Un protocollo multicentrico, randomizzato, in cieco e controllato per valutare l'efficacia della somministrazione precoce della tossina botulinica per la chiusura primaria della linea mediana in pazienti con addome aperto. (BOTU-CLOSURE)

Secondo la definizione della World Society for Emergency Surgery (WSES), un addome aperto è definito come la creazione intenzionale di una laparostomia mediante il mancato avvicinamento dei bordi aponeurotici dei muscoli retti dell'addome nella linea mediana (1). Questa tecnica è limitata a situazioni molto specifiche, di solito nel paziente critico che ha subito un intervento chirurgico di controllo del danno per politrauma, sepsi addominale o sindrome compartimentale addominale. In questo contesto, potrebbe essere necessario mantenere l’addome aperto per quattro indicazioni definite nel 2015 da un consenso internazionale di esperti:

necessità di reintervento (second-look) in caso di ischemia o grave contaminazione intra-addominale; incapacità di chiudere a causa di edema viscerale; danno traumatico alla parete addominale; fallimento del trattamento medico nella gestione della sindrome compartimentale addominale (2).

Dalla sua descrizione nel 1993 (sebbene l'addome aperto fosse utilizzato decenni prima per la sindrome compartimentale addominale), l'uso della chirurgia per il controllo del danno associata alla rianimazione intensiva ha ridotto la mortalità in questi pazienti dal 90% a circa il 20-30% attuale (3).

Nonostante i benefici per la sopravvivenza dei pazienti instabili, la creazione di un addome aperto crea una situazione non anatomica con significative ripercussioni fisiologiche: l’esposizione dei visceri addominali all’ambiente senza meccanismi di barriera provoca ipotermia e significative perdite di liquidi e proteine, precipitando uno stato catabolico che si ripercuote sull'insufficienza multiorgano del paziente critico. Inoltre, l'addome aperto porta a complicazioni potenzialmente molto gravi come lo sviluppo di una fistola enteroatmosferica, che si verifica fino al 15% di questi pazienti (2,4,5).

Al fine di ridurre le complicanze e semplificare la gestione dei pazienti con addome aperto, sono stati sviluppati diversi dispositivi di chiusura temporanea (5). Tra questi, l'evidenza attuale consiglia l'utilizzo di dispositivi a pressione negativa, generalmente costituiti da: un foglio di materiale plastico non assorbibile a contatto con i visceri che cerca di prevenire la comparsa di aderenze e fistole e che, presentando piccole perforazioni, consente intra -il fluido addominale da fuoriuscire, un materiale macroporoso che rimane in contatto laterale con la fascia e il tessuto sottocutaneo, e una copertura occlusiva finale a cui viene applicata l'aspirazione per generare la pressione negativa. È stato dimostrato che l'incorporazione di questi dispositivi riduce la produzione di citochine proinfiammatorie nel liquido peritoneale (6) e le suddette linee guida ne raccomandano l'uso in tutti i casi di addome aperto (grado di raccomandazione B, livello di evidenza I)(2).

Tuttavia, nessuna tecnica di chiusura temporanea fino ad oggi è stata in grado di ripristinare la situazione fisiologica alterata dall'addome aperto e pertanto tutti gli sforzi dovrebbero essere indirizzati a mantenere la durata dell'addome aperto quanto più breve possibile.

Esiste una relazione diretta tra la durata dell'addome aperto e il numero di medicazioni o revisioni necessarie fino alla chiusura, e la comparsa di complicanze come la fistola enteroatmosferica (7). Sebbene alcune tecniche di chiusura temporanea possano allungare questo tempo fino alla comparsa delle fistole, è generalmente accertato che il rischio di fistole è molto elevato dopo una settimana di addome aperto (8).

Un altro effetto negativo dell'addome aperto si verifica a livello della parete addominale: non essendoci continuità della parete, la muscolatura laterale della parete addominale (muscoli obliqui esterni, interni e trasversi) risulta funzionalmente “disinserita” dal suo inserimento nella parete addominale. mediana, e tende naturalmente a retrarsi con il passare del tempo, separando così i muscoli retti dell'addome e impedendo l'eventuale ricostruzione della linea mediana quando la situazione del paziente lo consente.

Per ottenere una maggiore chiusura fasciale primaria, sono state descritte varie tecniche associate a chiusure temporanee per prevenire la retrazione muscolare. La forma più comune è l'interposizione tra i materiali di chiusura temporanea di suture o reti ancorate ad entrambe le estremità fasciali. Ciò non solo impedisce la retrazione, ma nei successivi interventi di revisione la tensione sulla muscolatura può essere progressivamente aumentata per ottenere la chiusura dopo pochi giorni. Questa operazione è nota come chiusura sequenziale o chiusura primaria ritardata, poiché il tempo necessario per ottenere la chiusura completa è solitamente superiore a 7 giorni, generalmente circa 13-15 (4,9).

