Osiągnięcie celu żywieniowego u krytycznie chorych pacjentów z upośledzonymi dysfunkcjami przewodu pokarmowego (ATTAINMENT)

Uzasadnienie i znaczenie kliniczne hipotezy

Stwierdzono już, że wsparcie żywieniowe stanowi kluczowy element opieki nad pacjentami w stanie krytycznym. Wysokie zapotrzebowanie metaboliczne występujące u krytycznie chorych pacjentów może powodować znaczne deficyty energetyczne odpowiedzialne za zwiększone ryzyko infekcji, wydłużenie wentylacji mechanicznej i pobyt na OIOM-ie [1]. Ponadto zapewnienie wsparcia żywieniowego pacjentom oddziałów intensywnej terapii jest często uważane za wyzwanie, ponieważ nietolerancja żywienia dojelitowego rozwija się w następstwie dysfunkcji przewodu pokarmowego[2]. Chociaż niektórzy autorzy byli zdania, że ​​zmniejszenie celów energetycznych może być korzystne, kilka badań wykazało, że liberalne niedożywienie nie ma pozytywnego wpływu na wyniki leczenia[3]. Co więcej, zmniejszenie zalecanego docelowego poziomu energii wiązało się z wtórnym zmniejszeniem suplementacji białka [4].

Oprócz omówienia spożycia składników odżywczych, duży nacisk należy położyć na spożycie składników odżywczych, ponieważ zwiększony odsetek pacjentów w stanie krytycznym nie osiąga docelowych wartości żywieniowych, często z powodu zaburzeń żołądkowo-jelitowych [5].

Dysfunkcję przewodu pokarmowego można zdefiniować jako różnorodne zaburzenia czynnościowe wpływające na motorykę, wchłanianie, skład mikrobiomu lub perfuzję, jednak w chwili obecnej brak jest zaleceń dotyczących metod monitorowania [6]. Przy łóżku pacjenta ocena dysfunkcji przewodu pokarmowego często opiera się na pomiarze GRV [7]. Jednakże szybkość opróżniania żołądka okazała się słabo skorelowana z GRV. Ta technika monitorowania może również skutkować zmniejszeniem ilości dostarczanych składników odżywczych [8]. Ponieważ ultrasonografia stała się popularną metodą diagnostyczną także na oddziałach intensywnej terapii, kilka badań wykazało, że ultrasonograficzny pomiar pola przekroju poprzecznego antralu żołądka wykazuje dobrą korelację zarówno z aspirowaną GRV, jak i objętością żołądka mierzoną za pomocą tomografii komputerowej [5]. Biorąc pod uwagę, że paracetamol wchłania się w żołądku w niewielkim lub żadnym stopniu i jest całkowicie wchłaniany w jelitach, zaproponowano test wchłaniania paracetamolu (PAT) jako prostą, pośrednią metodę oceny opróżniania żołądka [9]. Ponieważ badania farmakokinetyczne wykazały, że opróżnianie żołądka jest etapem ograniczającym szybkość wchłaniania paracetamolu, badania, w których stosowano PAT, potwierdziły istotną korelację z wynikami scyntygrafii [10].

Udowodniono, że połączenie zmniejszonej tolerancji żywienia dojelitowego na początku wspomagania żywieniowego w połączeniu z rozpoczęciem wspomagania żywieniowego w ciągu 48 godzin jest odpowiedzialne za postępujący i niemożliwy do wyleczenia deficyt energii [11]. Stwierdzono, że kontynuowanie żywienia dojelitowego w takich okolicznościach jest nieskuteczne w spłacaniu długu energetycznego, który jest proporcjonalny do zwiększonego ryzyka infekcji szpitalnych.

Stosowanie SPN u pacjentów, którzy nie tolerują EN, okazało się bezpieczne i wiązało się z poprawą skumulowanego bilansu energetycznego, zmniejszeniem częstości infekcji i znaczną redukcją kosztów [12], [13]. Chociaż SPN jest proponowane zarówno w wytycznych ESPEN, jak i ASPEN jako skuteczna alternatywa, gdy docelowy poziom energii i białka nie jest osiągany drogą doustną lub dojelitową, ostatnie dane ujawniły, że stosowanie SPN jest raczej ograniczone [14]. Podstawowym problemem związanym ze stosowaniem SPN jest ryzyko przekarmienia. Jednakże zastosowanie odpowiedniej koncepcji SPN i pomiar zapotrzebowania energetycznego za pomocą kalorymetrii pośredniej może przezwyciężyć podawanie paszy w sposób niefizjologiczny.

