Un protocolo multicéntrico, aleatorizado, simple ciego y controlado para evaluar la eficacia de la administración temprana de toxina botulínica para el cierre primario de la línea media en pacientes con abdomen abierto. (BOTU-CLOSURE)

Según la definición de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES), un abdomen abierto se define como la creación intencional de una laparostomía por no aproximación de los bordes aponeuróticos de los músculos rectos del abdomen en la línea media (1). Esta técnica se restringe a situaciones muy específicas, generalmente en el paciente crítico que ha sido sometido a una cirugía de control de daños por politraumatismo, sepsis abdominal o síndrome compartimental abdominal. En este contexto, puede ser necesario mantener el abdomen abierto para cuatro indicaciones que fueron definidas en 2015 por un consenso internacional de expertos:

necesidad de reintervención (segundo vistazo) en casos de isquemia o contaminación intraabdominal grave; incapacidad para cerrar debido a edema visceral; daño traumático a la pared abdominal; fracaso del tratamiento médico en el manejo del síndrome compartimental abdominal (2).

Desde su descripción en 1993 (aunque el abdomen abierto se utilizó para el síndrome compartimental abdominal décadas antes), el uso de cirugía de control de daños asociada con reanimación intensiva ha disminuido la mortalidad en estos pacientes del 90% a aproximadamente el 20-30% en la actualidad (3).

A pesar de sus beneficios para la supervivencia de pacientes inestables, la creación de un abdomen abierto crea una situación no anatómica con importantes repercusiones fisiológicas: la exposición de las vísceras abdominales al entorno sin mecanismos de barrera provoca hipotermia y una importante pérdida de líquidos y proteínas, precipitando un estado catabólico que retroalimenta la falla multiorgánica del paciente críticamente enfermo. Además, el abdomen abierto conlleva complicaciones potencialmente muy graves como el desarrollo de una fístula enteroatmosférica, que ocurre hasta en un 15% de estos pacientes (2,4,5).

Para reducir las complicaciones y simplificar el tratamiento de los pacientes con abdomen abierto, se han desarrollado varios dispositivos de cierre temporal (5). Entre ellos, la evidencia actual recomienda el uso de dispositivos de presión negativa, que generalmente consisten en: una lámina de material plástico no absorbible en contacto con las vísceras que intenta prevenir la aparición de adherencias y fístulas y que, al presentar pequeñas perforaciones, permite la entrada -líquido abdominal para escapar, un material macroporoso que permanece en contacto lateral con la fascia y el tejido subcutáneo, y una cubierta oclusiva final a la que se le aplica succión para generar la presión negativa. La incorporación de estos dispositivos ha demostrado reducir la producción de citoquinas proinflamatorias en el líquido peritoneal (6) y las guías antes mencionadas recomiendan su uso en todos los casos de abdomen abierto (grado de recomendación B, nivel de evidencia I)(2).

Sin embargo, ninguna técnica de cierre temporal hasta la fecha ha sido capaz de restablecer la situación fisiológica alterada por tener el abdomen abierto, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener la duración del abdomen abierto lo más breve posible.

Existe una relación directa entre la duración del abdomen abierto y el número de apósitos o revisiones requeridas hasta el cierre, y la aparición de complicaciones como la fístula enteroatmosférica (7). Aunque algunas técnicas de cierre temporal pueden alargar este tiempo hasta la aparición de las fístulas, generalmente está establecido que el riesgo de fístula es muy alto tras una semana de abdomen abierto (8).

Otro efecto negativo del abdomen abierto se produce a nivel de la pared abdominal: al no haber continuidad de la pared, la musculatura lateral de la pared abdominal (músculos externos, internos y oblicuos transversales) queda funcionalmente "desinsertada" de su inserción en el línea media, y naturalmente tiende a retraerse con el paso del tiempo, separando así los músculos rectos del abdomen y dificultando la eventual reconstrucción de la línea media cuando la situación del paciente lo permite.

Para lograr un mayor cierre fascial primario se han descrito diversas técnicas asociadas a cierres temporales para evitar la retracción muscular. La forma más común es la interposición entre los materiales de cierre temporal de suturas o mallas ancladas a ambos extremos fasciales. Esto no sólo evita la retracción, sino que en sucesivas cirugías de revisión se puede aumentar progresivamente la tensión sobre la musculatura hasta conseguir el cierre al cabo de unos días. Esto se conoce como cierre secuencial o cierre primario retrasado, ya que la duración hasta lograr el cierre completo suele ser superior a 7 días, generalmente alrededor de 13-15 (4,9).

