Effetto di un intervento di autogestione per i pazienti con nuova diagnosi di artrite infiammatoria: lo studio NISMA

Background L'artrite infiammatoria (IA), inclusa l'artrite reumatoide (RA), l'artrite psoriasica (PsA) e la spondiloartrite assiale (axSpA), comprende malattie articolari acute e croniche caratterizzate da dolore articolare, gonfiore e dolorabilità dovuta all'infiammazione. L’IA colpisce oltre il 2% della popolazione mondiale, con una variabilità significativa. Può manifestarsi a qualsiasi età e colpisce entrambi i sessi, con un'eziologia che coinvolge fattori genetici e legati allo stile di vita. L’IA causa principalmente dolore e rigidità articolare, ma può anche avere un impatto su altri tessuti connettivi. Senza un trattamento adeguato, l’IA può portare a declino funzionale, danno articolare irreversibile, comorbilità e aumento della mortalità. Il trattamento precoce con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) migliora i risultati, con circa il 60% dei pazienti affetti da artrite reumatoide che raggiungono una remissione a lungo termine. Tuttavia, i sintomi possono persistere e fluttuare, causando un continuo disagio fisiologico e psicologico, influenzando le attività quotidiane e la qualità della vita (QoL), anche in remissione.

I pazienti con nuova diagnosi di IA devono affrontare sfide particolari, tra cui esami del sangue regolari, farmaci per tutta la vita, effetti collaterali, dolore, affaticamento, disturbi del sonno e aumento del rischio di comorbidità come depressione e malattie cardiovascolari. Spesso sperimentano cambiamenti nell'immagine corporea, nella famiglia, nel lavoro e nella vita sociale. Un aspetto cruciale ma spesso carente della cura dell’IA è fornire ai pazienti una comprensione approfondita della loro condizione e capacità di autogestione efficaci. Gli studi dimostrano che i pazienti di nuova diagnosi beneficiano di consultazioni regolari e del supporto degli operatori sanitari per gestire gli impatti fisici, emotivi e sociali dell’IA. Una migliore autogestione, definita come la capacità di gestire sintomi, trattamenti e cambiamenti nello stile di vita, può migliorare la qualità della vita nei pazienti con malattie croniche. EULAR raccomanda di incorporare l’autogestione nell’assistenza reumatologica quotidiana, compresa l’educazione del paziente e approcci chiave come la risoluzione dei problemi e la pianificazione delle azioni. Nonostante ciò, non esistono interventi di autogestione specifici dell’IA focalizzati sui pazienti di nuova diagnosi.

Motivazione Per colmare questa lacuna, è stato sviluppato il progetto "Nuova diagnosi di artrite infiammatoria: un intervento di autogestione" (NISMA). Seguendo il quadro del Medical Research Council (MRC) [29,30] per lo sviluppo e la valutazione di interventi complessi, i ricercatori hanno sviluppato NISMA e ne hanno testato la fattibilità e l'affidabilità. Il feedback dei pazienti e degli HP ha portato ad aggiustamenti nella durata delle sessioni, nel numero di sessioni, nella pianificazione flessibile, nelle strategie di reclutamento e nei criteri di inclusione per i pazienti con axSpA. Le sessioni di gruppo furono rese facoltative e fu posta maggiore enfasi su alcune tecniche di cambiamento comportamentale.

L’ipotesi è che l’intervento NISMA adattato supererà le cure abituali nel migliorare le capacità di autogestione. Il prossimo passo sarà testare questa ipotesi in uno studio randomizzato e controllato (RCT). Se efficace, verrà condotta un’analisi costo-efficacia.

Obiettivi L'obiettivo primario di questo studio è quello di indagare l'efficacia a breve termine dell'intervento NISMA e delle cure abituali, rispetto alle sole cure abituali, sulle "capacità e tecniche di autogestione" nei pazienti con nuova diagnosi di artrite infiammatoria, dal basale al completamento dell’intervento (dopo 12 mesi).

I nostri principali obiettivi secondari sono confrontare l’efficacia a breve termine dell’intervento NISMA, rispetto alle cure abituali, su capacità di autogestione, qualità della vita, solitudine, funzione fisica, intensità del dolore, autoefficacia del dolore, affaticamento, valutazione globale del paziente, attività della malattia, proteina C-reattiva (CRP) e aderenza ai farmaci dal basale al completamento dell’intervento (dopo 12 mesi).

Altri obiettivi sono testare l'efficacia a lungo termine dell'intervento rispetto alle cure abituali, sulle capacità di autogestione, sulla qualità della vita, sulla solitudine, sulla funzione fisica, sull'intensità del dolore, sull'autoefficacia del dolore, sull'affaticamento, sulla valutazione globale del paziente, sull'attività della malattia, Proteina C-reattiva (CRP) e aderenza ai farmaci al follow-up 18 mesi dopo il basale.

Disegno dello studio Lo studio è concepito come uno studio multicentrico pragmatico randomizzato con un disegno parallelo a due gruppi in un quadro di superiorità. I partecipanti verranno assegnati in un rapporto 1:1; dopo aver fornito il consenso informato e completato le valutazioni di base, saranno randomizzati all'intervento NISMA (gruppo sperimentale) o alle cure abituali (gruppo di controllo) senza trattamento protocollizzato.

