「硬膜外カテーテルの位置特定のための硬膜外造影法と比較した超音波の診断精度」

導入

大規模な開腹手術では、多くの場合、術後最初の 24 ～ 48 時間に中程度から重度の痛みが生じます。 硬膜外鎮痛は、開腹手術や胸部手術の術後すぐの期間における痛みの管理に効果的であり、加速リハビリテーションプロトコルのゴールドスタンダードとみなされています。 この鎮痛法の有効性は、硬膜外腔へのカテーテルの正確な配置に依存します。 この処置は盲目的に行われ、解剖学的構造の変化と相まって麻酔科医の技術に依存しているため、カテーテル留置の失敗率は 12% ～ 30% の範囲にあります。 カテーテルが硬膜外腔の外側に配置されている場合、残留麻酔効果によりその無効性が隠蔽される可能性があるため、術後早期にカテーテルの誤配置を特定することは困難です。 この課題により、後に制御不能な術後の痛みが生じる可能性があります。

カテーテルの留置に固有の困難と、間接的な解剖学的評価や感覚的合図に依存する限界を考慮すると、経験豊富な臨床医でも硬膜外カテーテルの挿入が困難であると感じる可能性があります。 感覚検査や患者が報告する疼痛スコアは有用ではありますが、カテーテルの正しい配置を常に客観的に確認できるわけではありません。 したがって、より実践的で客観的な方法が必要です。

超音波技術

流体力学と流れの方向を視覚化するカラードップラー超音波と、動きのグレースケール画像を提供する M モード超音波は、貴重な洞察を提供する可能性があります。 硬膜外腔のような限られた空間に流体が注入されると、乱流が発生すると予想され、ドップラー画像では色のバーストとして表示されます。 この乱流は、液体が狭い硬膜外腔を通過する際に抵抗を受けるために発生します。 研究では、大人と子供の両方の尾部腔の針を通る体液の流れを視覚化するカラードップラー超音波の信頼性が実証されていますが、これは腰部硬膜外腔へのカテーテル留置の評価に直接つながるわけではありません。 たとえば、Riveros-Pérez らによる一連のケースが挙げられます。およびElsharkawyら。カラードップラーを使用すると、硬膜外カテーテルの先端の 37% と 68% のみが後部複合体で可視化されたと報告しました。 研究ではその有効性に関してさまざまな結果が示されており、腰部硬膜外腔へのカテーテル留置の検出への応用はまだ完全に確立されていません。

一方、M モード超音波は、さまざまな構造を横断する単一の超音波ビームを放射し、さまざまな領域の可動性に関する情報を提供するエコーを生成します。 このモードでは、動きが観察できるグレースケール画像が生成されます。

硬膜外撮影

X線写真、コンピューター断層撮影法、または蛍光透視法を使用して行われる硬膜外撮影法は、鎮痛が失敗した場合にカテーテルの留置を確認するためのゴールドスタンダードであり続けています。 この技術では、カテーテルを通して硬膜外腔にヨウ素化造影剤を注入します。 造影剤の分布により、カテーテルの配置を視覚化し、正しい椎骨レベルを確認することができます。 硬膜外撮影はカテーテルの留置の最終的な確認を提供し、鎮痛不全による患者の不満を軽減するのに役立ちますが、装置がかさばり、手順が複雑であるため、外科現場では実用的ではありません。

硬膜外撮影における造影剤の安全性 蛍光透視法を利用する硬膜外撮影は、介入疼痛の専門家によって数十年にわたって使用されてきました。 手術に必要な造影剤の量が最小限であるため、造影剤に関連する悪影響の発生率は非常に低く、約 0.007% です。

通常、硬膜外撮影では、正確な硬膜外留置を確認するために、240 mg/ml の濃度のヨウ素化造影剤を 3 ～ 5 ml 注入します。 CT スキャンで使用されるヨード造影剤に対するアレルギー反応の発生率は約 0.6% と推定されており、重篤な反応は症例の約 0.04% で発生します。 ほとんどの反応は軽度であり、コルチコステロイドまたは少量のアドレナリンで管理または予防できます。

硬膜外撮影における放射線被曝 放射線被曝は、患者の安全を確保する上で重要な考慮事項です。 硬膜外透視撮影による有効放射線量は、約 60 秒続く処置で約 1 mSv です。 この線量は、10 日間の自然バックグラウンド放射線被曝に匹敵します。

処置時間と投与された総放射線量の両方を監視することが重要であり、画像装置で記録できます。

介入による疼痛管理において硬膜外撮影は広く使用されており、リスクが低いにもかかわらず、硬膜外撮影は術中の設定には理想的ではなく、効果的な硬膜外鎮痛を確保するためのより実用的なリアルタイムの方法の必要性を強調しています。

正当化 文献では、硬膜外腔内での硬膜外カテーテルの位置を評価する体系的で客観的な方法がまだ確立されていません。 現在の研究では、カラードップラーと M モード超音波が、カテーテルの正しい配置を確認するための信頼できる診断ツールとして機能するかどうかを調査しています。 硬膜外撮影などの代替技術も利用可能ですが、かさばる装置が必要であり、患者が電離放射線にさらされるため、あまり好まれていません。 対照的に、超音波は非侵襲的で患者に安全なオプションであり、習得と実行が容易であり、高い感度と特異性を備えています。

