En multisenter, randomisert, enkeltblind, kontrollert protokoll for å evaluere effektiviteten av tidlig administrering av botulinumtoksin for primær midtlinjelukking hos pasienter med åpen abdomen. (BOTU-CLOSURE)

I henhold til definisjonen til World Society for Emergency Surgery (WSES) defineres en åpen abdomen som den forsettlige opprettelsen av en laparostomi ved ikke-tilnærming av de aponeurotiske kantene av rectus abdominis-musklene i midtlinjen (1). Denne teknikken er begrenset til svært spesifikke situasjoner, vanligvis hos den kritisk syke pasienten som har gjennomgått skadekontrollkirurgi for polytrauma, abdominal sepsis eller abdominalt kompartmentsyndrom. I denne sammenheng kan det være nødvendig å holde magen åpen for fire indikasjoner som ble definert i 2015 av en internasjonal konsensus av eksperter:

behov for reintervensjon (second-look) i tilfeller av iskemi eller alvorlig intraabdominal kontaminering; manglende evne til å lukke på grunn av visceralt ødem; traumatisk skade på bukveggen; svikt i medisinsk behandling i behandlingen av abdominalt kompartmentsyndrom (2).

Siden beskrivelsen i 1993 (selv om åpen abdomen ble brukt for abdominalt kompartmentsyndrom flere tiår tidligere), har bruken av skadekontrollkirurgi forbundet med intensiv gjenopplivning redusert dødeligheten hos disse pasientene fra 90 % til ca. 20-30 % i dag (3).

Til tross for fordelene for overlevelse av ustabile pasienter, skaper etableringen av en åpen mage en ikke-anatomisk situasjon med betydelige fysiologiske konsekvenser: eksponering av abdominale innvoller for miljøet uten barrieremekanismer resulterer i hypotermi, og betydelig væske- og proteintap, som utløser en katabolsk tilstand som fører tilbake til multiorgansvikten til den kritisk syke pasienten. I tillegg fører den åpne magen til potensielt svært alvorlige komplikasjoner som utvikling av en enteroatmosfærisk fistel, som forekommer hos opptil 15 % av disse pasientene (2,4,5).

For å redusere komplikasjoner og forenkle håndteringen av pasienter med åpen buk, er det utviklet ulike midlertidige lukkeanordninger (5). Blant dem anbefaler nåværende bevis bruk av undertrykksanordninger, vanligvis bestående av: et ark av ikke-absorberbart plastmateriale i kontakt med innvollene som prøver å forhindre utseendet av adhesjoner og fistler, og som ved å presentere små perforeringer tillater intra - abdominalvæske som slipper ut, et makroporøst materiale som forblir i lateral kontakt med fascia og subkutant vev, og et siste okklusivt deksel som suges på for å generere undertrykket. Inkorporering av disse enhetene har vist seg å redusere produksjonen av proinflammatoriske cytokiner i peritonealvæsken (6) og de nevnte retningslinjene anbefaler bruk i alle tilfeller av åpen abdomen (anbefalingsgrad B, bevisnivå I)(2).

Imidlertid har ingen midlertidig lukketeknikk hittil vært i stand til å gjenopprette den fysiologiske situasjonen endret ved å ha åpen mage, og derfor bør all innsats rettes mot å holde varigheten av den åpne magen så kort som mulig.

Det er en direkte sammenheng mellom varigheten av den åpne magen og antall bandasjer eller revisjoner som kreves frem til lukking, og opptreden av komplikasjoner som enteroatmosfærisk fistel (7). Selv om enkelte midlertidige lukketeknikker kan forlenge denne tiden frem til opptreden av fistler, er det generelt fastslått at risikoen for fistel er svært høy etter en uke med åpen abdomen (8).

En annen negativ effekt av åpen buk oppstår på nivået av bukveggen: siden det ikke er kontinuitet i veggen, blir den laterale muskulaturen i bukveggen (ytre, indre og tverrgående skråmuskler) funksjonelt "dissertert" fra dens innsetting i bukveggen. midtlinje, og har naturlig nok en tendens til å trekke seg tilbake ettersom tiden går, og dermed skille rectus abdominis-musklene og hindre eventuell rekonstruksjon av midtlinjen når pasientens situasjon tillater det.

For å oppnå større primær fascial lukking er ulike teknikker beskrevet i forbindelse med midlertidige lukkinger for å hindre muskeltilbaketrekking. Den vanligste formen er interposisjonen mellom de midlertidige lukkematerialene til suturer eller masker forankret til begge fasciale ender. Dette forhindrer ikke bare retraksjon, men ved påfølgende revisjonsoperasjoner kan spenningen på muskulaturen økes gradvis for å oppnå lukking etter noen dager. Dette er kjent som sekvensiell lukking eller forsinket primær lukking, da varigheten til fullstendig lukking er oppnådd vanligvis er lengre enn 7 dager, vanligvis rundt 13-15 (4,9).

