新たに炎症性関節炎と診断された患者に対する自己管理介入の効果: NISMA 試験

背景 関節リウマチ (RA)、乾癬性関節炎 (PsA)、軸性脊椎関節炎 (axSpA) などの炎症性関節炎 (IA) には、炎症による関節痛、腫れ、圧痛を特徴とする急性および慢性の関節疾患が含まれます。 IA は世界人口の 2% 以上に影響を及ぼしていますが、かなりのばらつきがあります。 あらゆる年齢で発生する可能性があり、性別を問わず発症し、その病因には遺伝的要因とライフスタイル要因が関与します。 IA は主に関節の痛みや硬直を引き起こしますが、他の結合組織にも影響を与える可能性があります。 適切な治療がなければ、IA は機能低下、不可逆的な関節損傷、併存疾患、および死亡率の増加につながる可能性があります。 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）による早期治療は転帰を改善し、RA 患者の約 60% が長期寛解を達成します。 ただし、症状は持続および変動する可能性があり、たとえ寛解状態であっても、継続的な生理学的および心理的苦痛を引き起こし、日常生活や生活の質（QoL）に影響を及ぼします。

新たにIAと診断された患者は、定期的な血液検査、生涯にわたる投薬、副作用、痛み、疲労、睡眠障害、うつ病や心血管疾患などの併存疾患のリスク増加など、特別な課題に直面しています。 彼らは、身体イメージ、家族、仕事、社会生活の変化を経験することがよくあります。 IA ケアの重要でありながら、しばしば欠けている側面は、患者が自分の状態を徹底的に理解し、効果的な自己管理スキルを身につけることができるようにすることです。 研究によると、新たに診断された患者は、IA の身体的、感情的、社会的影響を管理するために、定期的な診察と医療専門家 (HP) からのサポートから恩恵を受けることが示されています。 症状、治療、ライフスタイルの変更を管理する能力として定義される自己管理を強化すると、慢性疾患患者の QoL を向上させることができます。 EULAR は、患者教育や問題解決や行動計画などの重要なアプローチを含め、日常のリウマチ治療に自己管理を組み込むことを推奨しています。 それにもかかわらず、新たに診断された患者に焦点を当てたIA特有の自己管理介入は存在しない。

理論的根拠 このギャップに対処するために、「新たに炎症性関節炎と診断された - 自己管理介入」(NISMA) が開発されました。 複雑な介入を開発および評価するための医学研究評議会 (MRC) フレームワーク [29,30] に従って、研究者らは NISMA を開発し、その実現可能性と忠実性をテストしました。 患者および HP からのフィードバックにより、セッション期間、セッション数、柔軟なスケジュール設定、採用戦略、および axSpA 患者の参加基準の調整が行われました。 グループセッションはオプションとなり、特定の行動変容テクニックに重点が置かれました。

仮説は、適応された NISMA 介入が自己管理スキルを向上させるという点で通常のケアを超えるだろうというものです。 次のステップは、ランダム化比較試験 (RCT) でこの仮説を検証することです。 効果があれば、費用対効果の分析が行われます。

目的 この試験の主な目的は、新たに炎症性関節炎と診断された患者の「自己管理スキルと技術」について、ベースラインから完了まで、通常のケアのみと比較したNISMA介入と通常のケアの短期有効性を調査することです。介入の状況（12か月後）。

私たちの重要な二次的目的は、自己管理スキル、生活の質、孤独感、身体機能、痛みの強さ、痛みの自己効力感、疲労、患者の全体的な評価、ベースラインから介入完了（12か月後）までの疾患活動性、C反応性タンパク質（CRP）、および服薬アドヒアランス。

他の目的は、自己管理スキル、生活の質、孤独、身体機能、痛みの強さ、痛みの自己効力感、疲労、患者の全体的な評価、疾患活動性などについて、通常のケアと比較した介入の長期的な有効性をテストすることです。ベースラインから 18 か月後の追跡調査における C 反応性タンパク質 (CRP)、および服薬アドヒアランス。

試験デザイン この試験は、優位性フレームワークにおける 2 群の並行デザインを備えた多施設の実用的なランダム化試験としてデザインされています。 参加者は 1:1 の比率で割り当てられます。インフォームド・コンセントを提供し、ベースライン評価を完了した後、被験者は NISMA 介入 (実験グループ) またはプロトコール化された治療を行わない通常のケア (対照グループ) のいずれかにランダムに割り当てられます。

