Un protocole multicentrique, randomisé, en simple aveugle et contrôlé pour évaluer l'efficacité de l'administration précoce de toxine botulique pour la fermeture médiane primaire chez les patients présentant un abdomen ouvert. (BOTU-CLOSURE)

Selon la définition de la World Society for Emergency Surgery (WSES), un abdomen ouvert est défini comme la création intentionnelle d'une laparostomie par non-rapprochement des bords aponévrotiques des muscles droits de l'abdomen sur la ligne médiane (1). Cette technique est limitée à des situations très spécifiques, généralement chez le patient gravement malade qui a subi une chirurgie de contrôle des dommages pour un polytraumatisme, une septicémie abdominale ou un syndrome du compartiment abdominal. Dans ce contexte, il peut être nécessaire de maintenir l’abdomen ouvert pour quatre indications définies en 2015 par un consensus international d’experts :

nécessité d'une réintervention (second examen) en cas d'ischémie ou de contamination intra-abdominale sévère ; incapacité à fermer en raison d'un œdème viscéral ; dommages traumatiques à la paroi abdominale; échec du traitement médical dans la prise en charge du syndrome du compartiment abdominal (2).

Depuis sa description en 1993 (bien que l'abdomen ouvert ait été utilisé pour le syndrome du compartiment abdominal des décennies plus tôt), le recours à la chirurgie de contrôle des dommages associée à une réanimation intensive a réduit la mortalité chez ces patients de 90 % à environ 20 à 30 % aujourd'hui (3).

Malgré ses bénéfices pour la survie des patients instables, la création d'un abdomen ouvert crée une situation non anatomique avec des répercussions physiologiques importantes : l'exposition des viscères abdominaux à l'environnement sans mécanismes de barrière entraîne une hypothermie et une perte importante de liquides et de protéines, précipitant un état catabolique qui se répercute sur la défaillance multiviscérale du patient gravement malade. De plus, l'abdomen ouvert entraîne des complications potentiellement très graves, telles que le développement d'une fistule entéro-atmosphérique, qui survient chez jusqu'à 15 % de ces patients (2,4,5).

Afin de réduire les complications et de simplifier la prise en charge des patients présentant un abdomen ouvert, divers dispositifs de fermeture temporaire ont été développés (5). Parmi eux, les preuves actuelles recommandent l'utilisation de dispositifs à pression négative, généralement constitués de : une feuille de matière plastique non résorbable en contact avec les viscères qui tente d'empêcher l'apparition d'adhérences et de fistules et qui, en présentant de petites perforations, permet -du liquide abdominal à s'échapper, un matériau macroporeux qui reste en contact latéral avec le fascia et le tissu sous-cutané, et une couverture occlusive finale sur laquelle une aspiration est appliquée pour générer la pression négative. Il a été démontré que l'incorporation de ces dispositifs réduit la production de cytokines pro-inflammatoires dans le liquide péritonéal (6) et les lignes directrices susmentionnées recommandent leur utilisation dans tous les cas d'abdomen ouvert (grade de recommandation B, niveau de preuve I)(2).

Cependant, aucune technique de fermeture temporaire n'a jusqu'à présent permis de restaurer la situation physiologique altérée par le fait d'avoir un abdomen ouvert, et donc tous les efforts doivent être orientés vers une durée de l'abdomen ouvert aussi courte que possible.

Il existe une relation directe entre la durée de l'abdomen ouvert et le nombre de pansements ou de révisions nécessaires jusqu'à la fermeture, et l'apparition de complications telles que la fistule entéro-atmosphérique (7). Bien que certaines techniques de fermeture temporaire puissent allonger ce délai jusqu'à l'apparition de fistules, il est généralement établi que le risque de fistule est très élevé après une semaine d'abdomen ouvert (8).

Un autre effet négatif de l'abdomen ouvert se produit au niveau de la paroi abdominale : comme il n'y a pas de continuité de la paroi, la musculature latérale de la paroi abdominale (muscles obliques externes, internes et transversaux) est fonctionnellement « désinsérée » dès son insertion dans la paroi abdominale. médiane, et tend naturellement à se rétracter avec le temps, séparant ainsi les muscles droits de l'abdomen et empêchant la reconstruction éventuelle de la ligne médiane lorsque la situation du patient le permet.

Afin d'obtenir une plus grande fermeture fasciale primaire, diverses techniques ont été décrites en association avec des fermetures temporaires pour empêcher la rétraction musculaire. La forme la plus courante est l'interposition entre les matériaux de fermeture temporaire de sutures ou de treillis ancrés aux deux extrémités fasciales. Cela empêche non seulement la rétraction, mais lors de chirurgies de révision successives, la tension sur la musculature peut être progressivement augmentée pour obtenir une fermeture après quelques jours. C'est ce qu'on appelle une fermeture séquentielle ou une fermeture primaire retardée, car la durée jusqu'à l'obtention d'une fermeture complète est généralement supérieure à 7 jours, généralement entre 13 et 15 jours (4,9).

