開腹患者における一次正中線閉鎖に対するボツリヌス毒素の早期投与の有効性を評価するための多施設共同無作為化単盲検対照プロトコル。 (BOTU-CLOSURE)

世界緊急手術学会 (WSES) の定義によれば、開腹は腹直筋の腱膜端が正中線に近づかないことによって意図的に腹腔瘻が作られることと定義されています (1)。 この技術は非常に特殊な状況に限定されており、通常は多発性外傷、腹部敗血症、または腹部コンパートメント症候群のダメージコントロール手術を受けた重篤な患者に適用されます。 これに関連して、2015 年に専門家の国際的な合意によって定義された 4 つの適応症に対しては、腹部を開いたままにしておく必要がある可能性があります。

虚血または重度の腹腔内汚染の場合には再介入（セカンドルック）の必要性。内臓浮腫により閉じることができない。腹壁への外傷性損傷。腹部コンパートメント症候群の管理における医学的治療の失敗 (2)。

1993 年の報告以来 (腹部コンパートメント症候群には開腹手術が数十年前に使用されていましたが)、集中的な蘇生を伴う損傷制御手術の使用により、これらの患者の死亡率は 90% から現在では約 20 ～ 30% に減少しています (3)。

不安定な患者の生存には利点がありますが、開腹術は重大な生理学的影響を伴う非解剖学的状況を生み出します。腹部内臓がバリア機構のない環境にさらされると、低体温症が発生し、体液とタンパク質が大幅に失われ、重篤な症状が起こります。重篤な患者の多臓器不全にフィードバックする異化状態。 さらに、開腹は、これらの患者の最大 15% で発生する腸大気フィステルの発生など、非常に重篤な合併症を引き起こす可能性があります (2、4、5)。

合併症を軽減し、開腹患者の管理を簡素化するために、さまざまな一時的な閉鎖装置が開発されています (5)。 その中で、現在の証拠は陰圧装置の使用を推奨しています。この装置は一般的に次のもので構成されています: 癒着や瘻孔の発生を防ぐために内臓に接触する非吸収性プラスチック材料のシートであり、小さな穿孔を与えることにより体内への侵入を可能にします。 - 逃がすための腹水、筋膜および皮下組織と横方向に接触したままのマクロ多孔質材料、そして陰圧を生成するために吸引が適用される最終閉塞カバー。 これらのデバイスを組み込むと、腹膜液中の炎症誘発性サイトカインの産生が減少することが示されており (6)、前述のガイドラインでは開腹術のすべての症例にそれらの使用を推奨しています (推奨グレード B、証拠レベル I)(2)。

しかし、これまでのところ、開腹によって変化した生理学的状況を回復できる一時的な閉鎖技術は存在しないため、開腹時間をできるだけ短く保つことにあらゆる努力が向けられるべきである。

開腹期間と、閉腹までに必要な包帯や修正の回数、および腸大気フィステルなどの合併症の出現との間には直接的な関係があります(7)。 一部の一時的な閉鎖技術では、瘻孔が出現するまでの時間を延長することができますが、一般に、開腹後 1 週間では瘻孔のリスクが非常に高いことが確立されています (8)。

腹部を開いた場合のもう 1 つの悪影響は、腹壁のレベルで発生します。腹壁の連続性がないため、腹壁の外側の筋肉組織 (外腹斜筋、内腹斜筋、横腹斜筋) が腹壁への挿入から機能的に「分離」されます。正中線は正中線に沿って伸びており、時間が経つにつれて自然に後退する傾向があるため、腹直筋が分離し、患者の状況が許せば最終的に正中線を再構築することが妨げられます。

より大きな一次筋膜閉鎖を達成するために、筋肉の収縮を防ぐための一時的な閉鎖に関連するさまざまな技術が記載されている。 最も一般的な形態は、筋膜の両端に固定された縫合糸またはメッシュの一時的な閉鎖材料の間に挿入されることです。 これにより、後退が防止されるだけでなく、再手術を繰り返すと筋肉組織の張力が徐々に増大し、数日後に閉鎖が達成される可能性があります。 完全な閉鎖が達成されるまでの期間は通常 7 日より長く、通常は約 13 ～ 15 日であるため、これは逐次閉鎖または遅延一次閉鎖として知られています (4,9)。

