개방형 복부 환자의 일차 정중선 폐쇄를 위한 보툴리눔 독소 조기 투여의 유효성을 평가하기 위한 다기관, 무작위, 단일 맹검, 대조 프로토콜. (BOTU-CLOSURE)

세계응급외과학회(WSES)의 정의에 따르면, 복부 개방은 정중선에서 복직근의 건막 가장자리에 접근하지 않고 의도적으로 개복술을 만드는 것으로 정의됩니다(1). 이 기술은 일반적으로 다발성 외상, 복부 패혈증 또는 복부 구획 증후군에 대한 손상 조절 수술을 받은 중환자의 경우와 같이 매우 특정한 상황으로 제한됩니다. 이러한 맥락에서, 2015년 전문가들의 국제적 합의에 의해 정의된 4가지 적응증에 대해 복부를 열어두는 것이 필요할 수 있습니다.

허혈 또는 심각한 복부 내 오염의 경우 재개입(재검토)이 필요합니다. 내장 부종으로 인해 닫히지 못함; 복벽의 외상성 손상; 복부 구획 증후군 관리에 대한 의학적 치료 실패 (2).

1993년에 설명된 이후(수십 년 전에는 복부 구획 증후군에 복부 개방이 사용되었지만) 집중 소생술과 관련된 손상 조절 수술을 사용하면 이러한 환자의 사망률이 90%에서 현재 약 20-30%로 감소했습니다(3).

불안정한 환자의 생존에 대한 이점에도 불구하고 복부를 개방하면 생리학적으로 심각한 영향을 미치는 비해부적 상황이 발생합니다. 장벽 메커니즘 없이 복부 내장이 환경에 노출되면 저체온증이 발생하고 상당한 체액 및 단백질 손실이 발생하여 촉발됩니다. 중병 환자의 다기관 부전으로 다시 피드백되는 이화 상태. 또한, 복부 개방은 장대기압 누공 발생과 같은 잠재적으로 매우 심각한 합병증을 유발하며, 이는 이들 환자의 최대 15%에서 발생합니다(2,4,5).

복부 개방 환자의 합병증을 줄이고 관리를 단순화하기 위해 다양한 임시 폐쇄 장치가 개발되었습니다(5). 그중 현재 증거에 따르면 일반적으로 다음으로 구성된 음압 장치의 사용을 권장합니다. 내장과 접촉하는 비흡수성 플라스틱 재료 시트로 유착 및 누공의 출현을 방지하고 작은 천공을 제공하여 내장 내부를 허용합니다. -배출되는 복액, 근막 및 피하 조직과 측면 접촉을 유지하는 거대 다공성 물질, 그리고 음압을 생성하기 위해 흡입이 적용되는 최종 폐쇄 덮개. 이러한 장치를 통합하면 복막액에서 전염증성 사이토카인의 생성이 감소하는 것으로 나타났으며(6) 앞서 언급한 지침에서는 복부 개방의 모든 경우에 이 장치의 사용을 권장합니다(권고 등급 B, 증거 수준 I)(2).

그러나 현재까지 복부 개방으로 인해 변경된 생리적 상황을 복원할 수 있는 임시 폐쇄 기술은 없으므로 복부 개방 기간을 최대한 짧게 유지하는 데 모든 노력을 기울여야 합니다.

복부를 개방한 기간, 폐쇄할 때까지 필요한 드레싱 또는 교정 횟수, 장기압 누공과 같은 합병증의 출현 사이에는 직접적인 관계가 있습니다(7). 일부 임시 폐쇄 기술은 누공이 나타날 때까지 이 시간을 연장할 수 있지만, 일반적으로 복부를 개방한 지 1주일 후에 누공의 위험이 매우 높다는 것이 확립되었습니다(8).

복부 개방의 또 다른 부정적 효과는 복벽 수준에서 발생합니다. 복벽의 연속성이 없기 때문에 복벽의 측면 근육(외부, 내부 및 횡사근)이 복벽에 삽입된 상태에서 기능적으로 "분리"됩니다. 정중선은 시간이 지남에 따라 자연스럽게 수축하는 경향이 있어 복직근이 분리되어 환자의 상황이 허용하는 경우 정중선의 최종 재건을 방해합니다.

더 큰 일차 근막 폐쇄를 달성하기 위해 근육 수축을 방지하기 위한 임시 폐쇄와 관련된 다양한 기술이 설명되었습니다. 가장 일반적인 형태는 양쪽 근막 말단에 고정된 봉합사 또는 메쉬의 임시 폐쇄 재료 사이에 삽입되는 것입니다. 이는 수축을 방지할 뿐만 아니라 연속적인 재수술에서 근육 조직의 긴장을 점진적으로 증가시켜 며칠 후에 폐쇄를 달성할 수 있습니다. 완전한 폐쇄가 달성될 때까지의 기간은 일반적으로 7일 이상, 일반적으로 약 13-15일이므로 이를 순차 폐쇄 또는 지연된 일차 폐쇄라고 합니다(4,9).

