med et lite målmolekyl spesifikt for analytten som testes, i dette tilfellet paracetamol. Binding av et spesifikt målantistoff hemmer den enzymatiske aktiviteten. Enzymet glukose-6-fosfatdehydrogenase er bundet til antigenet for paracetamol, som oksiderer glukose-6-fosfat til glukonolakton-6-fosfat og reduserer NAD til NADH. Hvis et fritt målmolekyl som acetaminophen er tilstede i plasmaet, svekkes inhiberingen av konkurranse om antistoffet, noe som fører til gjenoppretting av enzymatisk aktivitet og intensitet av signalet proporsjonal med konsentrasjonen av det frie målmolekylet. Enzymatisk aktivitet måles ved spektroskopisk analyse av mengden produsert NADH, som korrelerer direkte med mengden acetaminophen i prøven. Blodprøver vil bli tatt fra pasienter i vakuumrør med natriumsitrat eller EDTA antikoagulant under vakuum for å lette plasmaseparasjon og forhindre hemolyse.

Bioelektrisk impedansanalyse (BIA):

Vi vil bruke InBody BWA 2.0 BIA-maskinen til å utføre BIA-målinger. Følgende målinger vil bli samlet inn for analyse: impedans, fasevinkel, motstand, reaktans, midje/hofteforhold, kroppscellemasse, mager kroppsmasse og fettfri masseindeks.

Måling av rectus femoris tverrsnittsareal:

B-modus ultrasonografi ved bruk av en 8 MHz 5,6 cm lineær transdusergruppe vil bli brukt for å måle tverrsnittsarealet av rectus femoris (RFCSA), ved bruk av en tidligere beskrevet teknikk. Transduseren vil bli plassert vinkelrett på den lange aksen av låret, på sitt overordnede aspekt, nærmere bestemt tre femtedeler av veien fra den fremre øvre iliacale ryggraden til den øvre patellagrensen.