Monikeskus, satunnaistettu, yksisokkoinen, kontrolloitu protokolla botuliinitoksiinin varhaisen annon tehokkuuden arvioimiseksi primaarisessa keskilinjan sulkemisessa potilailla, joilla on avoin vatsa. (BOTU-CLOSURE)

WSES:n (World Society for Emergency Surgery) määritelmän mukaan avoin vatsa määritellään tarkoitukselliseksi laparostomiaksi tekemällä keskilinjan vatsalihasten aponeuroottisia reunoja lähentämättä (1). Tämä tekniikka on rajoitettu hyvin erityisiin tilanteisiin, yleensä kriittisesti sairaalle potilaalle, jolle on tehty vaurionhallintaleikkaus polytrauman, vatsan sepsiksen tai vatsaosaston oireyhtymän vuoksi. Tässä yhteydessä voi olla tarpeen pitää vatsa auki neljälle indikaatiolle, jotka määriteltiin vuonna 2015 kansainvälisellä asiantuntijoiden konsensuksella:

uudelleentoimenpiteen tarve (toinen katse) iskemian tai vakavan vatsansisäisen kontaminaatiotapauksissa; kyvyttömyys sulkeutua viskeraalisen turvotuksen vuoksi; vatsan seinämän traumaattiset vauriot; lääketieteellisen hoidon epäonnistuminen vatsan oireyhtymän hoidossa (2).

Sen kuvauksesta vuonna 1993 (vaikka avoin vatsa käytettiin vatsaontelooireyhtymään vuosikymmeniä aiemmin) intensiiviseen elvyttämiseen liittyvän vaurionhallintaleikkauksen käyttö on vähentänyt näiden potilaiden kuolleisuutta 90 prosentista noin 20–30 prosenttiin nykyään (3).

Huolimatta hyödyistään epävakaiden potilaiden selviytymiselle, avoimen vatsan luominen luo ei-anatomisen tilanteen, jolla on merkittäviä fysiologisia vaikutuksia: vatsan sisäelinten altistuminen ympäristölle ilman estemekanismeja johtaa hypotermiaan sekä merkittävään nesteen ja proteiinin menetykseen. katabolinen tila, joka ruokkii takaisin kriittisesti sairaan potilaan usean elimen vajaatoimintaan. Lisäksi avoin vatsa johtaa mahdollisesti erittäin vakaviin komplikaatioihin, kuten enteroatmosfäärisen fistelin kehittymiseen, jota esiintyy jopa 15 %:lla näistä potilaista (2,4,5).

Komplikaatioiden vähentämiseksi ja potilaiden, joilla on avoin vatsa, hoidon yksinkertaistamiseksi on kehitetty erilaisia ​​väliaikaisesti sulkevia laitteita (5). Niistä nykyiset todisteet suosittelevat alipainelaitteiden käyttöä, jotka yleensä koostuvat: sisäelinten kanssa kosketuksissa olevasta imeytymättömästä muovimateriaalista, joka yrittää estää tarttumien ja fistelien ilmaantumisen ja joka mahdollistaa sisäisten rei'itysten avulla. - vatsan nestettä poistumaan, makrohuokoinen materiaali, joka pysyy lateraalisessa kosketuksessa faskian ja ihonalaisen kudoksen kanssa, ja lopullinen okklusiivinen kansi, johon kohdistetaan imu alipaineen synnyttämiseksi. Näiden laitteiden sisällyttämisen on osoitettu vähentävän tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoa vatsakalvon nesteessä (6), ja edellä mainitut ohjeet suosittelevat niiden käyttöä kaikissa avoimen vatsan tapauksissa (suositusluokka B, todisteiden taso I) (2).

Mikään tilapäinen sulkemistekniikka ei ole kuitenkaan tähän mennessä pystynyt palauttamaan vatsan avoimen muutoksen aiheuttamaa fysiologista tilannetta, ja siksi kaikki ponnistelut tulee suunnata avoimen vatsan kestoajan pitämiseen mahdollisimman lyhyenä.

