Het bereiken van een voedingsdoel bij ernstig zieke patiënten met verminderde gastro-intestinale dysfunctie (ATTAINMENT)

Achtergrond en klinische betekenis van de hypothese

Er is al gezegd dat voedingsondersteuning een cruciaal onderdeel is van de zorg voor ernstig zieke patiënten. De hoge metabolische vraag van ernstig zieke patiënten kan aanzienlijke energietekorten veroorzaken, wat verantwoordelijk is voor een verhoogd risico op infectie, langdurige mechanische beademing en verblijf op de intensive care[1]. Bovendien wordt het bieden van voedingsondersteuning aan IC-patiënten vaak als een uitdaging beschouwd, omdat enterale voedingsintolerantie secundair ontstaat aan gastro-intestinale disfunctie[2]. Hoewel sommige auteurs van mening waren dat het verlagen van de energiedoelstellingen gunstig zou kunnen zijn, hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat tolerante ondervoeding geen positieve invloed heeft op de uitkomst[3]. Bovendien ging een verlaging van de aanbevolen energiedoelstellingen gepaard met een secundaire afname van de eiwitsuppletie[4].

Naast het bespreken van de voedingsinname moet grote nadruk worden gelegd op de voedingsopname, aangezien een groter percentage ernstig zieke patiënten er niet in slaagt de voedingsdoelen te bereiken, vaak als gevolg van gastro-intestinale disfunctie[5].

Gastro-intestinale dysfunctie kan worden gedefinieerd door een verscheidenheid aan functionele stoornissen die de motiliteit, absorptie, microbioomsamenstelling of perfusie beïnvloeden, maar toch is er op dit moment een gebrek aan aanbevelingen met betrekking tot monitoringmethoden [6]. Aan het bed berust de beoordeling van gastro-intestinale dysfunctie vaak op het meten van GRV[7]. De maagledigingssnelheid bleek echter slecht gecorreleerd te zijn met GRV. Deze monitoringtechniek kan ook resulteren in een verminderde hoeveelheid nutriëntenafgifte [8]. Omdat echografie ook op de intensive care een populair diagnostisch hulpmiddel is geworden, hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat echografische meting van de antrale dwarsdoorsnede van de maag een goede correlatie heeft met zowel de geaspireerde GRV als het maagvolume gemeten met computertomografie [5]. Aangezien paracetamol weinig tot geen absorptie in de maag heeft en volledig wordt geabsorbeerd op darmniveau, is de paracetamol-absorptietest (PAT) voorgesteld als een eenvoudige, indirecte methode om de maaglediging te evalueren[9]. Omdat uit farmacokinetische onderzoeken is gebleken dat het legen van de maag een snelheidsbeperkende stap is voor de absorptie van paracetamol, hebben onderzoeken waarbij PAT werd gebruikt een significante correlatie met scintigrafieresultaten gevalideerd[10].

Het is bewezen dat de combinatie van verminderde tolerantie voor enterale voeding bij het starten van voedingsondersteuning, samen met het starten van voedingsondersteuning binnen 48 uur, verantwoordelijk is voor een steeds groter wordend en hardnekkig energietekort[11]. Gebleken is dat het voortzetten van enterale voeding onder deze omstandigheden niet effectief is bij het oplossen van deze energieschuld, die evenredig is met een verhoogd risico op nosocomiale infecties.

Het gebruik van SPN bij patiënten die EN niet verdragen bleek veilig en ging gepaard met een verbeterde cumulatieve energiebalans, een lager aantal infecties en een aanzienlijke kostenbesparing[12], [13]. Hoewel SPN zowel door de ESPEN- als de ASPEN-richtlijn wordt voorgesteld als een efficiënt alternatief wanneer de energie- en eiwitdoelstellingen niet via orale of enterale route worden bereikt, hebben recente gegevens aangetoond dat het gebruik van SPN tamelijk beperkt is[14]. De voornaamste zorg bij het gebruik van SPN is het risico op overvoeding. Het gebruik van het juiste concept van SPN en het meten van de energiebehoeften door middel van indirecte calorimetrie kan echter het toedienen van voeders op een onfysiologische manier ondervangen.

