Многоцентровый, рандомизированный, одинарный слепой, контролируемый протокол для оценки эффективности раннего введения ботулинического токсина для первичного закрытия средней линии у пациентов с открытым животом. (BOTU-CLOSURE)

Согласно определению Всемирного общества неотложной хирургии (WSES), открытый живот определяется как преднамеренное создание лапаростомы путем несближения апоневротических краев прямых мышц живота по средней линии (1). Этот метод ограничен очень специфическими ситуациями, обычно у пациентов в критическом состоянии, перенесших хирургическое вмешательство по поводу политравмы, абдоминального сепсиса или абдоминального компартмент-синдрома. В этом контексте может возникнуть необходимость держать живот открытым по четырем показаниям, которые были определены в 2015 году международным консенсусом экспертов:

необходимость повторного вмешательства (второй взгляд) в случаях ишемии или тяжелой интраабдоминальной контаминации; невозможность закрытия из-за висцерального отека; травматическое повреждение брюшной стенки; неэффективность медикаментозного лечения синдрома абдоминального компартмента (2).

С момента его описания в 1993 году (хотя открытый живот использовался при синдроме абдоминального компартмента десятилетиями ранее), использование хирургического вмешательства, связанного с интенсивной реанимацией, снизило смертность у этих пациентов с 90% до примерно 20-30% сегодня (3).

Несмотря на свои преимущества для выживания нестабильных пациентов, создание открытой брюшной полости создает неанатомическую ситуацию со значительными физиологическими последствиями: воздействие окружающей среды на внутренние органы брюшной полости без барьерных механизмов приводит к гипотермии и значительной потере жидкости и белка, что приводит к осаждению. катаболическое состояние, которое приводит к полиорганной недостаточности у тяжелобольного пациента. Кроме того, открытый живот приводит к потенциально очень серьезным осложнениям, таким как развитие энтероатмосферной фистулы, которая возникает у 15% этих пациентов (2,4,5).

Чтобы уменьшить осложнения и упростить ведение пациентов с открытым животом, были разработаны различные устройства временного закрытия (5). Среди них современные данные рекомендуют использовать устройства отрицательного давления, обычно состоящие из: листа нерассасывающегося пластика, контактирующего с внутренними органами, который пытается предотвратить появление спаек и свищей и который, благодаря небольшим перфорациям, позволяет интра - выход брюшной жидкости, макропористый материал, который остается в латеральном контакте с фасцией и подкожной клетчаткой, и последняя окклюзионная оболочка, к которой применяется отсасывание для создания отрицательного давления. Было показано, что включение этих устройств снижает выработку провоспалительных цитокинов в брюшной жидкости (6), и вышеупомянутые рекомендации рекомендуют их использование во всех случаях открытого живота (уровень рекомендации B, уровень доказательности I) (2).

Однако на сегодняшний день ни один метод временного закрытия не способен восстановить физиологическую ситуацию, измененную при открытом животе, и поэтому все усилия должны быть направлены на то, чтобы продолжительность открытого живота была как можно более короткой.

Существует прямая зависимость между продолжительностью открытого живота и количеством повязок или ревизий, необходимых до закрытия, а также появлением таких осложнений, как энтероатмосферный свищ (7). Хотя некоторые методы временного закрытия могут продлить это время до появления свищей, обычно установлено, что риск возникновения свищей очень высок после одной недели открытого живота (8).

Другой негативный эффект открытого живота возникает на уровне брюшной стенки: поскольку непрерывность стенки отсутствует, латеральная мускулатура брюшной стенки (наружная, внутренняя и поперечная косые мышцы) функционально «открепляется» от места своего прикрепления к брюшной стенке. средней линии и, естественно, имеет тенденцию втягиваться с течением времени, таким образом разделяя прямые мышцы живота и препятствуя возможной реконструкции средней линии, когда ситуация пациента позволяет это.

Чтобы добиться большего первичного фасциального закрытия, были описаны различные методы в сочетании с временными закрытиями для предотвращения ретракции мышц. Наиболее распространенной формой является промежуточное положение между временными закрывающими материалами швов или сеток, закрепленных на обоих фасциальных концах. Это не только предотвращает ретракцию, но и при последующих ревизионных операциях напряжение мускулатуры может постепенно увеличиваться для достижения закрытия через несколько дней. Это известно как последовательное закрытие или отсроченное первичное закрытие, поскольку продолжительность времени до достижения полного закрытия обычно превышает 7 дней, обычно около 13-15 дней (4,9).