Une autre ressource disponible pour réaliser la fermeture fasciale consiste à associer des techniques de séparation des composants, généralement une séparation des composants antérieurs. Cependant, ces manœuvres sont associées à des complications plus importantes au niveau de la paroi abdominale comme la formation d'hématomes. La troisième façon serait de suturer les deux extrémités du fascia à un treillis qui serait interposé entre elles contenant les viscères, ce que dans la littérature a appelé pontage, généralement avec un treillis résorbable. La survenue ultérieure d'une éventration est supérieure à 50 %, mais elle permet de fermer la paroi abdominale et de traiter le défaut de manière planifiée à une date ultérieure (10).

En résumé, prendre la décision de laisser un abdomen ouvert est une course contre la montre dans laquelle plus la situation clinique du patient met du temps à permettre la fermeture, plus les complications peuvent survenir et plus la réparation est difficile. La littérature décrit des taux très variables de fermeture fasciale primaire, les meilleurs résultats étant la combinaison de dispositifs à vide associés à des techniques de traction, avec des taux allant jusqu'à 80 % (11,12). Même au sein de la même étude multicentrique avec un taux de fermeture de 65,5 %, la fourchette entre les centres participants était de 25,5 % à 85,2 % (13). Il convient également de noter que ces patients présentent un risque élevé d'éventration ultérieure avec des taux publiés de 35 % à 4 ans (14). La fermeture lors de la première reprise chirurgicale n’est réalisée que chez un tiers des patients, mais ces patients présentent moins de complications (15).

La toxine botulique est une neurotoxine bactérienne (Cl. botulinum) responsable du botulisme. Il existe huit variétés de neurotoxines, qui partagent toutes le même mécanisme d'action : bloquer la libération d'acétylcholine au niveau de la plaque motrice au niveau de la jonction neuromusculaire, générant une dénervation chimique réversible. Des applications médicales ont été décrites depuis les dernières décennies du siècle dernier.

d'infiltration de toxine botulique pour le traitement de la dystonie musculaire et également à des fins esthétiques (16).

En chirurgie de la paroi abdominale, l’utilisation de la toxine botulique a été décrite pour la première fois en 2009 (17). Comme mentionné, son effet est réversible, devenant perceptible dans les études expérimentales après 1 à 2 jours, atteignant un maximum après 3 à 4 semaines et disparaissant après 6 à 9 mois. En raison de cette dynamique, son application a été principalement dans le contexte de chirurgie élective chez des patients présentant de larges défauts herniaires, infiltrant la musculature latérale des semaines avant l'opération. Dans ce domaine, il existe des publications avec des preuves de bonne qualité (18) qui soutiennent son utilisation chez les patients présentant de grandes éventrations et une perte de domicile, seul ou en association avec un pneumopéritoine progressif (19).

Dans le contexte de la chirurgie à abdomen ouvert et de contrôle des dommages, le délai d'apparition d'une paralysie significative et la situation clinique des patients, qui guide le calendrier et l'indication des réinterventions, ont été les principaux facteurs limitant son applicabilité. La première mention de cette indication a été trouvée en 2013 par le groupe de Zielinski, qui a publié une série de 18 patients ayant subi une infiltration bilatérale de 300 UI de BTX dans l'oblique externe, interne et transverse de l'abdomen. La fermeture fasciale primaire a été obtenue dans 83 %, un pontage dans 6 % supplémentaires et une fermeture cutanée et la formation d'une éventration planifiée dans 11 %. Les complications ultérieures comprenaient 11 % de déhiscence précoce (20). Cependant, en 2016, le même groupe a publié un essai clinique pilote dans lequel l’utilisation de la toxine botulique ne différait pas significativement de celle du groupe placebo. Cet essai clinique avait des critères d'exclusion très restrictifs et a par conséquent obtenu des chiffres de clôture primaire avec et sans utilisation de toxine supérieurs à 90 % qui ne correspondent pas à ceux décrits dans d'autres études, ce qui, selon les auteurs eux-mêmes, suggère une possible erreur de type II. (21). À ces études s’ajoutent des séries de cas rétrospectives qui fournissent des données favorables sans montrer d’augmentation des complications (22). Tout cela est résumé dans la revue systématique de la littérature publiée en 2022 (23) : l’utilisation de la toxine botulique semble offrir des avantages dans le contexte de l’abdomen ouvert, sans profil de risque élevé, même si des études de qualité sont nécessaires pour fournir des informations sur une efficacité basée sur une population plus représentative de la réalité.