Ett multicenter, randomiserat, enkelblindt, kontrollerat protokoll för att utvärdera effektiviteten av tidig administrering av botulinumtoxin för primär mittlinjestängning hos patienter med öppen buk. (BOTU-CLOSURE)

Enligt definitionen av World Society for Emergency Surgery (WSES) definieras en öppen buk som det avsiktliga skapandet av en laparostomi genom icke-approximation av de aponeurotiska kanterna av rectus abdominis-musklerna i mittlinjen (1). Denna teknik är begränsad till mycket specifika situationer, vanligtvis hos den kritiskt sjuka patienten som har genomgått en skadekontrolloperation för polytrauma, abdominal sepsis eller abdominalt kompartmentsyndrom. I detta sammanhang kan det vara nödvändigt att hålla buken öppen för fyra indikationer som definierades 2015 av en internationell expertkonsensus:

behov av återingrepp (second-look) i fall av ischemi eller allvarlig intraabdominal kontaminering; oförmåga att stänga på grund av visceralt ödem; traumatisk skada på bukväggen; misslyckande med medicinsk behandling vid hanteringen av abdominalt kompartmentsyndrom (2).

Sedan dess beskrivning 1993 (även om öppen buk användes för bukkompartmentsyndrom decennier tidigare), har användningen av skadekontrollkirurgi i samband med intensiv återupplivning minskat dödligheten hos dessa patienter från 90 % till cirka 20-30 % idag (3).

Trots dess fördelar för instabila patienters överlevnad skapar skapandet av en öppen buk en icke-anatomisk situation med betydande fysiologiska återverkningar: exponering av bukorganen för miljön utan barriärmekanismer resulterar i hypotermi, och betydande vätske- och proteinförluster, som utlöser ett kataboliskt tillstånd som matar tillbaka till multiorgansvikt hos den kritiskt sjuka patienten. Dessutom leder den öppna buken till potentiellt mycket allvarliga komplikationer såsom utveckling av en enteroatmosfärisk fistel, som förekommer hos upp till 15 % av dessa patienter (2,4,5).

För att minska komplikationer och förenkla handläggningen av patienter med öppen buk har olika tillfälliga stängningsanordningar utvecklats (5). Bland dem rekommenderar nuvarande bevis användning av undertrycksanordningar, vanligtvis bestående av: ett ark av icke-absorberbart plastmaterial i kontakt med inälvorna som försöker förhindra uppkomsten av vidhäftningar och fistlar och som, genom att presentera små perforeringar, tillåter intra - bukvätska att rinna ut, ett makroporöst material som förblir i lateral kontakt med fascia och subkutan vävnad, och ett slutligt ocklusivt lock som sug appliceras på för att generera undertrycket. Införandet av dessa anordningar har visat sig minska produktionen av proinflammatoriska cytokiner i peritonealvätskan (6) och de tidigare nämnda riktlinjerna rekommenderar att de används i alla fall av öppen buk (rekommendationsgrad B, evidensnivå I)(2).

Dock har ingen temporär stängningsteknik hittills kunnat återställa den fysiologiska situationen förändrad genom att ha en öppen buk, och därför bör alla ansträngningar inriktas på att hålla den öppna bukens varaktighet så kort som möjligt.

Det finns ett direkt samband mellan varaktigheten av den öppna buken och antalet förband eller revisioner som krävs fram till stängning, och uppkomsten av komplikationer som enteroatmosfärisk fistel (7). Även om vissa temporära stängningstekniker kan förlänga denna tid tills det uppstår fistlar, är det allmänt fastställt att risken för fistel är mycket hög efter en veckas öppen buk (8).

En annan negativ effekt av öppen buk uppträder i nivå med bukväggen: eftersom det inte finns någon kontinuitet i väggen, är den laterala muskulaturen i bukväggen (extern, inre och tvärgående sneda muskler) funktionellt "disserterad" från dess införande i mittlinjen, och tenderar naturligtvis att dras tillbaka allteftersom tiden går, vilket separerar rectus abdominis-musklerna och hindrar den eventuella rekonstruktionen av mittlinjen när patientens situation tillåter det.

För att uppnå större primär fascial stängning har olika tekniker beskrivits i samband med tillfälliga stängningar för att förhindra muskelretraktion. Den vanligaste formen är interpositionen mellan de tillfälliga förslutningsmaterialen av suturer eller maskor förankrade i båda fascialändarna. Detta förhindrar inte bara retraktion, utan vid successiva revisionsoperationer kan spänningen på muskulaturen gradvis ökas för att uppnå stängning efter några dagar. Detta är känt som sekventiell stängning eller fördröjd primär stängning, eftersom varaktigheten tills fullständig stängning uppnås vanligtvis är längre än 7 dagar, vanligtvis runt 13-15 (4,9).