Vatsan avoimen keston ja sulkemiseen tarvittavien sidosten tai korjausten lukumäärän sekä komplikaatioiden, kuten enteroatmosfäärisen fistelin, esiintymisen välillä on suora yhteys (7). Vaikka jotkin väliaikaiset sulkemistekniikat voivat pidentää tätä aikaa fisteleiden ilmaantumiseen saakka, on yleisesti todettu, että fistulien riski on erittäin korkea viikon avoimen vatsan jälkeen (8).

Toinen avoimen vatsan kielteinen vaikutus ilmenee vatsan seinämän tasolla: koska seinässä ei ole jatkuvuutta, vatsan seinämän sivuttaislihasrakenne (ulkoiset, sisäiset ja poikittaissuuntaiset vinot lihakset) on toiminnallisesti "irrotettu" sen asettamisesta vatsaan. keskiviivalla ja luonnollisesti taipumus vetäytyä ajan myötä, mikä erottaa suorat vatsalihakset ja estää keskilinjan mahdollisen rekonstruoinnin, kun potilaan tilanne sen sallii.

Suuremman primaarisen faskialisen sulkeutumisen saavuttamiseksi on kuvattu erilaisia ​​tekniikoita tilapäisten sulkemisten yhteydessä lihasten vetäytymisen estämiseksi. Yleisin muoto on molempiin faskiaalisiin päihin ankkuroitujen ompeleiden tai verkkojen väliaikainen sulkeminen. Tämä ei ainoastaan ​​estä vetäytymistä, vaan peräkkäisissä korjausleikkauksissa lihasten jännitystä voidaan lisätä asteittain sulkemisen saavuttamiseksi muutaman päivän kuluttua. Tätä kutsutaan peräkkäiseksi sulkemiseksi tai viivästyneeksi primaariseksi sulkemiseksi, koska kesto täydelliseen sulkeutumiseen on yleensä yli 7 päivää, yleensä noin 13-15 (4,9).

Toinen käytettävissä oleva resurssi faskialisen sulkemisen saavuttamiseksi on yhdistää komponenttien erotustekniikat, tavallisesti etukomponenttien erottaminen. Näihin liikkeisiin liittyy kuitenkin suurempia komplikaatioita vatsan seinämän tasolla, kuten hematooman muodostumista. Kolmas tapa olisi ommella sidekalvon molemmat päät verkkoon, joka asetettaisiin niiden väliin sisältäen sisäelimet, jota kirjallisuudessa on kutsuttu siltaukseksi, yleensä resorboituvalla verkolla. Myöhemmin tapahtuvan tapahtuman esiintyminen on yli 50 %, mutta se mahdollistaa vatsan seinämän sulkemisen ja vian korjaamisen suunnitelmallisesti myöhemmin (10).

Yhteenvetona voidaan todeta, että päätös jättää vatsa auki on kilpajuoksua aikaa vastaan, jossa mitä kauemmin kestää potilaan kliinisen tilanteen sulkeminen, sitä enemmän komplikaatioita voi esiintyä ja sitä vaikeampaa on saada korjaus. Kirjallisuudessa kuvataan erittäin vaihtelevia primaarisen faskialisen sulkeutumisen nopeuksia. Parhaat tulokset ovat vetotekniikoihin liittyvien tyhjiölaitteiden yhdistelmä, jonka nopeus on jopa 80 % (11,12). Jopa samassa monikeskustutkimuksessa, jonka sulkemisaste oli 65,5 %, vaihteluväli osallistuvien keskusten välillä oli 25,5–85,2 % (13). On myös huomattava, että näillä potilailla on suuri myöhempien tapahtumien riski, ja julkaistut luvut ovat 35 % neljän vuoden kohdalla (14). Ensimmäisessä kirurgisessa tarkastuksessa lopettaminen saavutetaan vain kolmanneksella potilaista, mutta näillä potilailla on vähemmän komplikaatioita (15).