Oprócz spożycia i wchłaniania należy również wziąć pod uwagę zdolność mięśni do reagowania na białko zawarte w pożywieniu. Zaproponowano kilka różnych narzędzi do analizy składu ciała pacjentów w stanie krytycznym [15]. Do oceny masy mięśniowej stosowano także badanie ultrasonograficzne z różnymi protokołami, nawet u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, u których występują większe przesunięcia płynów [16]. Badania wykazały, że znaczną redukcję masy mięśniowej można stwierdzić zarówno na podstawie pola przekroju poprzecznego mięśnia prostego uda, jak i grubości warstwy mięśnia czworogłowego uda [15]. Kolejną nieinwazyjną i tanią techniką stosowaną do oceny składu ciała jest analiza impedancji bioelektrycznej. Pomimo zgłaszanych ograniczeń związanych z częstymi stanami przewodnienia u pacjentów w stanie krytycznym, metoda ta może nadal dostarczać wiarygodnych danych, jeśli wybrany zostanie odpowiedni moment badania [17]. Niemniej jednak kąt fazowy uzyskany z analizy impedancji bioelektrycznej okazał się wiarygodnym parametrem nie tylko do oceny masy beztłuszczowej, ale także śmiertelności [18]. Podczas oceny skuteczności wsparcia żywieniowego należy uwzględnić również parametry funkcjonalne, takie jak pomiary siły uścisku dłoni. Należy jednak pamiętać o barierach w gromadzeniu danych dotyczących wyników czynnościowych, szczególnie w przypadku badań pacjentów w stanie krytycznym [14].

Projekt badania

1. Rodzaj badania To jednoośrodkowe, kontrolowane, randomizowane, pragmatyczne badanie zostanie przeprowadzone na 34-łóżkowym oddziale intensywnej terapii Klinicznego Szpitala Ratunkowego w Bukareszcie, szpitala stowarzyszonego z uniwersytetem trzeciego stopnia.

   Dane witryn uczestniczących:

   Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Klinicznego Szpitala Ratunkowego w Bukareszcie dysponuje łącznie 86 łóżkami do intensywnej terapii

   Biorąc pod uwagę, że nie ma jednej, zatwierdzonej na całym świecie, jednej definicji, która mogłaby być zastosowana do obiektywizacji tej dysfunkcji przewodu pokarmowego, rzeczywista częstość występowania tej dysfunkcji nie jest określona ilościowo. Donoszono, że u jednej trzeciej wszystkich krytycznie chorych karmionych dojelitowo, wentylowanych mechanicznie pacjentów występuje nietolerancja żywienia dojelitowego, ale u znacznie większej liczby pacjentów mogą występować subkliniczne zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, szacowany odsetek może sięgać nawet 80%. Biorąc pod uwagę roczny wskaźnik przyjęć w naszej jednostce, możliwe jest zakończenie procesu włączania do lipca 2025 r. (1 rok i 8 miesięcy).

   Niemniej jednak utrzymanie tego badania jako monocentrycznego zapewni lepszą kontrolę nad potencjalnymi czynnikami zakłócającymi i zmniejszy heterogeniczność. Ponadto zwiększy to ważność wewnętrzną i usprawni wysiłki koordynacyjne.

   Etyka:

   Protokół badania wraz ze wzorem świadomej zgody został złożony do Komisji Etyki Klinicznego Szpitala Ratunkowego w Bukareszcie, a ostateczną zgodę uzyskano w dniu 18.05.2023.

   Biorąc pod uwagę, że włączeni pacjenci nie są w stanie wyrazić świadomej zgody w momencie rekrutacji (przy przyjęciu na OIT), pełnomocnictwo lub opiekun prawny będzie pełnił rolę Konsultanta i zostanie poproszony o wyrażenie zgody/odmowy udziału w badaniu w dniu imieniu prawnym pacjenta. Jeśli pacjenci posiadają Plan Decyzji z wyprzedzeniem obejmujący udział w badaniach naukowych, Plan będzie przestrzegany, a rekrutacja będzie kontynuowana/zaniechana. Po odzyskaniu sprawności wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wyrażenie świadomej zgody na wykorzystanie ich danych osobowych i uzyskają możliwość:

   Należy wyrazić świadomą zgodę na ostre dane i działania następcze. Odmów udziału w badaniach i zażądaj zniszczenia zebranych danych.