Другим доступным способом достижения фасциального закрытия является сочетание методов разделения компонентов, обычно разделения передних компонентов. Однако эти маневры связаны с более серьезными осложнениями на уровне брюшной стенки, такими как образование гематомы. Третий способ — пришить оба конца фасции к сетке, которая будет помещена между ними, содержащей внутренние органы, что в литературе называется мостовидным соединением, обычно с помощью рассасывающейся сетки. Последующая эвентрация возникает в более чем 50% случаев, но это позволяет закрыть брюшную стенку и устранить дефект в плановом порядке в более поздние сроки (10).

Подводя итог, можно сказать, что принятие решения оставить открытую брюшную полость — это гонка со временем, в которой чем больше времени требуется клинической ситуации пациента, чтобы позволить закрытие, тем больше осложнений может возникнуть и тем труднее добиться восстановления. В литературе описаны сильно варьирующиеся показатели первичного фасциального закрытия, при этом наилучшие результаты дает комбинация вакуумных устройств в сочетании с методами вытяжения, с показателями до 80% (11,12). Даже в рамках одного и того же многоцентрового исследования с уровнем закрытия 65,5% диапазон среди участвующих центров составлял от 25,5% до 85,2% (13). Следует также отметить, что у этих пациентов имеется высокий риск последующей эвентрации с опубликованными показателями 35% через 4 года (14). Закрытие при первой хирургической ревизии достигается только у трети пациентов, но у этих пациентов возникает меньше осложнений (15).

Ботулинический токсин – бактериальный нейротоксин (Cl. botulinum), ответственный за ботулизм. Существует восемь разновидностей нейротоксина, каждый из которых имеет один и тот же механизм действия: блокирует высвобождение ацетилхолина в двигательной пластинке нервно-мышечного соединения, вызывая обратимую химическую денервацию. Медицинские применения описаны с последних десятилетий прошлого века.

инфильтрации ботулотоксином для лечения мышечной дистонии, а также в эстетических целях (16).

В хирургии брюшной стенки использование ботулотоксина было впервые описано в 2009 году (17). Как уже упоминалось, его эффект обратим, становясь заметным в экспериментальных исследованиях через 1-2 дня, достигая максимума через 3-4 недели и исчезая через 6-9 месяцев. Из-за этой динамики его применение в основном применяется в контексте плановой хирургии у пациентов с большими грыжевыми дефектами, инфильтрирующими латеральную мускулатуру за несколько недель до операции. В этой области имеются публикации с доказательствами хорошего качества (18), подтверждающие его использование у пациентов с большими эвентрациями и потерей места жительства, отдельно или в сочетании с прогрессирующим пневмоперитонеумом (19).

В контексте операций на открытом животе и хирургических вмешательствах по устранению повреждений время наступления значительного паралича и клиническая ситуация пациентов, определяющая время и показания для повторных вмешательств, были основными факторами, ограничивающими его применимость. Первое упоминание об этом показании было обнаружено в 2013 году группой Зелински, опубликовавшей серию из 18 пациентов, перенесших билатеральную инфильтрацию 300 МЕ БТ во внешнюю, внутреннюю и поперечную косую часть живота. Первичное фасциальное закрытие было достигнуто в 83%, мостовидное - еще в 6%, а закрытие кожи и формирование запланированной эвентрации - в 11%. Последующие осложнения включали раннее расхождение краев в 11% случаев (20). Однако в 2016 году та же группа опубликовала пилотное клиническое исследование, в котором использование ботулотоксина существенно не отличалось от группы плацебо. В этом клиническом исследовании были очень строгие критерии исключения, и, следовательно, были получены показатели первичного закрытия с использованием и без использования токсина более 90%, которые не соответствуют показателям, описанным в других исследованиях, что, по словам самих авторов, предполагает возможную ошибку II типа. (21). В дополнение к этим исследованиям существуют ретроспективные серии случаев, которые предоставляют благоприятные данные без увеличения числа осложнений (22). Все это суммировано в систематическом обзоре литературы, опубликованном в 2022 году (23): использование ботулотоксина, по-видимому, дает преимущества в контексте открытого живота без высокого профиля риска, хотя необходимы качественные исследования для предоставления информации о эффективность, основанная на популяции, которая более репрезентативна для реальности.