Multicentrický, randomizovaný, jednoduše zaslepený, kontrolovaný protokol k vyhodnocení účinnosti časného podání botulotoxinu pro primární uzávěr střední čáry u pacientů s otevřeným břichem. (BOTU-CLOSURE)

Podle definice World Society for Emergency Surgery (WSES) je otevřené břicho definováno jako záměrné vytvoření laparostomie neaproximací aponeurotických okrajů přímých břišních svalů ve střední čáře (1). Tato technika je omezena na velmi specifické situace, obvykle u kriticky nemocných pacientů, kteří podstoupili operaci pro kontrolu poškození pro polytrauma, abdominální sepsi nebo abdominální kompartment syndrom. V této souvislosti může být nutné ponechat břicho otevřené pro čtyři indikace, které byly definovány v roce 2015 mezinárodním konsensem odborníků:

potřeba reintervence (druhý pohled) v případech ischémie nebo závažné intraabdominální kontaminace; nemožnost uzavření kvůli viscerálnímu edému; traumatické poškození břišní stěny; selhání medikamentózní léčby při léčbě abdominálního kompartment syndromu (2).

Od svého popisu v roce 1993 (ačkoli se otevřené břicho u syndromu břišního kompartmentu používalo o desítky let dříve) použití chirurgického zákroku pro kontrolu poškození spojeného s intenzivní resuscitací snížilo mortalitu u těchto pacientů z 90 % na dnešních přibližně 20–30 % (3).

Navzdory svému přínosu pro přežití nestabilních pacientů vytváří vytvoření otevřeného břicha neanatomickou situaci s významnými fyziologickými dopady: vystavení břišních vnitřností prostředí bez bariérových mechanismů vede k hypotermii a významným ztrátám tekutin a bílkovin, katabolický stav, který zpětně přispívá k multiorgánovému selhání kriticky nemocného pacienta. Otevřené břicho navíc vede k potenciálně velmi závažným komplikacím, jako je vznik enteroatmosférické píštěle, která se vyskytuje až u 15 % těchto pacientů [2,4,5].

Aby se snížily komplikace a zjednodušila léčba pacientů s otevřeným břichem, byla vyvinuta různá zařízení pro dočasné uzavření [5]. Mezi nimi současné důkazy doporučují použití podtlakových zařízení, která se obecně skládají z: vrstvy nevstřebatelné plastové hmoty v kontaktu s vnitřnostmi, která se snaží zabránit vzniku srůstů a píštělí a která díky malým perforacím umožňuje vnitřní - únik břišní tekutiny, makroporézní materiál, který zůstává v laterálním kontaktu s fascií a podkožní tkání, a konečný okluzivní kryt, na který je aplikováno odsávání, aby se vytvořil podtlak. Bylo prokázáno, že začlenění těchto zařízení snižuje produkci prozánětlivých cytokinů v peritoneální tekutině (6) a výše uvedená doporučení doporučují jejich použití ve všech případech otevřeného břicha (stupeň doporučení B, úroveň důkazu I) (2).

Žádná technika dočasného uzávěru však dosud nebyla schopna obnovit fyziologickou situaci změněnou otevřením břicha, a proto by veškeré úsilí mělo být zaměřeno na to, aby trvání otevřeného břicha bylo co nejkratší.

Existuje přímá souvislost mezi délkou trvání otevřeného břicha a počtem převazů nebo revizí nutných do uzavření a výskytem komplikací, jako je enteroatmosférická píštěl [7]. Ačkoli některé techniky dočasného uzávěru mohou tuto dobu prodloužit až do objevení se píštělí, je obecně zjištěno, že riziko píštěle je velmi vysoké po jednom týdnu otevřeného břicha [8].

Další negativní efekt otevřeného břicha nastává v úrovni břišní stěny: jelikož zde není kontinuita stěny, laterální svalstvo břišní stěny (vnější, vnitřní a příčné šikmé svaly) je funkčně „odsunuto“ od svého uložení v břišní stěně. střední čáry a přirozeně má tendenci se postupem času stahovat, čímž odděluje přímé břišní svaly a brání případné rekonstrukci střední čáry, když to situace pacienta dovolí.

Aby se dosáhlo většího primárního uzavření fascie, byly popsány různé techniky ve spojení s dočasnými uzávěry, aby se zabránilo stažení svalů. Nejběžnější formou je interpozice mezi dočasnými uzavíracími materiály stehů nebo síťek ukotvených na obou koncích fascie. To nejen zabrání retrakci, ale při po sobě jdoucích revizních operacích může být napětí ve svalech postupně zvyšováno, aby se dosáhlo uzavření po několika dnech. Toto je známé jako sekvenční uzávěr nebo opožděný primární uzávěr, protože doba do dosažení úplného uzávěru je obvykle delší než 7 dní, obecně kolem 13-15 [4,9].