Naast de inname en opname moet ook rekening worden gehouden met het spiervermogen om te reageren op voedingseiwitten. Er zijn verschillende instrumenten voorgesteld voor de analyse van de lichaamssamenstelling van ernstig zieke patiënten[15]. Echografie met verschillende protocollen is ook gebruikt om de spiermassa te beoordelen, zelfs bij IC-patiënten met grotere vloeistofverschuivingen [16]. Studies hebben aangetoond dat een significante vermindering van de spiermassa kan worden vastgesteld door metingen van de dwarsdoorsnede van de rectus femoris en de dikte van de quadriceps-spierlaag [15]. Bio-elektrische impedantieanalyse is een andere niet-invasieve, goedkope techniek die wordt gebruikt voor de beoordeling van de lichaamssamenstelling. Ondanks gerapporteerde beperkingen die verband houden met frequente overhydratatie bij ernstig zieke patiënten, kan deze methode nog steeds betrouwbare gegevens opleveren als het juiste tijdstip voor onderzoek wordt gekozen [17]. Niettemin bleek de uit bio-elektrische impedantieanalyse afgeleide fasehoek een betrouwbare parameter te zijn, niet alleen voor het evalueren van de vetvrije massa, maar ook voor de sterfte [18]. Functionele parameters, zoals metingen van de handgreepsterkte, moeten ook worden meegenomen wanneer de effectiviteit van voedingsondersteuning wordt geëvalueerd. Het is echter belangrijk om de belemmeringen te onderkennen die het verzamelen van functionele uitkomstgegevens in de weg staan, vooral wanneer ernstig zieke patiënten worden onderzocht[14].

Studie ontwerp

1. Studietype Dit gecontroleerde, gerandomiseerde, pragmatische onderzoek in één centrum zal worden uitgevoerd op de algemene intensive care met 34 bedden van het Clinical Emergency Hospital van Boekarest, een universitair ziekenhuis met tertiaire zorg.

   Gegevens van deelnemende locaties:

   De afdeling Anesthesie en Intensive Care van het Clinical Emergency Hospital van Boekarest beschikt in totaal over 86 intensive care-bedden

   Gezien het feit dat er geen wereldwijd gevalideerde definitie bestaat die kan worden gebruikt om deze gastro-intestinale disfunctie te objectiveren, is de werkelijke prevalentie van deze disfunctie niet gekwantificeerd. Er is gemeld dat een derde van alle enteraal gevoede, mechanisch beademde, ernstig zieke patiënten enterale voedingsintolerantie vertoont, maar veel meer patiënten kunnen subklinische gastro-intestinale dysmotiliteit hebben; het geschatte percentage kan oplopen tot 80%. Rekening houdend met het jaarlijkse toelatingspercentage in onze eenheid is het haalbaar om het inclusieproces tegen juli 2025 (1 jaar en 8 maanden) af te ronden.

   Niettemin zal het handhaven van deze studie als monocentrisch een betere controle bieden over potentiële verstorende factoren en de heterogeniteit verminderen. Bovendien zal het de interne validiteit vergroten en de coördinatie-inspanningen stroomlijnen.

   Ethiek:

   Het onderzoeksprotocol samen met een model van geïnformeerde toestemming werd ingediend bij de ethische commissie van het Clinical Emergency Hospital van Boekarest en de definitieve goedkeuring werd verkregen op 18.05.2023.

   Rekening houdend met het feit dat de geïncludeerde patiënten niet in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven op het moment van rekrutering (bij opname op de IC), zal een volmacht of een juridische begeleider optreden als consultant en zal worden gevraagd om deelname aan het onderzoek in te stemmen/te weigeren. juridische naam van de patiënt. Als patiënten een Advance Decision Plan hebben, inclusief deelname aan onderzoeksstudies, zal het plan worden gerespecteerd en zal de rekrutering dienovereenkomstig worden nagestreefd/gestaakt. Nadat de capaciteit is hersteld, wordt aan alle patiënten gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven voor het gebruik van hun persoonlijke gegevens en krijgen ze de mogelijkheid om:

   Geef geïnformeerde toestemming voor de acute gegevens en follow-up. Weiger deelname aan onderzoek en verzoek om vernietiging van verzamelde acute gegevens.

