Um protocolo multicêntrico, randomizado, cego e controlado para avaliar a eficácia da administração precoce de toxina botulínica para fechamento primário da linha média em pacientes com abdômen aberto. (BOTU-CLOSURE)

De acordo com a definição da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES), abdome aberto é definido como a criação intencional de uma laparostomia pela não aproximação das bordas aponeuróticas dos músculos retos abdominais na linha média (1). Essa técnica é restrita a situações muito específicas, geralmente no paciente grave submetido à cirurgia de controle de danos por politrauma, sepse abdominal ou síndrome compartimental abdominal. Neste contexto, pode ser necessário manter o abdómen aberto para quatro indicações que foram definidas em 2015 por um consenso internacional de especialistas:

necessidade de reintervenção (second look) em casos de isquemia ou contaminação intra-abdominal grave; incapacidade de fechar devido a edema visceral; dano traumático à parede abdominal; falha do tratamento médico no manejo da síndrome compartimental abdominal (2).

Desde a sua descrição em 1993 (embora o abdómen aberto tenha sido utilizado para a síndrome compartimental abdominal décadas antes), o uso da cirurgia de controlo de danos associada à reanimação intensiva diminuiu a mortalidade nestes pacientes de 90% para aproximadamente 20-30% atualmente (3).

Apesar dos seus benefícios para a sobrevivência de pacientes instáveis, a criação de um abdómen aberto cria uma situação não anatómica com repercussões fisiológicas significativas: a exposição das vísceras abdominais ao ambiente sem mecanismos de barreira resulta em hipotermia e perda significativa de líquidos e proteínas, precipitando um estado catabólico que retroalimenta a falência de múltiplos órgãos do paciente gravemente enfermo. Além disso, o abdome aberto leva a complicações potencialmente muito graves, como o desenvolvimento de fístula enteroatmosférica, que ocorre em até 15% desses pacientes (2,4,5).

A fim de reduzir complicações e simplificar o manejo de pacientes com abdômen aberto, vários dispositivos de fechamento temporário foram desenvolvidos (5). Dentre eles, as evidências atuais recomendam o uso de dispositivos de pressão negativa, geralmente constituídos por: uma lâmina de material plástico inabsorvível em contato com as vísceras que tenta prevenir o aparecimento de aderências e fístulas e que, por apresentar pequenas perfurações, permite -fluido abdominal para escapar, um material macroporoso que permanece em contato lateral com a fáscia e tecido subcutâneo e uma cobertura oclusiva final na qual é aplicada sucção para gerar a pressão negativa. Foi demonstrado que a incorporação desses dispositivos reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias no líquido peritoneal (6) e as diretrizes citadas recomendam seu uso em todos os casos de abdome aberto (grau de recomendação B, nível de evidência I)(2).

No entanto, nenhuma técnica de fechamento temporário até o momento foi capaz de restaurar a situação fisiológica alterada pelo abdome aberto e, portanto, todos os esforços devem ser direcionados para manter a duração do abdome aberto o mais curta possível.

Existe uma relação direta entre a duração do abdome aberto e o número de curativos ou revisões necessários até o fechamento, e o aparecimento de complicações como fístula enteroatmosférica (7). Embora algumas técnicas de fechamento temporário possam prolongar esse tempo até o aparecimento de fístulas, geralmente está estabelecido que o risco de fístula é muito alto após uma semana de abdome aberto (8).

Outro efeito negativo do abdômen aberto ocorre ao nível da parede abdominal: como não há continuidade da parede, a musculatura lateral da parede abdominal (músculos oblíquos externo, interno e transverso) fica funcionalmente “desinserida” de sua inserção no linha média e tende naturalmente a retrair-se com o passar do tempo, separando assim os músculos retos abdominais e dificultando a eventual reconstrução da linha média quando a situação do paciente o permitir.

Com o objetivo de obter maior fechamento fascial primário, diversas técnicas têm sido descritas em associação com fechamentos temporários para evitar a retração muscular. A forma mais comum é a interposição entre os materiais de fechamento temporário de suturas ou telas ancoradas em ambas as extremidades fasciais. Isto não só evita a retração, mas em sucessivas cirurgias de revisão a tensão na musculatura pode ser aumentada progressivamente para alcançar o fechamento após alguns dias. Isto é conhecido como fechamento sequencial ou fechamento primário tardio, pois a duração até o fechamento completo ser alcançado geralmente é superior a 7 dias, geralmente em torno de 13-15 (4,9).

