Wieloośrodkowy, randomizowany, kontrolowany protokół z pojedynczą ślepą próbą oceniający skuteczność wczesnego podania toksyny botulinowej w celu pierwotnego zamknięcia linii pośrodkowej u pacjentów z otwartym brzuchem. (BOTU-CLOSURE)

Zgodnie z definicją Światowego Towarzystwa Chirurgii Ratunkowej (WSES) otwarty brzuch definiuje się jako celowe utworzenie laparostomii poprzez niedociągnięcie brzegów rozcięgien mięśnia prostego brzucha w linii pośrodkowej (1). Technika ta jest ograniczona do bardzo specyficznych sytuacji, zwykle u krytycznie chorych pacjentów, którzy przeszli operację kontroli uszkodzeń z powodu urazu wielonarządowego, posocznicy brzusznej lub zespołu przedziału brzusznego. W tym kontekście konieczne może być pozostawienie otwartego brzucha w przypadku czterech wskazań określonych w 2015 r. w ramach międzynarodowego konsensusu ekspertów:

potrzeba ponownej interwencji (drugie spojrzenie) w przypadku niedokrwienia lub ciężkiego zakażenia w jamie brzusznej; niemożność zamknięcia z powodu obrzęku trzewnego; traumatyczne uszkodzenie ściany brzucha; niepowodzenie leczenia w leczeniu zespołu przedziału brzusznego (2).

Od czasu jego opisu w 1993 r. (chociaż kilkadziesiąt lat wcześniej w leczeniu zespołu przedziału brzusznego stosowano otwarty brzuch), stosowanie operacji kontroli uszkodzeń połączonej z intensywną resuscytacją zmniejszyło śmiertelność u tych pacjentów z 90% do około 20–30% obecnie (3).

Pomimo korzyści związanych z przeżyciem niestabilnych pacjentów, utworzenie otwartego brzucha stwarza sytuację nieanatomiczną ze znaczącymi konsekwencjami fizjologicznymi: wystawienie wnętrzności jamy brzusznej na działanie środowiska bez mechanizmów barierowych powoduje hipotermię oraz znaczną utratę płynów i białek, co prowadzi do wytrącania się stan kataboliczny, który powoduje niewydolność wielonarządową u krytycznie chorego pacjenta. Ponadto otwarty brzuch prowadzi do potencjalnie bardzo poważnych powikłań, takich jak rozwój przetoki jelitowo-atmosferycznej, która występuje aż u 15% tych pacjentów (2,4,5).

W celu ograniczenia powikłań i uproszczenia postępowania z pacjentami z otwartym brzuchem opracowano różne urządzenia do tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej (5). Wśród nich aktualne dowody zalecają stosowanie urządzeń podciśnieniowych, składających się zazwyczaj z: arkusza niewchłanialnego tworzywa sztucznego stykającego się z wnętrznościami, który zapobiega pojawianiu się zrostów i przetok oraz który dzięki małej perforacji umożliwia wewnątrz -wypływ płynu z jamy brzusznej, makroporowaty materiał pozostający w bocznym kontakcie z powięzią i tkanką podskórną oraz końcowa osłona okluzyjna, do której przykładane jest zasysanie w celu wytworzenia podciśnienia. Wykazano, że zastosowanie tych urządzeń zmniejsza wytwarzanie cytokin prozapalnych w płynie otrzewnowym (6), a powyższe wytyczne zalecają ich stosowanie we wszystkich przypadkach otwartego brzucha (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności I)(2).

Jednakże dotychczas żadna technika tymczasowego zamknięcia nie była w stanie przywrócić sytuacji fizjologicznej zmienionej w wyniku otwartego brzucha, dlatego też wszelkie wysiłki powinny być skierowane na to, aby czas trwania otwartego brzucha był jak najkrótszy.

Istnieje bezpośredni związek między czasem trwania otwartego brzucha a liczbą opatrunków lub rewizji wymaganych do zamknięcia oraz występowaniem powikłań, takich jak przetoka jelitowo-atmosferyczna (7). Chociaż niektóre techniki tymczasowego zamknięcia mogą wydłużyć czas do pojawienia się przetok, ogólnie przyjmuje się, że ryzyko powstania przetoki po tygodniu otwartego brzucha jest bardzo wysokie (8).

Kolejny negatywny efekt otwartego brzucha występuje na poziomie ściany brzucha: w związku z brakiem ciągłości ściany, mięśnie boczne ściany brzucha (mięśnie zewnętrzne, wewnętrzne i skośne poprzeczne) zostają funkcjonalnie „odłączone” od przyczepu do jamy brzusznej. linii środkowej i naturalnie ma tendencję do cofania się w miarę upływu czasu, oddzielając w ten sposób mięśnie proste brzucha i utrudniając ostateczną rekonstrukcję linii pośrodkowej, jeśli pozwala na to sytuacja pacjenta.

Aby uzyskać większe pierwotne zamknięcie powięzi, opisano różne techniki w połączeniu z tymczasowymi zamknięciami, aby zapobiec cofaniu się mięśni. Najbardziej powszechną formą jest wstawienie tymczasowych materiałów zamykających w postaci szwów lub siatek zakotwiczonych na obu końcach powięzi. To nie tylko zapobiega retrakcji, ale podczas kolejnych zabiegów rewizyjnych można stopniowo zwiększać napięcie mięśni, aby osiągnąć zamknięcie po kilku dniach. Nazywa się to zamknięciem sekwencyjnym lub opóźnionym zamknięciem pierwotnym, ponieważ czas do całkowitego zamknięcia trwa zwykle dłużej niż 7 dni, zwykle około 13–15 dni (4,9).