2. Opis badanej populacji (kryteria włączenia i wyłączenia)

Do włączenia kwalifikują się wszyscy dorośli (> 18 lat), jeśli będą wymagać wentylacji mechanicznej przez ponad cztery dni, będą mieli kontrolowany stan wstrząsu (osiągnięto cele hemodynamiczne i perfuzję tkanek) oraz upośledzone wchłanianie jelitowe, potwierdzone zarówno badaniem ultrasonograficznym, jak i pomiar objętości zalegającej żołądka i test wchłaniania paracetamolu. Kryteriami wykluczającymi są pacjenci poddawani nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, przeciwwskazania do EN przez > 48 godzin od przyjęcia, pacjenci, którzy przeszli operację przewodu pokarmowego w ciągu 3 miesięcy, zespół złego wchłaniania w wywiadzie, choroba zapalna jelit, zespół krótkiego jelita, jadłowstręt psychiczny, krwawienie z przewodu pokarmowego, marskość wątroby, urazowe uszkodzenie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, nowotwory, pacjenci po zatrzymaniu krążenia, pacjenci przewlekle leczeni kortykosteroidami oraz kobiety w ciąży.

mi. Metody i techniki

Randomizacja:

Wybrani pacjenci do włączenia zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup po warstwowej randomizacji.

Populację pacjentów można podzielić na trzy grupy w zależności od rodzaju przyjęcia, który obejmuje chirurgię ogólną, urazy wielokrotne i choroby wewnętrzne. Aby przeprowadzić randomizację warstwową, wymagane byłyby trzy oddzielne listy randomizacyjne – po jednej dla każdej warstwy. Listy te można wygenerować przy użyciu technik takich jak randomizacja blokowa. W zależności od warstwy, do której należy pacjent, odpowiednia lista randomizacyjna zostanie wykorzystana w celu przydzielenia pacjenta do jednego z porównywanych protokołów żywieniowych.

Protokół żywieniowy:

Cele żywieniowe oparte są na zaleceniach wytycznych ESPEN (podawanie kalorii na podstawie badania kalorymetrii pośredniej, białko 1,3 g/kg/dzień). Od pierwszego dnia przyjęcia na OIOM codziennie będzie wykonywana kalorymetria pośrednia w celu oceny zapotrzebowania energetycznego. W obu grupach żywienie dojelitowe zostanie rozpoczęte po 48 godzinach od przyjęcia lub po potwierdzeniu stanu kontrolowanego wstrząsu. Żywienie dojelitowe będzie stopniowo zwiększane, metodą stopniową, w celu osiągnięcia od 25 do 50% docelowej wartości energetycznej określonej metodą kalorymetrii pośredniej do 2. dnia. Następnie w 3. i 4. dniu wartość docelowa będzie stopniowo zwiększana do 75% . Żywienie dojelitowe będzie prowadzone w sposób ciągły.

Czwartego dnia pacjent zostanie poddany pomiarowi objętości zalegającej żołądka i badaniu wchłaniania paracetamolu. W przypadku wykrycia dysfunkcji przewodu pokarmowego pacjent zostanie przydzielony do grupy badanej na podstawie protokołu randomizacji.

W grupie EN spożycie żywienia dojelitowego będzie stopniowo zwiększane zgodnie z tolerancją przewodu pokarmowego (ocenianą na podstawie pomiaru objętości zalegającej żołądka pod kontrolą USG), aż do osiągnięcia docelowej wartości 100% po przyjęciu na OIOM.

Grupa SPN będzie stopniowo rozpoczynać uzupełniające żywienie pozajelitowe, aby do piątego dnia osiągnąć cel 80%. Podawana będzie pasza troficzna w celu pokrycia pozostałych 20% docelowej dawki pokarmowej. Rycina 1 przedstawia graficzną ilustrację protokołu żywieniowego.

