自我管理干预对新诊断炎症性关节炎患者的效果：NISMA 试验

背景炎症性关节炎（IA），包括类风湿性关节炎（RA）、银屑病关节炎（PsA）和中轴型脊柱关节炎（axSpA），包括以炎症引起的关节疼痛、肿胀和压痛为特征的急性和慢性关节疾病。 IA 影响全球 2% 以上的人口，且差异显着。 它可以发生在任何年龄，影响两性，其病因涉及遗传和生活方式因素。 IA 主要引起关节疼痛和僵硬，但也会影响其他结缔组织。 如果没有充分的治疗，IA 可能导致功能衰退、不可逆的关节损伤、合并症和死亡率增加。 早期使用缓解病情抗风湿药物 (DMARD) 治疗可改善预后，约 60% 的 RA 患者实现长期缓解。 然而，症状可能持续存在并波动，导致持续的生理和心理困扰，影响日常活动和生活质量 (QoL)，即使在缓解期也是如此。

新诊断的 IA 患者面临着特殊的挑战，包括定期验血、终身服药、副作用、疼痛、疲劳、睡眠障碍，以及抑郁症和心血管疾病等合并症的风险增加。 他们经常经历身体形象、家庭、工作和社交生活的变化。 IA 护理的一个重要但往往缺乏的方面是让患者充分了解自己的病情并掌握有效的自我管理技能。 研究表明，新诊断的患者受益于健康专业人员 (HP) 的定期咨询和支持，以管理 IA 对身体、情感和社会的影响。 增强自我管理，定义为管理症状、治疗和生活方式改变的能力，可以改善慢性病患者的生活质量。 EULAR 建议将自我管理纳入日常风湿病护理中，包括患者教育和解决问题和行动计划等关键方法。 尽管如此，目前还没有针对新诊断患者的 IA 特定自我管理干预措施。

基本原理 为了解决这一差距，开发了“新诊断的炎症性关节炎 - 自我管理干预”(NISMA)。 遵循用于开发和评估复杂干预措施的医学研究委员会（MRC）框架[29,30]，研究人员开发了 NISMA 并测试了其可行性和保真度。 来自患者和 HP 的反馈导致对 axSpA 患者的疗程持续时间、疗程次数、灵活的时间安排、招募策略和纳入标准进行了调整。 小组会议是可选的，并且更加强调某些行为改变技巧。

假设经过调整的 NISMA 干预措施在增强自我管理技能方面将超越常规护理。 下一步是在随机对照试验 (RCT) 中检验这一假设。 如果有效，将进行成本效益分析。

目的 本试验的主要目的是调查 NISMA 干预和常规护理与单独常规护理相比，对新诊断炎症性关节炎患者从基线到完成的“自我管理技能和技术”的短期疗效干预的结果（12 个月后）。

我们的主要次要目标是比较 NISMA 干预相对于常规护理在自我管理技能、生活质量、孤独感、身体功能、疼痛强度、疼痛自我效能、疲劳、患者整体评估、从基线到干预完成（12 个月后）的疾病活动度、C 反应蛋白 (CRP) 和药物依从性。

其他目标是测试干预相对于常规护理的长期疗效，包括自我管理技能、生活质量、孤独感、身体功能、疼痛强度、疼痛自我效能、疲劳、患者整体评估、疾病活动、 C 反应蛋白 (CRP) 和基线后 18 个月随访时的药物依从性。

试验设计该试验被设计为多中心实用随机试验，在优效性框架下采用两组平行设计。 参赛者按照1：1的比例进行分配；在提供知情同意书并完成基线评估后，他们将被随机分配到 NISMA 干预组（实验组）或常规护理组（对照组），不进行方案治疗。

设置 患者将包括来自以下中心的患者：哥本哈根 Rigshospitalet 大学医院风湿病和脊柱疾病中心、Slagelse 医院风湿病和脊柱疾病科以及 Holbæk 医院风湿病和脊柱疾病科；全部在丹麦。 这三个省份覆盖了新西兰的大部分地区，面积有250万居民。

样本量和功效计算 由于 heiQ 领域的临床相关变化不存在既定阈值，研究人员参考了之前的研究，其中 heiQ“技能和技术获取”的目标差异为 0.26，标准差 (SD) 为 0.5定义了从基线到基线后 12 个月的范围（主要终点）。 为了达到 80% 的统计功效和 alpha 为 0.05 的显着性水平，我们的计算表明每组需要 60 名患者（即在 ITT 人群中招募 120 名患者）。 考虑到我们可行性研究中预期的 15% 退出率，样本量将相当于 140 个。 因此，必要的样本量被修改为每组约 70 名患者（即 ITT 人群中的 140 名患者），以达到合理的统计功效，以确定干预组和对照组之间的统计显着差异。

统计方法将使用表1中的描述性统计对每个治疗组分别总结基线数据。 这些统计数据将包括关键变量的平均值、标准差、中位数、四分位距以及最小值和最大值。

主要分析将遵循意向治疗（ITT）原则，包括所有具有基线测量的随机患者。 无论是否坚持治疗，参与者都将在其分配的组中接受分析。

所有置信区间和 P 值都将是两侧的。 次要结果将按顺序进行分析，如果任何分析未能显示显着差异，则停止分析。 主要终点是 heiQ 从基线到 12 个月的变化。 将使用线性混合效应模型来估计连续结果的差异，并考虑重复测量和基线水平。 将使用逻辑回归分析分类结果。

假设数据随机缺失 (MAR)，将使用混合效应模型处理缺失数据以获得连续结果 [53]。 对于分类结果，将应用无应答者插补。 将使用 SAS Enterprise Guide 8.3 进行数据分析。

项目组 该项目组包括两名患者研究伙伴、风湿病学、护理学、流行病学教授以及职业治疗和护理学博士后。 他们带来了随机对照试验、定性研究和流行病学方面的专业知识。

患者参与 三名患者参与了 NISMA 干预措施的初始设计和开发。 在可行性测试期间，患者接受了采访以表达他们的观点。 RA 患者作为研究伙伴，确保在整个项目中保持患者的观点[54]。

传播和方案修订结果将通过同行评审期刊、学术会议、新闻媒体、社交媒体、多媒体材料和科普杂志传播。 作者身份将遵循 ICMJE 指南。 任何重大的方案修改都将传达给在 ClinicalTrials.gov 上注册的丹麦首都地区健康研究伦理委员会， 并在主要 RCT 报告中详细说明。

讨论 该试验解决了对新诊断的 IA 患者进行针对性干预的需求。 通过尽早增强自我管理技能，可以预期更好的长期结果。 NISMA RCT 旨在评估有针对性的自我管理干预措施的有效性。 该干预措施是通过可行性研究和过程评估而制定的，是针对新诊断的患者量身定制的，并且可能比以前的干预措施更有效。

该试验与 EULAR 对风湿病学高质量、系统性和个性化护理的重视相一致。 对卫生专业人员进行团体促进、问题解决、目标设定和认知行为技术方面的教育可以增强多学科协作和患者满意度。 如果有效，将进行成本效益分析，重点是将干预措施融入临床实践。

局限性 主要局限性是无法对参与者进行盲法、潜在的溢出效应、常规护理的可变性以及单独调整的干预内容。 然而，结果评估员将被蒙蔽，参与者将被指示不要透露他们的小组。