2. Beschrijving van de onderzoekspopulatie (inclusie- en exclusiecriteria)

Alle volwassenen (> 18 jaar oud) komen in aanmerking voor opname als er naar verwachting meer dan vier dagen mechanische beademing nodig is, er sprake is van een gecontroleerde shocktoestand (hemodynamische en weefselperfusiedoelen zijn bereikt) en er sprake is van verminderde darmabsorptie, beschermd door zowel echografie als meting van het maagresiduvolume en paracetamolabsorptietest. Uitsluitingscriteria zijn patiënten die niet-invasieve mechanische beademing ondergaan, contra-indicatie voor EN gedurende > 48 uur na opname, patiënten met gastro-intestinale chirurgische interventie binnen 3 maanden, voorgeschiedenis van malabsorptie, inflammatoire darmziekte, kortedarmsyndroom, anorexia nervosa, gastro-intestinale bloeding, cirrose, traumatisch hersenletsel, subarahnoïdale bloeding, neoplasie, patiënten na een hartstilstand, patiënten die chronische behandeling met corticosteroïden ondergaan en zwangere vrouwen.

e. Methoden en technieken

Randomisatie:

Geselecteerde patiënten voor opname zullen na gestratificeerde randomisatie worden toegewezen aan een van de twee groepen.

De patiëntenpopulatie kan worden onderverdeeld in drie groepen op basis van hun opnametype, waaronder algemene chirurgie, meervoudig trauma en interne geneeskunde. Om gestratificeerde randomisatie uit te voeren, zouden drie afzonderlijke randomisatielijsten nodig zijn: één voor elk stratum. Deze lijsten kunnen worden gegenereerd met behulp van technieken zoals blokrandomisatie. Afhankelijk van de stratum waartoe een patiënt behoort, wordt de corresponderende randomisatielijst gebruikt om de patiënt toe te wijzen aan een van de voedingsprotocollen die worden vergeleken.

Voedingsprotocol:

Voedingsdoelen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de ESPEN-richtlijnen (calorieëntoediening gebaseerd op indirecte calorimetriestudie, eiwitten 1,3 g/kg/dag). Vanaf de eerste dag van opname op de IC wordt dagelijks indirecte calorimetrie uitgevoerd om de energiebehoefte te beoordelen. Voor beide groepen zal enterale voedingsondersteuning worden gestart na 48 uur na opname of nadat de gecontroleerde shocktoestand is bevestigd. Enterale voeding zal stapsgewijs worden geëscaleerd met behulp van een oplopende aanpak, met als doel om op dag 2 25 tot 50% van de energiedoelstelling, bepaald door indirecte calorimetrie, te bereiken. Vervolgens wordt op dag 3 en 4 het doel geleidelijk verhoogd tot 75%. . Enterale voeding zal continu worden toegediend.

Op de vierde dag ondergaat de patiënt een maagresidumeting en een paracetamolabsorptietest. Indien gastro-intestinale disfunctie wordt vastgesteld, wordt de patiënt op basis van het randomisatieprotocol in een onderzoeksgroep ingedeeld.

In de EN-groep zal de inname van enterale voeding geleidelijk worden verhoogd op basis van de gastro-intestinale tolerantie (geëvalueerd op basis van echogeleide meting van het maagrestvolume) totdat de doelstelling van 100% is bereikt na opname op de ICU.

De SPN-groep zal geleidelijk beginnen met aanvullende parenterale voeding om de doelstelling van 80% op de vijfde dag te bereiken. Er zal trofisch voer worden toegediend om de resterende 20% van de beoogde voedingsinname te dekken. Figuur 1 toont een grafische illustratie van het voedingsprotocol.