En annan tillgänglig resurs för att uppnå fascial stängning är att associera komponentseparationstekniker, vanligtvis främre komponentseparation. Dessa manövrar är dock förknippade med större komplikationer på bukväggsnivån såsom hematombildning. Det tredje sättet skulle vara att suturera båda ändarna av fascian till ett nät som skulle läggas mellan dem innehållande inälvorna, vilket i litteraturen har kallats överbryggande, vanligtvis med ett resorberbart nät. Den efterföljande förekomsten av en händelse är större än 50 %, men den gör att bukväggen kan stängas och defekten åtgärdas på ett planerat sätt vid ett senare tillfälle (10).

Sammanfattningsvis är beslutet att lämna en öppen buk en kapplöpning mot tiden där ju längre tid det tar för patientens kliniska situation att tillåta stängning, desto fler komplikationer kan uppstå och desto svårare är det att uppnå reparation. Litteraturen beskriver mycket varierande frekvenser av primär fascial stängning, med det bästa resultatet är kombinationen av vakuumanordningar förknippade med dragtekniker, med frekvenser på upp till 80 % (11,12). Även inom samma multicenterstudie med en stängningsgrad på 65,5 % var intervallet bland deltagande centra 25,5 % till 85,2 % (13). Det bör också noteras att dessa patienter har en hög risk för efterföljande händelser med publicerade frekvenser på 35 % vid 4 år (14). Förslutning vid första operationsrevisionen uppnås hos endast en tredjedel av patienterna, men dessa patienter har färre komplikationer (15).

Botulinumtoxin är ett bakteriellt neurotoxin (Cl. botulinum) ansvarig för botulism. Det finns åtta varianter av neurotoxin, som alla delar samma verkningsmekanism: blockerar frisättningen av acetylkolin vid motorplattan vid den neuromuskulära korsningen, vilket genererar en kemisk denervering som är reversibel. Medicinska tillämpningar har beskrivits sedan de sista decennierna av förra seklet.

av botulinumtoxin-infiltration för behandling av muskeldystoni och även för estetiska ändamål (16).

Vid bukväggskirurgi beskrevs användningen av botulinumtoxin första gången 2009 (17). Som nämnts är dess effekt reversibel, blir märkbar i experimentella studier efter 1-2 dagar, når ett maximum efter 3-4 veckor och försvinner efter 6-9 månader. På grund av denna dynamik har dess tillämpning huvudsakligen skett i samband med elektiv kirurgi hos patienter med stora bråckdefekter, som infiltrerat den laterala muskulaturen veckor före operationen. Inom detta område finns det publikationer med god kvalitetsbevis (18) som stödjer användningen hos patienter med stora händelser och förlust av hemvist, enbart eller i kombination med progressivt pneumoperitoneum (19).

I samband med öppen buk- och skadekontrollkirurgi har tiden fram till debut av betydande förlamning och patienternas kliniska situation, vilket styr tidpunkten och indikationen för reinterventioner, varit de viktigaste faktorerna som begränsar dess tillämpbarhet. Det första omnämnandet av denna indikation hittades 2013 av Zielinskis grupp, som publicerade en serie på 18 patienter som genomgick infiltration med 300 IE BTX i den yttre, inre och tvärgående snedställningen av buken bilateralt. Primär fascial stängning uppnåddes hos 83 %, överbryggning hos ytterligare 6 % och hudstängning och bildning av en planerad händelseration hos 11 %. Efterföljande komplikationer inkluderade 11 % tidig dehiscens (20). Men 2016 publicerade samma grupp en klinisk pilotstudie där användningen av botulinumtoxin inte skiljde sig signifikant från placebogruppen. Denna kliniska prövning hade mycket restriktiva uteslutningskriterier och fick följaktligen primära stängningssiffror med och utan användning av toxin på över 90 % som inte motsvarar de som beskrivs i andra studier, vilket med författarnas ord tyder på ett möjligt typ II-fel (21). Utöver dessa studier finns retrospektiva fallserier som ger gynnsamma data utan att visa på en ökning av komplikationer (22). Allt detta sammanfattas i den systematiska litteraturöversikten som publicerades 2022 (23): användningen av botulinumtoxin tycks ge fördelar i samband med öppen buk, utan en hög riskprofil, även om kvalitetsstudier behövs för att ge information om effektivitet baserad på en befolkning som är mer representativ för verkligheten.