Ein multizentrisches, randomisiertes, einfachblindes, kontrolliertes Protokoll zur Bewertung der Wirksamkeit einer frühen Verabreichung von Botulinumtoxin für den primären Verschluss der Mittellinie bei Patienten mit offenem Abdomen. (BOTU-CLOSURE)

Gemäß der Definition der World Society for Emergency Surgery (WSES) ist ein offener Bauch definiert als die absichtliche Schaffung einer Laparostomie durch Nichtannäherung der aponeurotischen Ränder der M. rectus abdominis in der Mittellinie (1). Diese Technik ist auf sehr spezifische Situationen beschränkt, in der Regel bei kritisch kranken Patienten, die sich einer Schadensbegrenzungsoperation wegen Polytrauma, abdominaler Sepsis oder abdominalem Kompartmentsyndrom unterzogen haben. In diesem Zusammenhang kann die Offenhaltung des Abdomens bei vier Indikationen erforderlich sein, die 2015 durch einen internationalen Expertenkonsens definiert wurden:

Notwendigkeit einer erneuten Intervention (Second-Look) bei Ischämie oder schwerer intraabdominaler Kontamination; Unfähigkeit zum Schließen aufgrund eines viszeralen Ödems; traumatische Schädigung der Bauchdecke; Versagen der medizinischen Behandlung bei der Behandlung des abdominalen Kompartmentsyndroms (2).

Seit seiner Beschreibung im Jahr 1993 (obwohl das offene Abdomen bereits Jahrzehnte zuvor bei abdominalem Kompartmentsyndrom eingesetzt wurde) hat der Einsatz von Schadenskontrolloperationen in Verbindung mit intensiver Wiederbelebung die Sterblichkeit bei diesen Patienten von 90 % auf heute etwa 20–30 % gesenkt (3).

Trotz seiner Vorteile für das Überleben instabiler Patienten führt die Schaffung eines offenen Abdomens zu einer nicht anatomischen Situation mit erheblichen physiologischen Auswirkungen: Die Einwirkung der Umgebung ohne Barrieremechanismen auf die Eingeweide des Abdomens führt zu Unterkühlung und einem erheblichen Flüssigkeits- und Proteinverlust, was zu Ausfällen führt ein katabolischer Zustand, der sich auf das Multiorganversagen des kritisch kranken Patienten auswirkt. Darüber hinaus führt der offene Bauch zu möglicherweise sehr schwerwiegenden Komplikationen wie der Entwicklung einer enteroatmosphärischen Fistel, die bei bis zu 15 % dieser Patienten auftritt (2,4,5).

Um Komplikationen zu reduzieren und die Behandlung von Patienten mit offenem Abdomen zu vereinfachen, wurden verschiedene temporäre Verschlussvorrichtungen entwickelt (5). Aktuelle Erkenntnisse empfehlen unter anderem die Verwendung von Unterdruckgeräten, die im Allgemeinen bestehen aus: einer Folie aus nicht resorbierbarem Kunststoffmaterial in Kontakt mit den Eingeweiden, die versucht, das Auftreten von Adhäsionen und Fisteln zu verhindern, und die durch die Darstellung kleiner Perforationen eine intravenöse Injektion ermöglicht -Abdominalflüssigkeit zum Entweichen, ein makroporöses Material, das in seitlichem Kontakt mit der Faszie und dem Unterhautgewebe bleibt, und eine abschließende Okklusionsabdeckung, auf die abgesaugt wird, um den Unterdruck zu erzeugen. Der Einbau dieser Geräte reduziert nachweislich die Produktion proinflammatorischer Zytokine in der Peritonealflüssigkeit (6) und die oben genannten Leitlinien empfehlen ihre Verwendung in allen Fällen von offenem Abdomen (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad I)(2).

Allerdings konnte die durch einen offenen Bauch veränderte physiologische Situation bisher mit keiner temporären Verschlusstechnik wiederhergestellt werden, weshalb alle Anstrengungen darauf gerichtet sein sollten, die Dauer des offenen Bauches so kurz wie möglich zu halten.

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Dauer des offenen Abdomens und der Anzahl der bis zum Verschluss erforderlichen Verbände oder Revisionen sowie dem Auftreten von Komplikationen wie enteroatmosphärischen Fisteln (7). Obwohl einige temporäre Verschlusstechniken diese Zeit bis zum Auftreten von Fisteln verlängern können, gilt allgemein als sehr hoch, dass das Risiko einer Fistelbildung nach einer Woche mit offenem Bauch sehr hoch ist (8).

Ein weiterer negativer Effekt des offenen Bauches tritt auf der Ebene der Bauchdecke auf: Da es keine Kontinuität der Wand gibt, wird die seitliche Muskulatur der Bauchwand (äußere, innere und quer verlaufende schräge Muskeln) von ihrem Ansatz in der Bauchdecke funktionell „abgelöst“. Mittellinie und neigt von Natur aus dazu, sich mit der Zeit zurückzuziehen, wodurch die geraden Bauchmuskeln getrennt werden und die eventuelle Rekonstruktion der Mittellinie behindert wird, wenn die Situation des Patienten dies zulässt.

Um einen besseren primären Faszienverschluss zu erreichen, wurden verschiedene Techniken in Verbindung mit temporären Verschlüssen zur Verhinderung einer Muskelretraktion beschrieben. Die häufigste Form ist die Zwischenlage von Nähten oder Netzen zwischen den temporären Verschlussmaterialien, die an beiden Faszienenden verankert werden. Dadurch wird nicht nur ein Zurückziehen verhindert, sondern bei aufeinanderfolgenden Revisionseingriffen kann die Spannung der Muskulatur schrittweise erhöht werden, um nach einigen Tagen einen Verschluss zu erreichen. Dies wird als sequenzieller Verschluss oder verzögerter primärer Verschluss bezeichnet, da die Dauer bis zum vollständigen Verschluss in der Regel länger als 7 Tage beträgt, im Allgemeinen etwa 13–15 (4,9).