Producten:

EN-formule voor EN-groeps- en trofische voedingen: polymere, vezelverrijkte formules - Fresubin® Original Fiber (15% eiwitten, 30% lipiden, 52% koolhydraten, vezels 3%) PN-formule voor SPN-groep: SMOFKABIVEN EXTRA STIKSTOF 16 gN - 1518 ml - 10% aminozuren, 20% lipidenemulsie (SMOFlipid 20%), 42% glucose en elektrolyten

Echogeleide meting van het maagresiduvolume:

Een echografie van de maag wordt uitgevoerd door twee onafhankelijke waarnemers in rugligging. Beide sets metingen worden uitgevoerd na minimaal zes uur vasten. Het antrale dwarsdoorsnedegebied (ACSA) zal worden berekend met behulp van antero-posterieure en cranio-caudale antrale diameters (gemeten van serosa tot serosa) en de formule van het gebied van een elips ( )/4). Bovendien zal het maagvolume worden berekend volgens het model voorgesteld door Perlas et al. Maagvolume (ml) = 27,63 + 0,16 x gewicht (kg) + 1,24 x BMI - 0,013 x (tijd sinds de laatste maaltijd in uren) x (antrale dwarsdoorsnede in cm²).

Een maagresiduvolume van meer dan 200 ml wordt als positief beschouwd voor verminderde maagmotiliteit.

Paracetamol-absorptietest:

Om de absorptie van paracetamol te evalueren werd ervoor gekozen om de oppervlakte onder de plasmaconcentratiecurve te berekenen na 240 minuten (AUC240) met behulp van de trapeziumvormige methode. Om AUC240 te kunnen verkrijgen zullen vijf verschillende metingen worden uitgevoerd met vooraf bepaalde intervallen, namelijk bij de basislijn (vóór de toediening van paracetamol), na 30 minuten, 60 minuten, 120 minuten en 240 minuten. Paracetamol 15 mg/kg opgelost in 10 ml waterige oplossing gevolgd door 20 ml water zal worden toegediend.

Daarna zal Enzyme Multiplied Immunoassay Technique (EMIT) worden gebruikt om het paracetamolniveau te detecteren.

Principe van de techniek: De techniek omvat het conjugeren van een enzym met een klein doelmolecuul dat specifiek is voor de te testen analyt, in dit geval paracetamol. Binding van een specifiek doelantilichaam remt de enzymatische activiteit. Het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase is gebonden aan het antigeen voor paracetamol, dat glucose-6-fosfaat oxideert tot gluconolacton-6-fosfaat en NAD reduceert tot NADH. Als een vrij doelmolecuul zoals paracetamol in het plasma aanwezig is, wordt de remming verzwakt door concurrentie om het antilichaam, wat leidt tot herstel van de enzymatische activiteit en intensiteit van het signaal evenredig aan de concentratie van het vrije doelmolecuul. Enzymatische activiteit wordt gemeten door spectroscopische analyse van de geproduceerde hoeveelheid NADH, die rechtstreeks correleert met de hoeveelheid paracetamol in het monster. Er zullen bloedmonsters worden verzameld van patiënten in vacutainer-buizen met natriumcitraat of EDTA-anticoagulans onder vacuüm om plasmascheiding te vergemakkelijken en hemolyse te voorkomen.

Bio-elektrische impedantieanalyse (BIA):

Voor het uitvoeren van BIA-metingen gaan wij gebruik maken van de InBody BWA 2.0 BIA machine. De volgende metingen worden verzameld voor analyse: impedantie, fasehoek, weerstand, reactantie, taille-heupverhouding, lichaamscelmassa, vetvrije massa en vetvrije massa-index.

Meting van het dwarsdoorsnedeoppervlak van de rectus femoris:

B-modus echografie met behulp van een 8 MHz 5,6 cm lineaire transducerarray zal worden gebruikt om het dwarsdoorsnedegebied van de rectus femoris (RFCSA) te meten, met behulp van een eerder beschreven techniek. De transducer wordt loodrecht op de lengteas van de dij geplaatst, op het superieure aspect ervan, met name op drie vijfde van de weg van de voorste superieure iliacale wervelkolom naar de superieure patellaire rand.