I pazienti saranno inclusi dai seguenti centri: il Centro di reumatologia e malattie della colonna vertebrale, Rigshospitalet University Hospital, Copenaghen, il Dipartimento di reumatologia e malattie spinali, Ospedale Slagelse e il Dipartimento di reumatologia e malattie spinali, Holbæk Hospital; tutto in Danimarca. Questi tre dipartimenti coprono la maggior parte della Zelanda, che copre un'area di 2,5 milioni di residenti.

Dimensione del campione e calcolo della potenza Poiché non esistono soglie stabilite per cambiamenti clinicamente rilevanti nei domini heiQ, i ricercatori hanno fatto riferimento a ricerche precedenti, da cui una differenza target di 0,26 con una deviazione standard (SD) di 0,5 per l'heiQ "acquisizione di abilità e tecnica" dominio (endpoint primario) dal basale a 12 mesi dopo il basale. Per ottenere una potenza statistica dell'80% e un livello di significatività fissato su un alfa di 0,05, i nostri calcoli hanno indicato la necessità di 60 pazienti per gruppo (ovvero, arruolando 120 pazienti nella popolazione ITT). Incorporando un tasso di abbandono previsto del 15% dal nostro studio di fattibilità, la dimensione del campione corrisponderebbe a 140. Di conseguenza, la dimensione del campione necessaria è stata rivista a circa 70 pazienti per gruppo (vale a dire, 140 pazienti nella popolazione ITT) per ottenere un potere statistico ragionevole per identificare una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di intervento e quello di controllo.

Metodi statistici I dati di base saranno riepilogati utilizzando le statistiche descrittive nella Tabella 1, separatamente per ciascun gruppo di trattamento. Queste statistiche includeranno medie, deviazioni standard, mediane, intervalli interquartili e valori minimo e massimo per le variabili chiave.

L'analisi principale seguirà il principio Intention to Treat (ITT), includendo tutti i pazienti randomizzati con misure di base. I partecipanti verranno analizzati nei gruppi assegnati, indipendentemente dall'aderenza al trattamento.

Tutti gli intervalli di confidenza e i valori P saranno bilaterali. I risultati secondari verranno analizzati in sequenza, interrompendosi se qualsiasi analisi non riesce a mostrare una differenza significativa. L'endpoint primario è la variazione di heiQ dal basale a 12 mesi. Le differenze nei risultati continui saranno stimate utilizzando un modello lineare a effetti misti, tenendo conto di misurazioni ripetute e livelli di base. I risultati categorici saranno analizzati con la regressione logistica.

I dati mancanti verranno gestiti utilizzando modelli a effetti misti per risultati continui, presupponendo che i dati siano mancanti a caso (MAR) [53]. Per i risultati categorici, verrà applicata l'imputazione dei non-responder. L'analisi dei dati sarà condotta utilizzando SAS Enterprise Guide 8.3.

Gruppo di progetto Il gruppo di progetto comprende due partner di ricerca sui pazienti, professori di reumatologia, infermieristica, epidemiologia e dottorandi in terapia occupazionale e infermieristica. Portano competenza in studi randomizzati, ricerca qualitativa ed epidemiologia.

Coinvolgimento dei pazienti Tre pazienti sono stati coinvolti nella progettazione iniziale e nello sviluppo dell'intervento NISMA. Durante i test di fattibilità, i pazienti sono stati intervistati per includere le loro opinioni. Un paziente con AR funge da partner di ricerca, garantendo che la prospettiva del paziente sia mantenuta durante tutto il progetto [54].

Divulgazione ed emendamenti al protocollo I risultati saranno divulgati attraverso riviste sottoposte a revisione paritaria, conferenze accademiche, organi di stampa, social media, materiali multimediali e riviste scientifiche popolari. La paternità seguirà le linee guida ICMJE. Eventuali modifiche significative al protocollo saranno comunicate al Comitato per l'etica della ricerca sanitaria per la regione della capitale danese, registrato su ClinicalTrials.gov, e dettagliato nel rapporto primario dell'RCT.

Discussione Questo studio risponde alla necessità di interventi mirati per i pazienti con IA di nuova diagnosi. Migliorando tempestivamente le capacità di autogestione, si prevedono migliori risultati a lungo termine. Il NISMA RCT mira a valutare l’efficacia di un intervento mirato di autogestione. Sviluppato attraverso uno studio di fattibilità e una valutazione del processo, l’intervento è adattato ai pazienti di nuova diagnosi e potrebbe rivelarsi più efficace degli interventi precedenti.

Lo studio è in linea con l'enfasi posta da EULAR su cure di alta qualità, sistematiche e personalizzate in reumatologia. Educare gli operatori sanitari alle tecniche di facilitazione di gruppo, risoluzione dei problemi, definizione degli obiettivi e cognitivo-comportamentali potrebbe migliorare la collaborazione multidisciplinare e la soddisfazione dei pazienti. Se efficace, seguirà un’analisi costo-efficacia, concentrandosi sull’integrazione dell’intervento nella pratica clinica.

Limitazioni Le principali limitazioni sono l'impossibilità di accecare i partecipanti, i potenziali effetti di ricaduta, la variabilità delle cure abituali e il contenuto dell'intervento adattato individualmente. Tuttavia, i valutatori dei risultati saranno accecati e ai partecipanti verrà chiesto di non rivelare il proprio gruppo.