問題点 全身麻酔下で行われる大規模な腹部手術では、硬膜外手術と全身麻酔を組み合わせると、カテーテルの感覚遮断と鎮痛遮断の早期評価が複雑になります。 この困難は、残存する薬理学的および麻酔効果により、術後の神経軸遮断解析の有効性が変化する可能性があるために発生します。 硬膜外鎮痛の評価が遅れると、特に麻酔薬やオピオイドの状況依存の半減期により、患者の回復に重大な問題が生じる可能性があり、数時間後に管理できない痛みが生じる可能性があります。

仮説研究の質問: 硬膜外腔内の硬膜外カテーテルの位置を検出するためにカラー ドップラー モードと M モードの超音波を使用する場合の診断精度は、硬膜外造影法と比較してどの程度ですか? 帰無仮説 (H0): 硬膜外カテーテルの位置を検出するためにカラー ドップラー モードと M モードを使用した超音波の診断精度は、硬膜外撮影の感度の 15% 未満です。

代替仮説 (H1): 硬膜外カテーテルの位置を検出するためにカラー ドップラー モードと M モードを使用した超音波の診断精度は、硬膜外撮影の感度の少なくとも 15% です。

目的 主な目的: 硬膜外カテーテルの位置を確認するための M モードとカラー ドップラー モードを使用した超音波の診断精度を硬膜外造影法と比較して評価および比較します。

具体的な目的:

• 人口統計上の特徴を文書化して分析します。
• 2D モード、M モード、およびカラー ドップラー モードの超音波によって決定された音響解剖学的距離およびカテーテルの位置を、硬膜外撮影によって特定されたものと比較します。
• 超音波検査と硬膜外撮影法の診断精度を決定し、比較します。
• 感覚検査と超音波所見を使用して、臨床ブロックと感覚ブロックの相関関係を評価します。
• 口頭数値スケール (0 ～ 10) と PAIN OUT 国際アンケート (POD1) を使用して、鎮痛効果を測定します。

方法 この研究は、サルバドール・ズビラン国立科学栄養研究所の研究倫理委員会によって承認され、メキシコシティのこの三次病院で実施されます。 これは、硬膜外カテーテルの位置を特定するための超音波 (M モードおよびカラー ドップラー) と硬膜外撮影の診断精度を評価および比較することを目的とした、前向きの観察的診断検査研究です。 この研究には、各患者の診断精度を評価するために硬膜外撮影と超音波が使用され、比較研究として設計されています。 適格な患者には研究についての詳細な説明が提供され、参加前に書面によるインフォームドコンセントに署名する必要があります。

Universe: 術後の鎮痛のために硬膜外ブロックを必要とする腹部手術を受ける患者。

観察ユニット: 硬膜外ブロックを必要とする腹部手術が予定されている各患者。

サンプリング方法: 術後の鎮痛のための硬膜外ブロックの必要性に基づいて募集します。

データ収集

超音波および硬膜外撮影 患者が麻酔後治療室 (PACU) に留まっている間、急性疼痛サービスの訓練を受けた麻酔科医によって最初の超音波評価が行われます。 このスキャンは 15 ～ 30 分間続き、観察者は Google フォームを使用して結果を記録します。

PACU からの退院後、放射線科で硬膜外撮影が行われ、放射線科医とインターベンショナル疼痛医師が硬膜外撮影の実施と結果の解釈を行います。

硬膜外撮影に続いて、観察者間のばらつきを評価するために、急性疼痛サービスの 2 人目の訓練を受けた麻酔科医によって別の超音波スキャンが実施されます。

感度評価 処置後最初の 6 時間以内に、急性疼痛管理チームはベッドサイドで腹壁の手術創に対応するデルマトームの感度を評価します。

この感度評価には、ピン刺し (点刺激に鈍い針を使用) と冷圧 (アルコールを含ませた綿棒を適用) の 2 つの方法が使用されます。

これらの評価は対称的に行われ、T5 デルマトームから始まり、腹壁に沿って尾側方向に進み、感度が低下した領域を定義します。

安静時疼痛と動的疼痛の評価 疼痛の特徴と患者の満足度を評価するために、国際的な PAIN OUT アンケートを処置の 24 時間後に実施します。 このアンケートは、安静時の痛みと患者が経験する動的な痛みのレベルの両方を評価するのに役立ちます。

スキャンプロトコル: 2023 年 1 月以降に開発および改良されたスキャンプロトコルが研究に使用されます。 このプロトコルは、私たちの研究所で超音波スキャンを実行するための方法論の概要を説明します。

カラードップラーモードおよび M モードによる超音波: 2 ～ 5 MHz の湾曲プローブを備えた Sonosite Nanomax 超音波デバイスが使用されます。 このデバイスにはカラー ドップラー モードと M モードの両方の機能が含まれており、硬膜外カテーテルの位置をリアルタイムで視覚化し、硬膜外腔内の流れ分布を評価できます。

放射線科領域の硬膜外撮影装置: 硬膜外撮影を行うために、蛍光透視装置が使用されます。 これには、硬膜外腔に造影剤 (イオパミドール、3 ～ 5 ミリリットル) を注入して、カテーテルの位置を評価する画像を取得することが含まれます。

データ記録装置: データは Google フォームを使用して体系的に記録されます。 このシステムは、超音波データ、硬膜外撮影結果、およびその後の分析に必要なその他の関連詳細を含む、研究中に得られたすべての関連情報を収集および保存します。