근막 폐쇄를 달성하는 데 사용할 수 있는 또 다른 자원은 구성 요소 분리 기술, 일반적으로 전방 구성 요소 분리를 연결하는 것입니다. 그러나 이러한 조작은 혈종 형성과 같은 복벽 수준의 더 큰 합병증과 관련이 있습니다. 세 번째 방법은 근막의 양쪽 끝을 내장을 포함하는 메시로 봉합하는 것입니다. 이는 일반적으로 흡수성 메시를 사용하여 문헌에서 브리징이라고 합니다. 후속 사건 발생률은 50%를 초과하지만 복벽을 닫고 나중에 계획된 방식으로 결함을 해결할 수 있습니다(10).

요약하면, 개방된 복부를 유지하기로 결정하는 것은 환자의 임상 상황이 폐쇄를 허용하는 데 시간이 오래 걸릴수록 더 많은 합병증이 발생할 수 있고 복구가 더 어려워지는 시간과의 경쟁입니다. 문헌에서는 일차 근막 폐쇄의 매우 가변적인 비율을 설명하고 있으며, 견인 기술과 관련된 진공 장치의 조합이 최대 80%의 비율로 최상의 결과를 제공합니다(11,12). 폐쇄율이 65.5%인 동일한 다기관 연구 내에서도 참여 센터 간의 범위는 25.5%에서 85.2%였습니다(13). 또한 이 환자들은 4년차에 35%의 비율로 발표된 후속 사건의 위험이 높다는 점에 유의해야 합니다(14). 첫 번째 수술 재수술 시 폐쇄는 환자의 1/3에서만 달성되지만 이 환자들은 합병증이 더 적습니다(15).

보툴리눔 독소는 세균성 신경독소(Cl. 보툴리눔)은 보툴리누스 중독을 담당합니다. 신경독에는 8가지 종류가 있으며 모두 동일한 작용 메커니즘을 공유합니다. 즉, 신경근 접합부의 운동판에서 아세틸콜린의 방출을 차단하고 가역적인 화학적 탈신경을 생성합니다. 지난 세기의 지난 수십 년 동안 의료 응용이 설명되었습니다.

근긴장 이상 치료 및 미용 목적을 위한 보툴리눔 독소 침투의 효과(16).

복벽 수술에서 보툴리눔 독소의 사용은 2009년에 처음 기술되었습니다(17). 언급한 바와 같이, 그 효과는 가역적이며, 실험 연구에서는 1~2일 후에 눈에 띄게 나타나며, 3~4주 후에 최대에 도달하고, 6~9개월 후에 사라집니다. 이러한 역동성으로 인해 수술 몇 주 전에 측면 근육계에 침윤되는 큰 탈장 결함이 있는 환자의 선택 수술과 관련하여 주로 적용되었습니다. 이 분야에는 대규모 사건 및 거주지 상실 환자에서 단독으로 또는 진행성 기복막(19)과 함께 사용하는 것을 뒷받침하는 양질의 증거가 있는 간행물이 있습니다(18).

개복 수술 및 손상 조절 수술의 경우, 심각한 마비가 시작되기까지의 시간과 재시술 시기 및 적응증을 결정하는 환자의 임상 상황이 적용 가능성을 제한하는 주요 요인이었습니다. 이 적응증에 대한 첫 번째 언급은 2013년 Zielinski 그룹에 의해 발견되었으며, 이들은 양측 복부의 외부, 내부 및 횡사근에 300IU의 BTX로 침윤을 받은 일련의 18명의 환자를 발표했습니다. 일차 근막 폐쇄는 83%에서 달성되었으며, 브리징은 6%, 피부 폐쇄 및 계획된 이벤트 형성은 11%에서 달성되었습니다. 후속 합병증에는 11%의 조기 열개가 포함되었습니다(20). 그러나 2016년 같은 그룹이 보툴리눔 톡신 사용이 위약군과 크게 다르지 않은 파일럿 임상시험을 발표한 바 있다. 이 임상 시험에는 매우 제한적인 제외 기준이 있었고 결과적으로 다른 연구에서 설명된 것과 일치하지 않는 90% 이상의 독소를 사용하거나 사용하지 않은 일차 종결 수치를 얻었습니다. 저자의 말에 따르면 이는 유형 II 오류가 발생할 수 있음을 시사합니다. (21). 이러한 연구 외에도 합병증의 증가를 보이지 않고 유리한 데이터를 제공하는 후향적 사례 시리즈가 있습니다(22). 이 모든 것은 2022년에 발표된 문헌의 체계적 검토에 요약되어 있습니다(23). 보툴리눔 독소의 사용은 복부 개방과 관련하여 높은 위험 프로필 없이 이점을 제공하는 것으로 보이지만 다음에 대한 정보를 제공하려면 양질의 연구가 필요합니다. 현실을 더 잘 대표하는 인구에 기초한 효율성.