En annen ressurs tilgjengelig for å oppnå fascial lukking er å knytte komponentseparasjonsteknikker, vanligvis fremre komponentseparasjon. Imidlertid er disse manøvrene assosiert med større komplikasjoner på bukveggnivå som hematomdannelse. Den tredje måten ville være å suturere begge endene av fascien til et nett som ville bli lagt mellom dem som inneholder innvollene, som i litteraturen har blitt kalt brodannelse, vanligvis med et resorberbart nett. Den påfølgende forekomsten av en hendelse er større enn 50 %, men den gjør at bukveggen kan lukkes og defekten adresseres på en planlagt måte på et senere tidspunkt (10).

Oppsummert er det å ta avgjørelsen om å la en åpen mage være et kappløp med tiden der jo lengre tid det tar før pasientens kliniske situasjon tillater lukking, jo flere komplikasjoner kan oppstå, og jo vanskeligere er det å oppnå reparasjon. Litteraturen beskriver svært varierende rater av primær fascial lukking, med de beste resultatene er kombinasjonen av vakuumenheter assosiert med trekkteknikker, med rater på opptil 80 % (11,12). Selv innenfor den samme multisenterstudien med en nedleggelsesrate på 65,5 %, var spennvidden blant deltakende sentre 25,5 % til 85,2 % (13). Det bør også bemerkes at disse pasientene har høy risiko for påfølgende hendelser med publiserte rater på 35 % ved 4 år (14). Lukking ved første operasjonsrevisjon oppnås hos kun en tredjedel av pasientene, men disse pasientene har færre komplikasjoner (15).

Botulinumtoksin er et bakterielt nevrotoksin (Cl. botulinum) ansvarlig for botulisme. Det er åtte varianter av nevrotoksin, som alle deler den samme virkningsmekanismen: blokkerer frigjøringen av acetylkolin ved motorplaten ved det nevromuskulære krysset, og genererer en kjemisk denervering som er reversibel. Medisinske anvendelser har blitt beskrevet siden de siste tiårene av forrige århundre.

av botulinumtoksininfiltrasjon for behandling av muskeldystoni og også for estetiske formål (16).

Ved bukveggkirurgi ble bruk av botulinumtoksin først beskrevet i 2009 (17). Som nevnt er effekten reversibel, blir merkbar i eksperimentelle studier etter 1-2 dager, når et maksimum etter 3-4 uker, og forsvinner etter 6-9 måneder. På grunn av denne dynamikken har bruken hovedsakelig vært i sammenheng med elektiv kirurgi hos pasienter med store brokkdefekter, som infiltrerer sidemuskulaturen uker før operasjonen. På dette feltet er det publikasjoner med god kvalitetsevidens (18) som støtter bruken hos pasienter med store hendelser og tap av bosted, alene eller i kombinasjon med progressiv pneumoperitoneum (19).

I sammenheng med åpen abdomen og skadekontrollkirurgi, har tiden til debut av betydelig lammelse og den kliniske situasjonen til pasientene, som styrer tidspunktet og indikasjonen for reintervensjoner, vært de viktigste faktorene som begrenser dens anvendelighet. Den første omtalen av denne indikasjonen ble funnet i 2013 av Zielinskis gruppe, som publiserte en serie på 18 pasienter som gjennomgikk infiltrasjon med 300 IE BTX i den ytre, indre og tverrgående skråningen av buken bilateralt. Primær fascial lukking ble oppnådd hos 83 %, brobygging i ytterligere 6 % og hudlukking og dannelse av planlagte hendelser hos 11 %. Påfølgende komplikasjoner inkluderte 11 % tidlig dehiscens (20). I 2016 publiserte den samme gruppen imidlertid en klinisk pilotstudie der bruken av botulinumtoksin ikke skilte seg vesentlig fra placebogruppen. Denne kliniske studien hadde svært restriktive eksklusjonskriterier og oppnådde følgelig primære lukkingstall med og uten bruk av toksin på over 90 % som ikke samsvarer med de som er beskrevet i andre studier, noe som med forfatternes ord tyder på en mulig type II feil (21). I tillegg til disse studiene finnes det retrospektive kasusserier som gir gunstige data uten å vise økning i komplikasjoner (22). Alt dette er oppsummert i den systematiske gjennomgangen av litteraturen publisert i 2022 (23): bruk av botulinumtoksin ser ut til å gi fordeler i sammenheng med åpen mage, uten høy risikoprofil, selv om kvalitetsstudier er nødvendig for å gi informasjon om effektivitet basert på en befolkning som er mer representativ for virkeligheten.