Produkty:

EN formuła dla pasz grupowych i troficznych: polimerowe, wzbogacone włóknem formuły - Fresubin® Original Fibre (15% białek, 30% lipidów, 52% węglowodanów, Błonnik 3 %) Formuła PN dla grupy SPN: SMOFKABIVEN EXTRA NITROGEN 16 gN - 1518 ml - 10% aminokwasy, 20% emulsja lipidowa (SMOFlipid 20%), 42% glukoza i elektrolity

Pomiar objętości resztkowej żołądka pod kontrolą USG:

Ocena USG żołądka będzie wykonywana przez dwóch niezależnych obserwatorów w pozycji leżącej. Obydwa zestawy pomiarów zostaną wykonane po co najmniej sześciu godzinach postu. Pole przekroju antralnego (ACSA) zostanie obliczone przy użyciu średnicy antralnej przednio-tylnej i czaszkowo-ogonowej (mierzonej od błony surowiczej do błony surowiczej) oraz wzoru na pole powierzchni elipsy ( )/4). Ponadto obliczona zostanie objętość żołądka według modelu zaproponowanego przez Perlasa i wsp. Objętość żołądka (ml) = 27,63 + 0,16 x waga (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (czas od ostatniego posiłku w godzinach) x (powierzchnia przekroju antralnego w cm²).

Objętość zalegającą w żołądku powyżej 200 ml będzie uznawana za dodatnią w przypadku upośledzenia motoryki żołądka.

Test wchłaniania paracetamolu:

W celu oceny wchłaniania paracetamolu wybrano pole pod krzywą stężenia w osoczu, które oblicza się po 240 minutach (AUC240) metodą trapezoidalną. Aby móc otrzymać AUC240, zostanie przeprowadzonych pięć różnych pomiarów w określonych odstępach czasu, a mianowicie na poziomie wyjściowym (przed podaniem paracetamolu), po 30 minutach, 60 minutach, 120 minutach i 240 minutach. Podaje się paracetamol 15 mg/kg rozpuszczony w 10 ml wodnego roztworu, a następnie 20 ml wody.

Następnie do wykrycia poziomu paracetamolu zostanie zastosowana technika testu immunologicznego zwielokrotnionego enzymatycznie (EMIT).

Zasada techniki: Technika polega na sprzęganiu enzymu z małą cząsteczką docelową specyficzną dla badanego analitu, w tym przypadku acetaminofenu. Wiązanie specyficznego przeciwciała docelowego hamuje aktywność enzymatyczną. Enzym dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa jest związana z antygenem acetaminofenu, który utlenia glukozo-6-fosforan do glukonolaktono-6-fosforanu i redukuje NAD do NADH. Jeśli w osoczu występuje wolna cząsteczka docelowa, taka jak acetaminofen, hamowanie zostaje osłabione przez konkurencję o przeciwciało, co prowadzi do przywrócenia aktywności enzymatycznej i intensywności sygnału proporcjonalnej do stężenia wolnej cząsteczki docelowej. Aktywność enzymatyczną mierzy się za pomocą analizy spektroskopowej ilości wytworzonego NADH, która jest bezpośrednio powiązana z ilością acetaminofenu w próbce. Próbki krwi będą pobierane od pacjentów do probówek próżniowych z cytrynianem sodu lub antykoagulantem EDTA pod próżnią, aby ułatwić separację osocza i zapobiec hemolizie.

Analiza impedancji bioelektrycznej (BIA):

Do wykonania pomiarów BIA wykorzystamy maszynę InBody BWA 2.0 BIA. Do analizy zostaną zebrane następujące pomiary: impedancja, kąt fazowy, rezystancja, reaktancja, stosunek talii do bioder, masa komórkowa ciała, beztłuszczowa masa ciała i wskaźnik masy beztłuszczowej.

Pomiar pola przekroju poprzecznego mięśnia prostego uda:

Do pomiaru pola przekroju poprzecznego mięśnia prostego uda (RFCSA) zostanie zastosowana ultrasonografia w trybie B z wykorzystaniem układu przetworników liniowych o częstotliwości 8 MHz i średnicy 5,6 cm, z wykorzystaniem wcześniej opisanej techniki. Przetwornik zostanie umieszczony prostopadle do długiej osi uda, w jego górnej części, konkretnie w trzech piątych drogi od przedniego górnego kolca biodrowego do górnego brzegu rzepki.