Een multicentrisch, gerandomiseerd, enkelblind, gecontroleerd protocol om de werkzaamheid van vroege toediening van botulinetoxine voor primaire middenlijnsluiting te evalueren bij patiënten met een open buik. (BOTU-CLOSURE)

Volgens de definitie van de World Society for Emergency Surgery (WSES) wordt een open buik gedefinieerd als het opzettelijk creëren van een laparostomie door het niet benaderen van de aponeurotische randen van de rectus abdominis-spieren in de middellijn (1). Deze techniek is beperkt tot zeer specifieke situaties, meestal bij de ernstig zieke patiënt die een schadebeheersingsoperatie heeft ondergaan vanwege polytrauma, abdominale sepsis of buikcompartimentsyndroom. In deze context kan het nodig zijn om de buik open te houden voor vier indicaties die in 2015 werden gedefinieerd door een internationale consensus van experts:

noodzaak van herinterventie (tweede controle) in gevallen van ischemie of ernstige intra-abdominale besmetting; onvermogen om te sluiten vanwege visceraal oedeem; traumatische schade aan de buikwand; falen van medische behandeling bij de behandeling van het buikcompartimentsyndroom (2).

Sinds de beschrijving ervan in 1993 (hoewel open buik tientallen jaren eerder werd gebruikt voor het buikcompartimentsyndroom), heeft het gebruik van schadebeheersingschirurgie in combinatie met intensieve reanimatie de mortaliteit bij deze patiënten verlaagd van 90% naar ongeveer 20-30% vandaag (3).

Ondanks de voordelen voor de overleving van onstabiele patiënten, creëert het creëren van een open buik een niet-anatomische situatie met aanzienlijke fysiologische gevolgen: blootstelling van de buikorganen aan de omgeving zonder barrièremechanismen resulteert in onderkoeling en aanzienlijk vocht- en eiwitverlies, waardoor een katabole toestand die terugkomt in het multi-orgaanfalen van de ernstig zieke patiënt. Bovendien leidt de open buik tot potentieel zeer ernstige complicaties, zoals de ontwikkeling van een enteroatmosferische fistel, die bij maximaal 15% van deze patiënten voorkomt (2,4,5).

Om complicaties te verminderen en de behandeling van patiënten met een open buik te vereenvoudigen, zijn er verschillende tijdelijke sluitingsapparaten ontwikkeld (5). Onder hen beveelt het huidige bewijsmateriaal het gebruik aan van onderdrukapparaten, die over het algemeen bestaan ​​uit: een vel niet-absorbeerbaar plastic materiaal dat in contact staat met de ingewanden en dat het ontstaan ​​van verklevingen en fistels probeert te voorkomen en dat, door kleine perforaties aan te bieden, intra-uterien mogelijk maakt. -abdominale vloeistof om te ontsnappen, een macroporeus materiaal dat in zijdelings contact blijft met de fascia en het onderhuidse weefsel, en een laatste occlusieve afdekking waarop zuiging wordt uitgeoefend om de negatieve druk te genereren. Er is aangetoond dat de inbouw van deze apparaten de productie van pro-inflammatoire cytokines in het peritoneale vocht vermindert (6) en de bovengenoemde richtlijnen bevelen het gebruik ervan aan in alle gevallen van open buik (aanbevelingsgraad B, bewijsniveau I)(2).

Tot nu toe heeft geen enkele tijdelijke sluitingstechniek echter de fysiologische situatie kunnen herstellen die is veranderd door het hebben van een open buik, en daarom moeten alle inspanningen erop gericht zijn de duur van de open buik zo kort mogelijk te houden.

Er is een directe relatie tussen de duur van de open buik en het aantal verbanden of revisies dat nodig is tot sluiting, en het optreden van complicaties zoals enteroatmosferische fistels (7). Hoewel sommige tijdelijke sluitingstechnieken deze tijd kunnen verlengen tot het verschijnen van fistels, wordt algemeen vastgesteld dat het risico op fistels zeer hoog is na één week open buik (8).

Een ander negatief effect van een open buik treedt op ter hoogte van de buikwand: omdat er geen continuïteit van de buikwand is, wordt het laterale spierstelsel van de buikwand (externe, interne en transversale schuine spieren) functioneel "losgemaakt" van zijn insertie in de buikwand. middellijn, en heeft van nature de neiging zich terug te trekken naarmate de tijd verstrijkt, waardoor de rectus abdominis-spieren van elkaar worden gescheiden en de uiteindelijke reconstructie van de middellijn wordt belemmerd wanneer de situatie van de patiënt dit toelaat.

Om een ​​grotere primaire fasciale sluiting te bereiken, zijn er verschillende technieken beschreven in combinatie met tijdelijke sluitingen om spierretractie te voorkomen. De meest voorkomende vorm is de tussenplaatsing tussen de tijdelijke sluitingsmaterialen van hechtingen of meshes die aan beide fasciale uiteinden zijn verankerd. Dit voorkomt niet alleen terugtrekking, maar bij opeenvolgende revisieoperaties kan de spanning op het spierstelsel geleidelijk worden verhoogd om na een paar dagen sluiting te bereiken. Dit staat bekend als sequentiële sluiting of uitgestelde primaire sluiting, omdat de duur tot volledige sluiting doorgaans langer is dan zeven dagen, meestal rond de 13-15 (4,9).