筋膜閉鎖を達成するために利用できるもう 1 つのリソースは、コンポーネント分離技術 (通常は前部コンポーネント分離) を関連付けることです。 ただし、これらの操作は、血腫形成などの腹壁レベルでのより大きな合併症を伴います。 3番目の方法は、筋膜の両端を内臓を含むメッシュに縫合することであり、文献では一般に吸収性メッシュを使用したブリッジングと呼ばれています。 その後のイベントレーションの発生率は 50% を超えますが、腹壁を閉じることができ、後日計画的に欠陥に対処することができます (10)。

要約すると、開腹を残すという決断は時間との闘いであり、患者の臨床状況が閉腹を可能にするまでに時間がかかるほど、より多くの合併症が発生する可能性があり、修復を達成することがより困難になります。 文献には、一次筋膜閉鎖率が非常に変動しやすいことが記載されており、最良の結果は、牽引技術と関連付けられた真空装置の組み合わせであり、その率は最大 80% です (11,12)。 閉鎖率が 65.5% の同じ多施設研究内であっても、参加施設間の範囲は 25.5% ～ 85.2% でした (13)。 また、これらの患者はその後のイベントレーションのリスクが高く、公表されている発生率は4年で35%であることにも留意すべきである(14)。 最初の再手術で閉鎖が達成されるのは患者の 3 分の 1 だけですが、これらの患者では合併症が少なくなります (15)。

ボツリヌス毒素は細菌性神経毒です (Cl. ボツリヌス菌）ボツリヌス症の原因。 神経毒には 8 種類あり、すべて同じ作用機序を共有しています。つまり、神経筋接合部の運動板でのアセチルコリンの放出をブロックし、可逆的な化学的除神経を引き起こします。 医療への応用は、前世紀の最後の数十年から説明されてきました。

筋ジストニアの治療および美容目的のためのボツリヌス毒素浸潤の研究 (16)。

腹壁手術におけるボツリヌス毒素の使用は、2009 年に初めて報告されました (17)。 前述したように、その効果は可逆的であり、実験研究では 1 ～ 2 日後に顕著になり、3 ～ 4 週間後に最大に達し、6 ～ 9 か月後に消失します。 この力学のため、その適用は主に、大きなヘルニア欠損を有する患者の待機的手術の状況で行われ、手術の数週間前に側筋組織に浸潤します。 この分野では、大きな外傷や住居喪失を患う患者に対する単独または進行性気腹症との併用を支持する質の高い証拠を含む出版物(18)がある(19)。

開腹手術やダメージコントロール手術の場合、重度の麻痺が発現するまでの時間と、再介入のタイミングと適応の指針となる患者の臨床状況が、その適用性を制限する主な要因となっている。 この適応症についての最初の言及は、2013年にZielinskiのグループによって発見され、同グループは腹部の外腹部、内腹部、および横腹斜位に両側から300 IUのBTXを浸潤させた一連の18人の患者を発表した。 一次筋膜閉鎖は 83% で達成され、さらに 6% で架橋が達成され、11% で皮膚の閉鎖と計画されたイベントレーションの形成が達成されました。 その後の合併症には、11% の早期裂開が含まれていました (20)。 しかし、2016年に同じグループがパイロット臨床試験を発表したが、そこではボツリヌス毒素の使用がプラセボグループと有意な差はなかった。 この臨床試験には非常に限定的な除外基準があり、その結果、90％を超える毒素を使用した場合と使用しない場合の一次終結値が得られましたが、これは他の研究で記載されているものとは一致せず、著者自身の言葉によれば、タイプ II の過誤の可能性を示唆しています。 (21)。 これらの研究に加えて、合併症の増加を示さずに良好なデータを提供する遡及的な症例シリーズもあります(22)。 これらすべては、2022 年に出版された文献の系統的レビューに要約されています (23): ボツリヌス毒素の使用は、高いリスクプロファイルを伴わずに、開腹という状況において利点を提供するようですが、ボツリヌス毒素に関する情報を提供するには質の高い研究が必要です。現実をよりよく表す母集団に基づいた有効性。