設定患者は次のセンターから含まれます：コペンハーゲンのリグショスピタレット大学病院リウマチ・脊椎疾患センター、スラーゲルセ病院リウマチ・脊椎疾患科、ホルベック病院リウマチ・脊椎疾患科。すべてデンマークにあります。 これら 3 つの部門は、250 万人の住民が住むニュージーランドの大部分をカバーしています。

サンプルサイズと検出力の計算 heiQ ドメインの臨床的に関連する変化には確立された閾値が存在しないため、研究者らは先行研究を参照し、heiQ の「スキルと技術の習得」についての目標差は 0.26、標準偏差 (SD) は 0.5 としました。ベースラインからベースライン後 12 か月までのドメイン (主要エンドポイント) が定義されました。 統計検出力 80% とアルファ 0.05 に設定された有意水準を達成するには、グループあたり 60 人の患者が必要であることが計算でわかりました (つまり、ITT 母集団に 120 人の患者を登録する)。 実現可能性調査から予想される中退率 15% を組み込むと、サンプル サイズは 140 に相当します。 その結果、必要なサンプルサイズは、介入群と​​対照群の間の統計的に有意な差を特定するための合理的な統計検出力を達成するために、各グループあたり約 70 人の患者（つまり、ITT 集団の患者 140 人）に修正されました。

統計的方法 ベースラインデータは、各治療グループごとに表 1 の記述統計を使用して要約されます。 これらの統計には、主要な変数の平均値、標準偏差、中央値、四分位範囲、最小値と最大値が含まれます。

主な分析は、ベースライン測定値を持つすべての無作為化された患者を含む、治療意図 (ITT) 原則に従います。 参加者は、治療遵守の有無にかかわらず、割り当てられたグループで分析されます。

すべての信頼区間と P 値は両側になります。 副次的結果は順次分析され、いずれの分析でも有意な差が示されなかった場合は停止されます。 主要エンドポイントは、ベースラインから 12 か月までの heiQ の変化です。 継続的な結果の差異は、反復測定とベースライン レベルを考慮した線形混合効果モデルを使用して推定されます。 カテゴリ別の結果はロジスティック回帰で分析されます。

欠損データは、データがランダムに欠落している (MAR) [53] と仮定して、連続結果の混合効果モデルを使用して処理されます。 カテゴリカルな結果の場合、非応答者の代入が適用されます。 データ分析はSAS Enterprise Guide 8.3を使用して実行されます。

プロジェクト グループ プロジェクト グループには、患者研究パートナー 2 名、リウマチ学、看護学、疫学の教授、作業療法と看護の博士研究員が含まれます。 彼らは、RCT、質的研究、疫学の専門知識をもたらします。

患者の関与 3 人の患者が NISMA 介入の初期設計と開発に関与しました。 実現可能性テスト中に、患者は意見を含めるためにインタビューを受けました。 関節リウマチ患者は研究パートナーとして機能し、プロジェクト全体を通じて患者の視点が確実に維持されるようにする[54]。

配布とプロトコルの修正 結果は、査読済みの雑誌、学術会議、報道機関、ソーシャルメディア、マルチメディア資料、および一般的な科学雑誌を通じて配布されます。 著者は ICMJE ガイドラインに従います。 プロトコルの重要な変更は、ClinicalTrials.gov に登録されているデンマーク首都地域の健康研究倫理委員会に通知されます。 詳細は一次 RCT 報告書に記載されています。

考察 この試験は、新たに診断された IA 患者に対する標的を絞った介入の必要性に取り組んでいます。 早期に自己管理スキルを向上させることで、より良い長期的な成果が期待されます。 NISMA RCT は、対象を絞った自己管理介入の有効性を評価することを目的としています。 実現可能性調査とプロセス評価を通じて開発されたこの介入は、新たに診断された患者に合わせて調整されており、以前の介入よりも効果的であることが証明される可能性があります。

この試験は、リウマチ科における高品質で体系的かつ個別化されたケアを重視する EULAR の姿勢と一致しています。 医療専門家にグループの促進、問題解決、目標設定、認知行動技術を教育することで、多分野の協力と患者の満足度が向上する可能性がある。 効果がある場合は、介入を臨床実践に組み込むことに焦点を当てて、費用対効果の分析が行われます。

限界 主な限界は、参加者を盲目にすることができないこと、波及効果の可能性、通常のケアのばらつき、介入内容が個別に調整されることです。 ただし、結果の評価者は盲検化され、参加者は自分のグループを明らかにしないよう指示されます。