Innym dostępnym sposobem osiągnięcia zamknięcia powięzi jest powiązanie technik separacji komponentów, zwykle separacji komponentów przednich. Jednakże manewry te wiążą się z większymi powikłaniami na poziomie ściany brzucha, takimi jak powstawanie krwiaków. Trzeci sposób polega na przyszyciu obu końców powięzi do umieszczonej pomiędzy nimi siatki zawierającej wnętrzności, co w literaturze nazywa się mostkowaniem, zazwyczaj z siatką wchłanialną. Późniejsze wystąpienie wytrzewienia jest większe niż 50%, ale pozwala na zamknięcie ściany jamy brzusznej i planowe zajęcie się ubytkiem w późniejszym terminie (10).

Podsumowując, podjęcie decyzji o pozostawieniu otwartego brzucha jest wyścigiem z czasem, w którym im dłużej sytuacja kliniczna pacjenta pozwala na zamknięcie, tym więcej może wystąpić powikłań i tym trudniej jest uzyskać naprawę. W literaturze opisano bardzo zróżnicowane wskaźniki pierwotnego zamknięcia powięzi, przy czym najlepsze wyniki daje połączenie urządzeń podciśnieniowych związanych z technikami trakcyjnymi, ze współczynnikiem sięgającym 80% (11,12). Nawet w tym samym wieloośrodkowym badaniu, w którym wskaźnik zamknięcia wynosił 65,5%, rozpiętość między uczestniczącymi ośrodkami wynosiła od 25,5% do 85,2% (13). Należy również zauważyć, że u tych pacjentów ryzyko wystąpienia kolejnych zdarzeń jest wysokie, a opublikowane wskaźniki wynoszą 35% po 4 latach (14). Zamknięcie przy pierwszej rewizji chirurgicznej osiąga się tylko u jednej trzeciej pacjentów, ale u tych pacjentów występuje mniej powikłań (15).

Toksyna botulinowa jest neurotoksyną bakteryjną (Cl. botulinum) odpowiedzialne za zatrucie jadem kiełbasianym. Istnieje osiem odmian neurotoksyn, z których wszystkie mają ten sam mechanizm działania: blokują uwalnianie acetylocholiny na płytce motorycznej w połączeniu nerwowo-mięśniowym, powodując chemiczne odnerwienie, które jest odwracalne. Zastosowania medyczne są opisywane od ostatnich dziesięcioleci ubiegłego wieku.

infiltracji toksyną botulinową w leczeniu dystonii mięśniowej, a także w celach estetycznych (16).

W chirurgii ścian jamy brzusznej po raz pierwszy opisano zastosowanie toksyny botulinowej w 2009 roku (17). Jak wspomniano, jego działanie jest odwracalne, zauważalne w badaniach eksperymentalnych po 1-2 dniach, maksymalne po 3-4 tygodniach i zanikające po 6-9 miesiącach. Ze względu na tę dynamikę, jego zastosowanie znalazło zastosowanie głównie w kontekście planowych zabiegów chirurgicznych u pacjentów z dużymi ubytkami przepuklinowymi, naciekającymi mięśnie boczne na kilka tygodni przed operacją. W tej dziedzinie istnieją publikacje zawierające dobrej jakości dowody (18), które potwierdzają jego stosowanie u pacjentów z dużymi wytrzewami i utratą miejsca zamieszkania, samodzielnie lub w skojarzeniu z postępującą odmą otrzewnową (19).

W kontekście chirurgii na otwartym brzuchu i kontroli uszkodzeń czas do wystąpienia znacznego porażenia oraz sytuacja kliniczna pacjentów, która decyduje o czasie i wskazaniach do ponownych interwencji, są głównymi czynnikami ograniczającymi jej zastosowanie. Pierwszą wzmiankę o tym wskazaniu znalazła w 2013 roku grupa Zielińskiego, która opublikowała serię opisów 18 pacjentów, u których wykonano infiltrację BTX w dawce 300 IU w okolicę skośną zewnętrzną, wewnętrzną i poprzeczną jamy brzusznej obustronnie. Pierwotne zamknięcie powięzi osiągnięto u 83%, mostkowanie u kolejnych 6%, a zamknięcie skóry i utworzenie planowanego wydarcia u 11%. Kolejne powikłania obejmowały 11% wczesne rozejścia się (20). Jednak w 2016 roku ta sama grupa opublikowała pilotażowe badanie kliniczne, w którym stosowanie toksyny botulinowej nie różniło się istotnie od grupy placebo. W tym badaniu klinicznym zastosowano bardzo restrykcyjne kryteria wykluczenia, w wyniku czego uzyskano wartości pierwotnego zamknięcia z użyciem toksyny i bez niej w ponad 90%, które nie odpowiadają tym opisanym w innych badaniach, co według samych autorów sugeruje możliwy błąd typu II (21). Oprócz tych badań istnieją retrospektywne serie przypadków, które dostarczają korzystnych danych, nie wykazując wzrostu liczby powikłań (22). Wszystko to podsumowano w systematycznym przeglądzie literatury opublikowanym w 2022 r. (23): wydaje się, że stosowanie toksyny botulinowej przynosi korzyści w kontekście otwartego brzucha, bez profilu wysokiego ryzyka, chociaż potrzebne są badania jakościowe, aby dostarczyć informacji na temat skuteczność w oparciu o populację, która jest bardziej reprezentatywna dla rzeczywistości.