En multicenter, randomiseret, enkelt-blind, kontrolleret protokol til evaluering af effektiviteten af ​​tidlig administration af botulinumtoksin til primær midtlinjelukning hos patienter med åben mave. (BOTU-CLOSURE)

Ifølge definitionen af ​​World Society for Emergency Surgery (WSES) defineres en åben abdomen som den bevidste skabelse af en laparostomi ved ikke-tilnærmelse af de aponeurotiske kanter af rectus abdominis-musklerne i midterlinjen (1). Denne teknik er begrænset til meget specifikke situationer, normalt hos den kritisk syge patient, der har gennemgået en skadeskontroloperation for polytrauma, abdominal sepsis eller abdominalt kompartmentsyndrom. I denne sammenhæng kan det være nødvendigt at holde maven åben for fire indikationer, som blev defineret i 2015 af en international konsensus af eksperter:

behov for reintervention (second-look) i tilfælde af iskæmi eller alvorlig intra-abdominal kontaminering; manglende evne til at lukke på grund af visceralt ødem; traumatisk skade på bugvæggen; svigt af medicinsk behandling i behandlingen af ​​abdominalt kompartmentsyndrom (2).

Siden beskrivelsen i 1993 (selvom åben abdomen blev brugt til abdominalt kompartmentsyndrom årtier tidligere), har brugen af ​​skadeskontrolkirurgi i forbindelse med intensiv genoplivning reduceret dødeligheden hos disse patienter fra 90 % til ca. 20-30 % i dag (3).

På trods af dets fordele for overlevelse af ustabile patienter, skaber skabelsen af ​​en åben mave en ikke-anatomisk situation med betydelige fysiologiske konsekvenser: eksponering af de abdominale indvolde til miljøet uden barrieremekanismer resulterer i hypotermi og betydeligt væske- og proteintab, der udfælder en katabolisk tilstand, der feeds tilbage til multiorgansvigt hos den kritisk syge patient. Derudover fører det åbne underliv til potentielt meget alvorlige komplikationer såsom udvikling af en enteroatmosfærisk fistel, som forekommer hos op til 15 % af disse patienter (2,4,5).

For at reducere komplikationer og forenkle håndteringen af ​​patienter med åbent underliv er der udviklet forskellige midlertidige lukkeanordninger (5). Blandt dem anbefaler nuværende beviser brugen af ​​undertryksanordninger, generelt bestående af: et ark af ikke-absorberbart plastmateriale i kontakt med indvoldene, der forsøger at forhindre forekomsten af ​​adhæsioner og fistler, og som ved at præsentere små perforeringer tillader intra - abdominal væske til at undslippe, et makroporøst materiale, der forbliver i lateral kontakt med fascia og subkutant væv, og et endeligt okklusivt dæksel, som suges til for at generere undertrykket. Inkorporering af disse anordninger har vist sig at reducere produktionen af ​​proinflammatoriske cytokiner i peritonealvæsken (6), og de førnævnte retningslinjer anbefaler deres anvendelse i alle tilfælde af åben abdomen (anbefalingsgrad B, evidensniveau I)(2).

Ingen midlertidig lukketeknik har dog hidtil været i stand til at genoprette den fysiologiske situation ændret ved at have åben mave, og derfor bør alle bestræbelser rettes mod at holde varigheden af ​​det åbne mave så kort som muligt.

Der er en direkte sammenhæng mellem varigheden af ​​den åbne abdomen og antallet af forbindinger eller revisioner, der kræves indtil lukning, og forekomsten af ​​komplikationer såsom enteroatmosfærisk fistel (7). Selvom nogle midlertidige lukketeknikker kan forlænge denne tid indtil fremkomsten af ​​fistler, er det generelt fastslået, at risikoen for fistel er meget høj efter en uges åben abdomen (8).

En anden negativ effekt af åben mave opstår på niveau med bugvæggen: da der ikke er nogen kontinuitet af væggen, er den laterale muskulatur af bugvæggen (ydre, indre og tværgående skrå muskler) funktionelt "disserteret" fra dens indsættelse i midterlinien, og har naturligvis en tendens til at trække sig tilbage som tiden går, og adskiller dermed rectus abdominis-musklerne og hindrer den eventuelle rekonstruktion af midterlinjen, når patientens situation tillader det.

For at opnå større primær fascial lukning er forskellige teknikker blevet beskrevet i forbindelse med midlertidige lukninger for at forhindre muskeltilbagetrækning. Den mest almindelige form er interpositionen mellem de midlertidige lukkematerialer af suturer eller masker forankret til begge fascieender. Dette forhindrer ikke kun tilbagetrækning, men ved successive revisionsoperationer kan spændingen på muskulaturen gradvist øges for at opnå lukning efter et par dage. Dette er kendt som sekventiel lukning eller forsinket primær lukning, da varigheden indtil fuldstændig lukning normalt er længere end 7 dage, generelt omkring 13-15 (4,9).

