一项多中心、随机、单盲、对照方案，用于评估早期使用肉毒杆菌毒素对开腹患者进行初次中线缝合的疗效。 (BOTU-CLOSURE)

根据世界急诊外科学会 (WSES) 的定义，开腹被定义为通过不逼近中线腹直肌腱膜边缘而有意进行腹腔造口术 (1)。 该技术仅限于非常特殊的情况，通常是在因多发伤、腹部脓毒症或腹腔间隔室综合征而接受损伤控制手术的危重患者中。 在这种情况下，可能有必要保持腹部开放以应对 2015 年国际专家共识定义的四种适应症：

在缺血或严重腹腔内污染的情况下需要重新干预（第二次观察）；由于内脏水肿而无法闭合；腹壁外伤；治疗腹腔间隔室综合征的药物治疗失败 (2)。

自 1993 年描述以来（尽管几十年前开腹手术已用于治疗腹腔间隔室综合征），损伤控制手术与强化复苏相关的使用已将这些患者的死亡率从 90% 降低到如今的约 20-30% (3)。

尽管开放腹部对不稳定患者的生存有好处，但开放腹部造成了一种具有显着生理影响的非解剖学情况：腹部内脏在没有屏障机制的情况下暴露在环境中会导致体温过低，以及大量液体和蛋白质流失，从而导致一种分解代谢状态，会导致危重患者的多器官衰竭。 此外，开放腹部可能会导致非常严重的并发症，例如高达 15% 的患者发生肠大气瘘 (2,4,5)。

为了减少并发症并简化开腹患者的管理，人们开发了各种临时闭合装置（5）。 其中，目前的证据建议使用负压装置，通常由以下部分组成：一张与内脏接触的不可吸收的塑料材料，试图防止粘连和瘘管的出现，并且通过呈现小穿孔，允许内部-要逸出的腹部液体、保持与筋膜和皮下组织横向接触的大孔材料、以及施加吸力以产生负压的最终闭塞盖。 这些装置的结合已被证明可以减少腹膜液中促炎细胞因子的产生 (6)，上述指南建议在所有开腹病例中使用它们（推荐等级 B，证据级别 I）(2)。

然而，迄今为止，还没有临时闭合技术能够恢复因开放腹部而改变的生理状况，因此所有努力都应集中于保持开放腹部的持续时间尽可能短。

打开腹部的持续时间与闭合前所需的敷料或翻修次数以及肠大气瘘等并发症的出现之间存在直接关系 (7)。 尽管一些临时闭合技术可以延长这一时间直至出现瘘管，但通常确定开腹一周后发生瘘管的风险非常高（8）。

打开腹部的另一个负面影响发生在腹壁水平：由于壁不连续，腹壁的外侧肌肉组织（外斜肌、内斜肌和横斜肌）在功能上从其插入腹壁中“脱出”。随着时间的推移，腹直肌会自然收缩，从而分离腹直肌，并在患者情况允许的情况下阻碍中线的最终重建。

为了实现更大程度的初级筋膜闭合，已经描述了与临时闭合相关的各种技术以防止肌肉回缩。 最常见的形式是插入固定在筋膜两端的缝合线或网片的临时闭合材料之间。 这不仅可以防止回缩，而且在连续的翻修手术中，肌肉组织上的张力可以逐渐增加，以在几天后实现闭合。 这称为顺序闭合或延迟初次闭合，因为实现完全闭合的持续时间通常长于 7 天，一般约为 13-15 (4,9)。

可用于实现筋膜闭合的另一种资源是关联组件分离技术，通常是前组件分离。 然而，这些操作会导致腹壁水平更大的并发症，例如血肿形成。 第三种方法是将筋膜的两端缝合到网状物上，该网状物将插入到包含内脏的两端之间，这在文献中被称为桥接，通常使用可吸收的网状物。 随后发生事件的概率大于 50%，但它允许腹壁闭合，并在以后有计划地解决缺陷 (10)。

总之，做出开放腹部的决定是一场与时间的赛跑，患者的临床情况允许闭合的时间越长，发生的并发症就越多，实现修复的难度也越大。 文献描述了初级筋膜闭合率的高度可变，最好的结果是与牵引技术相关的真空装置的组合，其率高达 80% (11,12)。 即使在封闭率为 65.5% 的同一多中心研究中，参与中心之间的范围也是 25.5% 至 85.2% (13)。 还应该指出的是，这些患者随后发生事件的风险很高，已公布的 4 年发生率为 35% (14)。 只有三分之一的患者在第一次手术修复时实现闭合，但这些患者的并发症较少 (15)。

肉毒杆菌毒素是一种细菌神经毒素（Cl. 肉毒杆菌）导致肉毒杆菌中毒。 神经毒素有八种，其作用机制相同：阻断神经肌肉接头处运动板释放乙酰胆碱，产生可逆的化学去神经作用。 自上世纪最后几十年以来，人们就已经描述了医学应用。

肉毒杆菌毒素渗透用于治疗肌肉肌张力障碍以及美容目的 (16)。

在腹壁手术中，肉毒杆菌毒素的使用于 2009 年首次被描述 (17)。 如前所述，其影响是可逆的，在实验研究中 1-2 天后变得明显，3-4 周后达到最大值，6-9 个月后消失。 由于这种动态，它的应用主要是在有大疝气缺损的患者的择期手术中，在手术前几周浸润外侧肌肉组织。 在这一领域，有高质量证据的出版物 (18) 支持其单独或与进行性气腹联合用于大事件和失去住所的患者 (19)。

在开腹和损伤控制手术中，严重瘫痪发生的时间和患者的临床情况（指导再干预的时机和指征）一直是限制其适用性的主要因素。 Zielinski 小组于 2013 年首次提及这一适应症，该小组发表了一系列 18 例患者的研究，这些患者在双侧腹外、内和横斜肌部位接受了 300 IU BTX 浸润。 83% 的患者实现了初次筋膜闭合，另外 6% 的患者实现了桥接，11% 的患者实现了皮肤闭合并形成了计划的事件。 随后的并发症包括 11% 的早期裂开 (20)。 然而，2016年，同一小组发表了一项试点临床试验，其中肉毒杆菌毒素的使用与安慰剂组没有显着差异。 该临床试验具有非常严格的排除标准，因此获得了超过 90% 使用和不使用毒素的初步闭合数据，这与其他研究中描述的数据不符，用作者自己的话来说，这表明可能存在 II 型错误(21)。 除了这些研究之外，还有回顾性病例系列提供了有利的数据，但没有显示并发症的增加 (22)。 所有这些都在 2022 年发表的文献的系统综述中进行了总结 (23)：在开腹的情况下使用肉毒杆菌毒素似乎具有优势，而且没有高风险，尽管需要进行高质量研究来提供以下信息：基于更能代表现实的人口的有效性。