Botuliinitoksiini on bakteerin aiheuttama neurotoksiini (Cl. botuliini), joka on vastuussa botulismista. Neurotoksiinia on kahdeksan lajiketta, joilla kaikilla on sama vaikutusmekanismi: estävät asetyylikoliinin vapautumisen motorisessa levyssä hermo-lihasliitoksessa, mikä synnyttää palautuvan kemiallisen denervaation. Lääketieteellisiä sovelluksia on kuvattu viime vuosisadan viimeisistä vuosikymmenistä lähtien.

botuliinitoksiinin infiltraatiosta lihasdystonian hoitoon ja myös esteettisiin tarkoituksiin (16).

Vatsan seinämän leikkauksessa botuliinitoksiinin käyttöä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2009 (17). Kuten mainittiin, sen vaikutus on palautuva, havaittavissa kokeellisissa tutkimuksissa 1-2 päivän kuluttua, saavuttaen maksiminsa 3-4 viikon kuluttua ja häviäen 6-9 kuukauden kuluttua. Tästä dynamiikasta johtuen sen käyttö on ollut pääasiassa elektiivisen leikkauksen yhteydessä potilailla, joilla on suuria tyrävaurioita, jotka ovat tunkeutuneet lateraaliseen lihakseen viikkoa ennen leikkausta. Tällä alalla on julkaisuja, joissa on laadukasta näyttöä (18), jotka tukevat sen käyttöä potilailla, joilla on suuria tapahtumia ja kotipaikan menetys joko yksinään tai yhdessä progressiivisen pneumoperitoneumin kanssa (19).

Avovatsan ja vaurionhallintaleikkauksen yhteydessä sen soveltuvuutta rajoittavina tekijöinä ovat olleet aika merkittävän halvauksen alkamiseen sekä potilaiden kliininen tilanne, joka ohjaa uusintatoimenpiteiden ajoitusta ja indikaatiota. Ensimmäinen maininta tästä indikaatiosta löytyi vuonna 2013 Zielinskin ryhmässä, joka julkaisi sarjan 18 potilasta, joille tehtiin 300 IU BTX:n infiltraatio vatsan ulkoiseen, sisäiseen ja poikittaiseen vinoon vatsaan. Primaarinen faskiaalin sulkeutuminen saavutettiin 83 %:lla, siltaus toiset 6 % ja ihon sulkeutuminen ja suunnitellun tapahtuman muodostuminen 11 %:lla. Myöhemmät komplikaatiot sisälsivät 11 %:n varhaisen irtoamisen (20). Vuonna 2016 sama ryhmä julkaisi kuitenkin kliinisen pilottitutkimuksen, jossa botuliinitoksiinin käyttö ei eronnut merkittävästi lumeryhmästä. Tässä kliinisessä tutkimuksessa oli erittäin rajoittavat poissulkemiskriteerit ja sen seurauksena yli 90 %:n primaariset sulkeutumisluvut toksiinin käytön kanssa ja ilman, eivät vastaa muissa tutkimuksissa kuvattuja, mikä tekijöiden itsensä mukaan viittaa mahdolliseen tyypin II virheeseen. (21). Näiden tutkimusten lisäksi on olemassa retrospektiivisiä tapaussarjoja, jotka tarjoavat suotuisat tiedot ilman, että komplikaatiot lisääntyvät (22). Kaikki tämä on tiivistetty vuonna 2022 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa (23): botuliinitoksiinin käyttö näyttää tarjoavan etuja avoimen vatsan yhteydessä ilman korkeaa riskiprofiilia, vaikka laatututkimuksia tarvitaankin tiedon saamiseksi tehokkuus perustuu populaatioon, joka edustaa paremmin todellisuutta.