Eine weitere verfügbare Möglichkeit, einen Faszienverschluss zu erreichen, ist die Kombination von Komponententrennungstechniken, üblicherweise der vorderen Komponententrennung. Diese Manöver sind jedoch mit größeren Komplikationen auf der Ebene der Bauchdecke wie der Bildung von Hämatomen verbunden. Die dritte Möglichkeit bestünde darin, beide Enden der Faszie an ein dazwischen liegendes Netz zu nähen, das die Eingeweide enthält, was in der Literatur als Überbrückung bezeichnet wird, im Allgemeinen mit einem resorbierbaren Netz. Das spätere Auftreten einer Eventration beträgt mehr als 50 %, ermöglicht aber einen Verschluss der Bauchdecke und eine geplante Behebung des Defekts zu einem späteren Zeitpunkt (10).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Entscheidung, einen offenen Bauch zu lassen, ein Wettlauf gegen die Zeit ist: Je länger es dauert, bis die klinische Situation des Patienten einen Verschluss zulässt, desto mehr Komplikationen können auftreten und desto schwieriger ist eine Reparatur. In der Literatur werden sehr variable Raten des primären Faszienverschlusses beschrieben, wobei die besten Ergebnisse die Kombination von Vakuumgeräten in Verbindung mit Traktionstechniken mit Raten von bis zu 80 % liefert (11,12). Selbst innerhalb derselben multizentrischen Studie mit einer Abschlussrate von 65,5 % betrug die Spanne zwischen den teilnehmenden Zentren 25,5 % bis 85,2 % (13). Es sollte auch beachtet werden, dass bei diesen Patienten ein hohes Risiko einer späteren Eventration besteht, mit veröffentlichten Raten von 35 % nach 4 Jahren (14). Der Verschluss bei der ersten chirurgischen Revision gelingt nur bei einem Drittel der Patienten, allerdings kommt es bei diesen Patienten zu weniger Komplikationen (15).

Botulinumtoxin ist ein bakterielles Neurotoxin (Cl. Botulinum), das für Botulismus verantwortlich ist. Es gibt acht Arten von Neurotoxinen, die alle den gleichen Wirkmechanismus haben: Sie blockieren die Freisetzung von Acetylcholin an der motorischen Platte an der neuromuskulären Verbindung und erzeugen so eine chemische Denervierung, die reversibel ist. Medizinische Anwendungen werden seit den letzten Jahrzehnten des letzten Jahrhunderts beschrieben.

der Botulinumtoxin-Infiltration zur Behandlung von Muskeldystonie und auch zu ästhetischen Zwecken (16).

In der Bauchwandchirurgie wurde der Einsatz von Botulinumtoxin erstmals 2009 beschrieben (17). Wie bereits erwähnt, ist seine Wirkung reversibel, macht sich in experimentellen Studien nach 1–2 Tagen bemerkbar, erreicht nach 3–4 Wochen ein Maximum und verschwindet nach 6–9 Monaten. Aufgrund dieser Dynamik findet seine Anwendung hauptsächlich im Zusammenhang mit elektiven chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit großen Herniendefekten statt, bei denen Wochen vor der Operation die seitliche Muskulatur infiltriert wird. In diesem Bereich gibt es Veröffentlichungen mit guter Evidenzqualität (18), die den Einsatz bei Patienten mit großen Eventrationen und Wohnsitzverlust, allein oder in Kombination mit progressivem Pneumoperitoneum, unterstützen (19).

Im Kontext der offenen Bauch- und Schadenskontrollchirurgie waren die Zeit bis zum Einsetzen einer signifikanten Lähmung und die klinische Situation der Patienten, die den Zeitpunkt und die Indikation für erneute Eingriffe bestimmt, die Hauptfaktoren, die ihre Anwendbarkeit einschränkten. Die erste Erwähnung dieser Indikation erfolgte im Jahr 2013 durch Zielinskis Gruppe, die eine Serie von 18 Patienten veröffentlichte, bei denen beidseitig eine Infiltration mit 300 IE BTX im äußeren, inneren und quer verlaufenden Bauchbereich durchgeführt wurde. Bei 83 % wurde ein primärer Faszienverschluss erreicht, bei weiteren 6 % eine Überbrückung und bei 11 % ein Hautverschluss und die Bildung einer geplanten Eventration. Zu den Folgekomplikationen gehörte in 11 % eine frühe Dehiszenz (20). Allerdings veröffentlichte dieselbe Gruppe im Jahr 2016 eine klinische Pilotstudie, in der sich der Einsatz von Botulinumtoxin nicht wesentlich von der Placebogruppe unterschied. Diese klinische Studie hatte sehr restriktive Ausschlusskriterien und ergab daher primäre Verschlusszahlen mit und ohne Toxineinsatz von über 90 %, die nicht mit denen in anderen Studien übereinstimmen, was nach den Worten der Autoren selbst auf einen möglichen Typ-II-Fehler schließen lässt (21). Zusätzlich zu diesen Studien gibt es retrospektive Fallserien, die günstige Daten liefern, ohne dass es zu einer Zunahme von Komplikationen kommt (22). All dies ist in der 2022 veröffentlichten systematischen Literaturübersicht (23) zusammengefasst: Der Einsatz von Botulinumtoxin scheint im Zusammenhang mit dem offenen Abdomen Vorteile zu bieten, ohne ein hohes Risikoprofil, obwohl qualitativ hochwertige Studien erforderlich sind, um Informationen darüber zu liefern Wirksamkeit basierend auf einer Population, die der Realität besser entspricht.