Dalším dostupným zdrojem pro dosažení fasciálního uzávěru je spojení technik separace komponent, obvykle separace přední komponenty. Tyto manévry jsou však spojeny s většími komplikacemi na úrovni břišní stěny, jako je tvorba hematomů. Třetím způsobem by bylo sešití obou konců fascie do síťky, která by byla vložena mezi ně obsahující vnitřnosti, což se v literatuře nazývá přemostění, obecně s vstřebatelnou síťkou. Následný výskyt eventrace je větší než 50 %, umožňuje však uzavření břišní stěny a plánované řešení defektu v pozdějším termínu (10).

Souhrnně lze říci, že rozhodnutí nechat otevřené břicho je závod s časem, ve kterém čím déle trvá, než klinická situace pacienta umožní uzavření, tím více komplikací může nastat a tím obtížnější je dosáhnout nápravy. Literatura popisuje vysoce variabilní poměry primárního uzávěru fascie, přičemž nejlepší výsledky představují kombinace vakuových zařízení spojených s trakčními technikami s četností až 80 % [11,12]. I ve stejné multicentrické studii s mírou uzavření 65,5 % byl rozsah mezi zúčastněnými centry 25,5 % až 85,2 % [13]. Je třeba také poznamenat, že tito pacienti mají vysoké riziko následné události s publikovanými četnostmi 35 % po 4 letech [14]. Uzávěry při první chirurgické revizi je dosaženo pouze u jedné třetiny pacientů, tito pacienti však mají méně komplikací (15).

Botulotoxin je bakteriální neurotoxin (Cl. botulinum) zodpovědný za botulismus. Existuje osm druhů neurotoxinů, z nichž všechny sdílejí stejný mechanismus účinku: blokování uvolňování acetylcholinu na motorické ploténce v neuromuskulárním spojení, vytváření chemické denervace, která je reverzibilní. Medicínské aplikace byly popsány od posledních desetiletí minulého století.

infiltrace botulotoxinem pro léčbu svalové dystonie a také pro estetické účely (16).

V chirurgii břišní stěny bylo použití botulotoxinu poprvé popsáno v roce 2009 (17). Jak již bylo zmíněno, jeho účinek je reverzibilní, v experimentálních studiích je patrný po 1-2 dnech, maxima dosahuje po 3-4 týdnech a mizí po 6-9 měsících. Díky této dynamice je jeho aplikace především v kontextu elektivní chirurgie u pacientů s velkými defekty kýly, infiltrujícími laterální svalstvo týdny před operací. V této oblasti existují publikace s kvalitními důkazy (18), které podporují jeho použití u pacientů s velkými událostmi a ztrátou domicilu, samostatně nebo v kombinaci s progresivním pneumoperitoneem (19).

V souvislosti s otevřenou operací břicha a operací pro kontrolu poškození byly hlavními faktory omezujícími její použitelnost doba do nástupu významné paralýzy a klinická situace pacientů, která řídí načasování a indikaci reintervencí. První zmínku o této indikaci nalezla v roce 2013 skupina Zielinského, která publikovala sérii 18 pacientů, kteří podstoupili infiltraci 300 IU BTX do zevního, vnitřního a příčného šikmého břicha oboustranně. Primárního uzavření fascie bylo dosaženo v 83 %, přemostění v dalších 6 % a uzavření kůže a vytvoření plánované eventrace v 11 %. Následné komplikace zahrnovaly 11% časnou dehiscenci (20). V roce 2016 však stejná skupina zveřejnila pilotní klinickou studii, ve které se použití botulotoxinu významně nelišilo od skupiny s placebem. Tato klinická studie měla velmi restriktivní vylučovací kritéria a následně získala přes 90 % primárního uzavření s použitím a bez použití toxinu, které neodpovídají hodnotám popsaným v jiných studiích, což podle slov samotných autorů naznačuje možnou chybu typu II. (21). Kromě těchto studií existují retrospektivní série případů, které poskytují příznivá data, aniž by prokázaly nárůst komplikací (22). To vše je shrnuto v systematickém přehledu literatury publikované v roce 2022 (23): zdá se, že použití botulotoxinu nabízí výhody v kontextu otevřeného břicha, bez vysokého rizikového profilu, ačkoli jsou zapotřebí kvalitní studie, aby poskytly informace o účinnost založená na populaci, která více reprezentuje realitu.