Otro recurso disponible para lograr el cierre fascial es asociar técnicas de separación de componentes, comúnmente separación de componentes anteriores. Sin embargo, estas maniobras se asocian con mayores complicaciones a nivel de la pared abdominal como la formación de hematomas. La tercera forma sería suturar ambos extremos de la fascia a una malla que se interpondría entre ellos conteniendo las vísceras, lo que en la literatura se ha denominado puente, generalmente con una malla reabsorbible. La aparición posterior de una eventración es superior al 50%, pero permite cerrar la pared abdominal y abordar el defecto de forma planificada en una fecha posterior (10).

En resumen, tomar la decisión de dejar el abdomen abierto es una carrera contra el tiempo en la que cuanto más tarde la situación clínica del paciente en permitir el cierre, más complicaciones pueden ocurrir y más difícil es lograr la reparación. La literatura describe tasas muy variables de cierre fascial primario, siendo los mejores resultados la combinación de dispositivos de vacío asociados a técnicas de tracción, con tasas de hasta el 80% (11,12). Incluso dentro del mismo estudio multicéntrico con una tasa de cierre del 65,5%, el rango entre los centros participantes fue del 25,5% al ​​85,2% (13). También cabe señalar que estos pacientes tienen un alto riesgo de eventración posterior con tasas publicadas del 35% a los 4 años (14). El cierre en la primera revisión quirúrgica se logra sólo en un tercio de los pacientes, pero estos pacientes tienen menos complicaciones (15).

La toxina botulínica es una neurotoxina bacteriana (Cl. botulinum) responsable del botulismo. Existen ocho variedades de neurotoxinas, todas las cuales comparten el mismo mecanismo de acción: bloquear la liberación de acetilcolina en la placa motora de la unión neuromuscular, generando una denervación química reversible. Las aplicaciones médicas se han descrito desde las últimas décadas del siglo pasado.

de la infiltración de toxina botulínica para el tratamiento de la distonía muscular y también con fines estéticos (16).

En cirugía de la pared abdominal, el uso de toxina botulínica se describió por primera vez en 2009 (17). Como se mencionó, su efecto es reversible, volviéndose perceptible en estudios experimentales después de 1-2 días, alcanzando un máximo después de 3-4 semanas y desapareciendo después de 6-9 meses. Debido a esta dinámica, su aplicación ha sido principalmente en el contexto de cirugía electiva en pacientes con grandes defectos herniarios, infiltrándose en la musculatura lateral semanas antes de la operación. En este campo existen publicaciones con evidencia de buena calidad (18) que apoyan su uso en pacientes con grandes eventraciones y pérdida de domicilio, solo o en combinación con neumoperitoneo progresivo (19).

En el contexto de la cirugía de abdomen abierto y de control de daños, el tiempo hasta la aparición de la parálisis significativa y la situación clínica de los pacientes, que orienta el momento y la indicación de las reintervenciones, han sido los principales factores que limitan su aplicabilidad. La primera mención de esta indicación la encontró en 2013 el grupo de Zielinski, que publicó una serie de 18 pacientes a los que se les realizó una infiltración con 300 UI de BTX en el oblicuo externo, interno y transverso del abdomen de forma bilateral. Se logró el cierre fascial primario en el 83%, el puente en otro 6% y el cierre de la piel y la formación de una eventración planificada en el 11%. Las complicaciones posteriores incluyeron un 11% de dehiscencia temprana (20). Sin embargo, en 2016, el mismo grupo publicó un ensayo clínico piloto en el que el uso de toxina botulínica no difería significativamente del grupo placebo. Este ensayo clínico tuvo criterios de exclusión muy restrictivos y en consecuencia obtuvo cifras de cierre primario con y sin uso de toxina superiores al 90% que no se corresponden con las descritas en otros estudios, lo que en palabras de los propios autores sugiere un posible error tipo II. (21). Además de estos estudios, existen series de casos retrospectivos que aportan datos favorables sin mostrar un aumento de las complicaciones (22). Todo ello se resume en la revisión sistemática de la literatura publicada en 2022 (23): el uso de toxina botulínica parece ofrecer ventajas en el contexto del abdomen abierto, sin un perfil de riesgo elevado, aunque se necesitan estudios de calidad que aporten información sobre efectividad basada en una población más representativa de la realidad.