Een andere hulpbron die beschikbaar is om fasciale sluiting te bereiken is het combineren van technieken voor het scheiden van componenten, meestal scheiding van de anterieure componenten. Deze manoeuvres gaan echter gepaard met grotere complicaties op het niveau van de buikwand, zoals de vorming van hematomen. De derde manier zou zijn om beide uiteinden van de fascia te hechten aan een gaas dat daartussen wordt geplaatst en de ingewanden bevat, wat in de literatuur overbrugging wordt genoemd, meestal met een resorbeerbaar gaas. Het daaropvolgende optreden van een eventratie is groter dan 50%, maar hierdoor kan de buikwand worden gesloten en kan het defect op een geplande manier op een later tijdstip worden aangepakt (10).

Samenvattend is het nemen van de beslissing om een ​​open buik open te laten een race tegen de klok, waarbij hoe langer het duurt voordat de klinische situatie van de patiënt sluiting mogelijk maakt, hoe meer complicaties er kunnen optreden en hoe moeilijker het herstel kan worden bereikt. In de literatuur worden zeer variabele percentages van primaire fasciale sluiting beschreven, waarbij de beste resultaten de combinatie zijn van vacuümapparaten geassocieerd met tractietechnieken, met percentages tot 80% (11,12). Zelfs binnen hetzelfde multicentrische onderzoek met een sluitingspercentage van 65,5% bedroeg de spreiding tussen de deelnemende centra 25,5% tot 85,2% (13). Er moet ook worden opgemerkt dat deze patiënten een hoog risico hebben op latere eventratie, met gepubliceerde percentages van 35% na 4 jaar (14). Bij slechts een derde van de patiënten wordt afsluiting bij de eerste chirurgische revisie bereikt, maar deze patiënten hebben minder complicaties (15).

Botulinetoxine is een bacterieel neurotoxine (Cl. botulinum) verantwoordelijk voor botulisme. Er zijn acht soorten neurotoxinen, die allemaal hetzelfde werkingsmechanisme delen: het blokkeren van de afgifte van acetylcholine op de motorplaat bij de neuromusculaire junctie, waardoor een chemische denervatie ontstaat die omkeerbaar is. Medische toepassingen worden al sinds de laatste decennia van de vorige eeuw beschreven.

van botulinumtoxine-infiltratie voor de behandeling van spierdystonie en ook voor esthetische doeleinden (16).

Bij buikwandchirurgie werd het gebruik van botulinetoxine voor het eerst beschreven in 2009 (17). Zoals gezegd is het effect omkeerbaar: het wordt in experimentele onderzoeken na 1-2 dagen merkbaar, bereikt een maximum na 3-4 weken en verdwijnt na 6-9 maanden. Vanwege deze dynamiek vindt de toepassing ervan voornamelijk plaats in de context van electieve chirurgie bij patiënten met grote hernia-defecten, die weken vóór de operatie in de laterale spieren infiltreren. Op dit gebied zijn er publicaties met bewijs van goede kwaliteit (18) die het gebruik ervan ondersteunen bij patiënten met grote eventraties en verlies van domicilie, alleen of in combinatie met progressief pneumoperitoneum (19).

In de context van open buik- en schadebeheersingschirurgie zijn de tijd tot het optreden van significante verlamming en de klinische situatie van de patiënten, die bepalend is voor de timing en indicatie voor herinterventies, de belangrijkste factoren geweest die de toepasbaarheid ervan beperkten. De eerste vermelding van deze indicatie werd in 2013 gevonden door de groep van Zielinski, die een reeks van 18 patiënten publiceerde die bilateraal infiltratie ondergingen met 300 IE BTX in de externe, interne en transversale schuine zijde van de buik. Primaire fasciale sluiting werd bereikt bij 83%, overbrugging bij nog eens 6% en huidsluiting en vorming van een geplande eventratie bij 11%. Daaropvolgende complicaties omvatten 11% vroege dehiscentie (20). In 2016 publiceerde dezelfde groep echter een klinische pilotstudie waarin het gebruik van botulinumtoxine niet significant verschilde van de placebogroep. Deze klinische proef kende zeer restrictieve uitsluitingscriteria en verkreeg bijgevolg primaire sluitingscijfers met en zonder het gebruik van toxine van meer dan 90% die niet overeenkomen met die beschreven in andere onderzoeken, wat in de woorden van de auteurs zelf een mogelijke type II-fout suggereert. (21). Naast deze onderzoeken zijn er retrospectieve casusreeksen die gunstige gegevens opleveren zonder een toename van complicaties te laten zien (22). Dit alles is samengevat in de systematische review van de literatuur gepubliceerd in 2022 (23): het gebruik van botulinumtoxine lijkt voordelen te bieden in de context van de open buik, zonder een hoog risicoprofiel, hoewel kwaliteitsstudies nodig zijn om informatie te verschaffen over effectiviteit gebaseerd op een populatie die representatiever is voor de werkelijkheid.