Un'altra risorsa disponibile per ottenere la chiusura fasciale è associare tecniche di separazione delle componenti, comunemente la separazione delle componenti anteriori. Tuttavia queste manovre sono associate a maggiori complicanze a livello della parete addominale come la formazione di ematomi. La terza via sarebbe quella di suturare entrambe le estremità della fascia ad una rete da interporre tra loro contenente i visceri, che in letteratura è stata definita a ponte, generalmente con rete riassorbibile. Il verificarsi successivo di uno sventramento è superiore al 50%, ma consente di chiudere la parete addominale e di risolvere il difetto in modo pianificato in un secondo momento (10).

In sintesi, prendere la decisione di lasciare l'addome aperto è una corsa contro il tempo in cui più tempo impiega la situazione clinica del paziente per consentire la chiusura, più complicazioni possono verificarsi e più difficile è ottenere la riparazione. La letteratura descrive tassi molto variabili di chiusura fasciale primaria, con i migliori risultati ottenuti dalla combinazione di dispositivi a vuoto associati a tecniche di trazione, con tassi fino all'80% (11,12). Anche all’interno dello stesso studio multicentrico con un tasso di chiusura del 65,5%, il range tra i centri partecipanti era compreso tra il 25,5% e l’85,2% (13). Va inoltre notato che questi pazienti presentano un rischio elevato di evento successivo con tassi pubblicati del 35% a 4 anni (14). La chiusura alla prima revisione chirurgica viene ottenuta solo in un terzo dei pazienti, ma questi pazienti presentano meno complicanze (15).

La tossina botulinica è una neurotossina batterica (Cl. botulinum) responsabile del botulismo. Esistono otto varietà di neurotossina, tutte condividono lo stesso meccanismo d'azione: bloccare il rilascio di acetilcolina nella placca motoria della giunzione neuromuscolare, generando una denervazione chimica reversibile. Le applicazioni mediche sono state descritte fin dagli ultimi decenni del secolo scorso.

di infiltrazione di tossina botulinica per il trattamento della distonia muscolare e anche per fini estetici (16).

Nella chirurgia della parete addominale, l’uso della tossina botulinica è stato descritto per la prima volta nel 2009 (17). Come accennato, il suo effetto è reversibile, diventando evidente negli studi sperimentali dopo 1-2 giorni, raggiungendo il massimo dopo 3-4 settimane e scomparendo dopo 6-9 mesi. A causa di questa dinamica, la sua applicazione è stata principalmente nel contesto della chirurgia elettiva in pazienti con grandi difetti ernici, infiltrando la muscolatura laterale settimane prima dell'intervento. In questo campo esistono pubblicazioni con evidenze di buona qualità (18) che ne supportano l'uso in pazienti con eventi importanti e perdita di domicilio, da solo o in combinazione con pneumoperitoneo progressivo (19).

Nel contesto della chirurgia dell’addome aperto e del controllo del danno, il tempo necessario all’insorgenza di una paralisi significativa e la situazione clinica dei pazienti, che guida la tempistica e l’indicazione per i reinterventi, sono stati i principali fattori che ne limitano l’applicabilità. La prima menzione di questa indicazione è stata trovata nel 2013 dal gruppo di Zielinski, che ha pubblicato una serie di 18 pazienti sottoposti a infiltrazione con 300 UI di BTX nell'obliquo esterno, interno e trasverso dell'addome bilateralmente. La chiusura fasciale primaria è stata ottenuta nell'83%, il ponte in un altro 6% e la chiusura cutanea e la formazione di uno sventramento pianificato nell'11%. Le complicanze successive includevano l'11% di deiscenza precoce (20). Tuttavia, nel 2016, lo stesso gruppo ha pubblicato uno studio clinico pilota in cui l’uso della tossina botulinica non differiva significativamente rispetto al gruppo placebo. Questo studio clinico ha avuto criteri di esclusione molto restrittivi e di conseguenza ha ottenuto cifre di chiusura primaria con e senza uso di tossina superiori al 90% che non corrispondono a quelle descritte in altri studi, il che nelle parole degli stessi autori suggerisce un possibile errore di tipo II (21). Oltre a questi studi, esistono serie di casi retrospettivi che forniscono dati favorevoli senza mostrare un aumento delle complicanze (22). Tutto ciò è riassunto nella revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2022 (23): l’uso della tossina botulinica sembra offrire vantaggi nell’ambito dell’addome aperto, senza un profilo di rischio elevato, anche se sono necessari studi di qualità per fornire informazioni su efficacia basata su una popolazione più rappresentativa della realtà.