En anden tilgængelig ressource til at opnå fascial lukning er at tilknytte komponentadskillelsesteknikker, almindeligvis anterior komponentadskillelse. Disse manøvrer er imidlertid forbundet med større komplikationer på abdominalvægsniveau, såsom hæmatomdannelse. Den tredje måde ville være at suturere begge ender af fascien til et net, der ville blive indskudt mellem dem indeholdende indvoldene, som i litteraturen er blevet kaldt brodannelse, generelt med et resorberbart net. Den efterfølgende forekomst af en hændelse er større end 50 %, men den gør det muligt at lukke bugvæggen og behandle defekten på en planlagt måde på et senere tidspunkt (10).

Sammenfattende er beslutningen om at forlade en åben mave et kapløb med tiden, hvor jo længere tid det tager for patientens kliniske situation at tillade lukning, jo flere komplikationer kan der opstå, og jo sværere er det at opnå reparation. Litteraturen beskriver meget varierende hastigheder af primær fascial lukning, hvor de bedste resultater er kombinationen af ​​vakuumanordninger forbundet med trækteknikker med hastigheder på op til 80% (11,12). Selv inden for samme multicenterundersøgelse med en lukningsrate på 65,5 % var spændvidden blandt de deltagende centre 25,5 % til 85,2 % (13). Det skal også bemærkes, at disse patienter har en høj risiko for efterfølgende eventration med offentliggjorte rater på 35 % efter 4 år (14). Lukning ved første operationsrevision opnås kun hos en tredjedel af patienterne, men disse patienter har færre komplikationer (15).

Botulinumtoksin er et bakterielt neurotoksin (Cl. botulinum) ansvarlig for botulisme. Der er otte varianter af neurotoksin, som alle deler den samme virkningsmekanisme: blokering af frigivelsen af ​​acetylcholin ved motorpladen ved det neuromuskulære kryds, hvilket genererer en kemisk denervering, der er reversibel. Medicinske anvendelser er blevet beskrevet siden de sidste årtier af forrige århundrede.

af botulinumtoksin-infiltration til behandling af muskeldystoni og også til æstetiske formål (16).

Ved bugvægskirurgi blev brugen af ​​botulinumtoksin første gang beskrevet i 2009 (17). Som nævnt er dens virkning reversibel, bliver mærkbar i eksperimentelle undersøgelser efter 1-2 dage, når et maksimum efter 3-4 uger og forsvinder efter 6-9 måneder. På grund af denne dynamik har dens anvendelse hovedsageligt været i forbindelse med elektiv kirurgi hos patienter med store brokdefekter, der infiltrerer den laterale muskulatur uger før operationen. Inden for dette felt er der publikationer med evidens af god kvalitet (18), der understøtter dets anvendelse hos patienter med store hændelser og tab af domicil, alene eller i kombination med progressiv pneumoperitoneum (19).

I forbindelse med åben mave- og skadekontrolkirurgi har tiden til indtræden af ​​betydelig lammelse og patienternes kliniske situation, som styrer timingen og indikationen for reinterventioner, været de vigtigste faktorer, der begrænser dets anvendelighed. Den første omtale af denne indikation blev fundet i 2013 af Zielinskis gruppe, som offentliggjorde en serie på 18 patienter, som gennemgik infiltration med 300 IE BTX i den ydre, indre og tværgående skrå af maven bilateralt. Primær fascial lukning blev opnået hos 83 %, brodannelse i yderligere 6 % og hudlukning og dannelse af en planlagt hændelse hos 11 %. Efterfølgende komplikationer omfattede 11 % tidlig dehiscens (20). Men i 2016 offentliggjorde samme gruppe et klinisk pilotforsøg, hvor brugen af ​​botulinumtoksin ikke adskilte sig væsentligt fra placebogruppen. Dette kliniske forsøg havde meget restriktive eksklusionskriterier og opnåede følgelig primære lukningstal med og uden brug af toksin på over 90 %, der ikke svarer til dem, der er beskrevet i andre undersøgelser, hvilket med forfatternes ord tyder på en mulig type II fejl (21). Ud over disse studier er der retrospektive case-serier, der giver gunstige data uden at vise en stigning i komplikationer (22). Alt dette er opsummeret i den systematiske gennemgang af litteraturen offentliggjort i 2022 (23): brugen af ​​botulinumtoksin synes at give fordele i forbindelse med åben mave, uden en høj risikoprofil, selvom kvalitetsundersøgelser er nødvendige for at give information om effektivitet baseret på en befolkning, der er mere repræsentativ for virkeligheden.