Outro recurso disponível para alcançar o fechamento fascial é associar técnicas de separação de componentes, comumente separação anterior de componentes. Contudo, estas manobras estão associadas a maiores complicações ao nível da parede abdominal, como a formação de hematomas. A terceira forma seria suturar ambas as extremidades da fáscia a uma tela que seria interposta entre elas contendo as vísceras, o que na literatura tem sido chamado de ponte, geralmente com tela reabsorvível. A ocorrência subsequente de eventração é superior a 50%, mas permite o fechamento da parede abdominal e o defeito tratado de forma planejada posteriormente (10).

Em resumo, tomar a decisão de deixar o abdome aberto é uma corrida contra o tempo em que quanto mais tempo a situação clínica do paciente leva para permitir o fechamento, mais complicações podem ocorrer e mais difícil é a reparação. A literatura descreve taxas altamente variáveis ​​de fechamento fascial primário, sendo os melhores resultados a combinação de dispositivos a vácuo associados a técnicas de tração, com taxas de até 80% (11,12). Mesmo dentro do mesmo estudo multicêntrico com uma taxa de encerramento de 65,5%, a variação entre os centros participantes foi de 25,5% a 85,2% (13). Deve-se notar também que esses pacientes apresentam alto risco de eventração subsequente, com taxas publicadas de 35% em 4 anos (14). O fechamento na primeira revisão cirúrgica é alcançado em apenas um terço dos pacientes, mas esses pacientes apresentam menos complicações (15).

A toxina botulínica é uma neurotoxina bacteriana (Cl. botulinum) responsável pelo botulismo. Existem oito variedades de neurotoxinas, todas compartilhando o mesmo mecanismo de ação: bloquear a liberação de acetilcolina na placa motora na junção neuromuscular, gerando uma desnervação química reversível. Aplicações médicas têm sido descritas desde as últimas décadas do século passado.

de infiltração de toxina botulínica para tratamento de distonia muscular e também para fins estéticos (16).

Na cirurgia da parede abdominal, o uso da toxina botulínica foi descrito pela primeira vez em 2009 (17). Conforme mencionado, seu efeito é reversível, tornando-se perceptível em estudos experimentais após 1-2 dias, atingindo o máximo após 3-4 semanas e desaparecendo após 6-9 meses. Devido a esta dinâmica, sua aplicação tem sido principalmente no contexto de cirurgias eletivas em pacientes com grandes defeitos herniários, infiltrando a musculatura lateral semanas antes da operação. Neste campo, existem publicações com evidência de boa qualidade (18) que apoiam a sua utilização em pacientes com grandes eventrações e perda de domicílio, isoladamente ou em combinação com pneumoperitônio progressivo (19).

No contexto da cirurgia de abdome aberto e controle de danos, o tempo até o início da paralisia significativa e a situação clínica dos pacientes, que orienta o momento e a indicação de reintervenções, têm sido os principais fatores que limitam sua aplicabilidade. A primeira menção a essa indicação foi encontrada em 2013 pelo grupo de Zielinski, que publicou uma série de 18 pacientes submetidos à infiltração com 300 UI de TxB nos oblíquos externo, interno e transverso do abdome bilateralmente. O fechamento fascial primário foi alcançado em 83%, em ponte em outros 6% e o fechamento da pele e formação de eventração planejada em 11%. As complicações subsequentes incluíram 11% de deiscência precoce (20). Porém, em 2016, o mesmo grupo publicou um ensaio clínico piloto no qual o uso da toxina botulínica não diferiu significativamente do grupo placebo. Este ensaio clínico teve critérios de exclusão muito restritivos e consequentemente obteve valores de fechamento primário com e sem uso de toxina superiores a 90% que não correspondem aos descritos em outros estudos, o que nas palavras dos próprios autores sugere um possível erro tipo II (21). Além desses estudos, existem séries de casos retrospectivos que fornecem dados favoráveis ​​sem mostrar aumento de complicações (22). Tudo isso está resumido na revisão sistemática da literatura publicada em 2022 (23): o uso da toxina botulínica parece oferecer vantagens no contexto do abdômen aberto, sem perfil de alto risco, embora sejam necessários estudos de qualidade para fornecer informações sobre eficácia baseada em uma população mais representativa da realidade.