"Precisión diagnóstica de la ecografía en comparación con la epidurografía para la localización del catéter epidural"

Introducción

Las cirugías abdominales abiertas mayores a menudo provocan dolor de moderado a intenso durante las primeras 24 a 48 horas después de la operación. La analgesia epidural es eficaz para controlar el dolor en cirugías abdominales y torácicas abiertas durante este período postoperatorio inmediato y se considera el estándar de oro en los protocolos de rehabilitación acelerada. La eficacia de este método de alivio del dolor depende de la colocación precisa del catéter en el espacio epidural. Dado que el procedimiento se realiza a ciegas y depende de la habilidad del anestesiólogo, junto con variaciones en las estructuras anatómicas, la tasa de fracaso de la colocación del catéter oscila entre el 12% y el 30%. Identificar la mala colocación del catéter en las primeras etapas del período posoperatorio es un desafío, ya que los efectos anestésicos residuales pueden enmascarar su ineficacia si el catéter se coloca fuera del espacio epidural. Este desafío puede resultar en un dolor posoperatorio incontrolado más adelante.

Dadas las dificultades inherentes a la colocación del catéter y las limitaciones de confiar en la evaluación anatómica indirecta y las señales sensoriales, incluso los médicos experimentados pueden encontrar desafiante la inserción del catéter epidural. Las pruebas sensoriales y las puntuaciones de dolor informadas por los pacientes, si bien son útiles, no ofrecen de manera consistente una confirmación objetiva de la correcta colocación del catéter. Por tanto, se necesitan métodos más prácticos y objetivos.

Técnicas de ultrasonido

La ecografía Doppler color, que visualiza la dinámica de los fluidos y la dirección del flujo, y la ecografía en modo M, que proporciona imágenes del movimiento en escala de grises, podrían ofrecer información valiosa. Cuando se inyecta líquido en un espacio confinado como el espacio epidural, se espera que se creen turbulencias, que aparecerían como una explosión de color en la imagen Doppler. Esta turbulencia surge porque el líquido encuentra resistencia a medida que avanza a través del estrecho espacio epidural. Aunque los estudios han demostrado la confiabilidad de la ecografía Doppler color para visualizar el flujo de líquido a través de una aguja en el espacio caudal tanto en adultos como en niños, esto no se traduce directamente en la evaluación de la colocación del catéter en el espacio epidural lumbar. Por ejemplo, la serie de casos de Riveros-Pérez et al. y Elsharkawy et al. informaron que solo el 37% y el 68% de las puntas de los catéteres epidurales eran visibles en el complejo posterior usando Doppler color, respectivamente. Los estudios han mostrado resultados mixtos con respecto a su eficacia y su aplicación para detectar la colocación del catéter en el espacio epidural lumbar aún no se ha establecido por completo.

El ultrasonido en modo M, por su parte, emite un único haz de ultrasonido que atraviesa varias estructuras generando ecos que proporcionan información sobre la movilidad de diferentes zonas. Este modo produce imágenes en escala de grises donde se puede observar el movimiento.

Epidurografía

La epidurografía, realizada mediante radiografías, tomografía computarizada o fluoroscopia, sigue siendo el estándar de oro para verificar la colocación del catéter cuando falla la analgesia. Esta técnica consiste en inyectar un agente de contraste yodado a través del catéter en el espacio epidural. La distribución del medio de contraste permite visualizar la colocación del catéter y verificar el correcto nivel vertebral. Aunque la epidurografía proporciona una confirmación definitiva de la colocación del catéter y ayuda a mitigar la insatisfacción del paciente debido al fracaso del analgésico, es menos práctica en el ámbito quirúrgico debido al equipo voluminoso y la complejidad del procedimiento.

Seguridad del medio de contraste en la epidurografía La epidurografía, que utiliza fluoroscopia, ha sido empleada durante varias décadas por especialistas en dolor intervencionista. La incidencia de efectos adversos relacionados con el medio de contraste es extremadamente baja, aproximadamente 0,007%, debido al mínimo volumen de contraste requerido para el procedimiento.

Normalmente, la epidurografía implica la inyección de 3 a 5 ml de agente de contraste yodado con una concentración de 240 mg/ml para verificar la colocación epidural precisa. La tasa de reacciones alérgicas a los agentes de contraste yodados utilizados en las tomografías computarizadas se estima en alrededor del 0,6%, y se producen reacciones graves en aproximadamente el 0,04% de los casos. La mayoría de las reacciones son leves y pueden controlarse o prevenirse con corticosteroides o pequeñas dosis de adrenalina.

Exposición a la radiación en epidurografía La exposición a la radiación es una consideración crítica para garantizar la seguridad del paciente. La dosis de radiación eficaz de la epidurografía fluoroscópica es de aproximadamente 1 mSv para un procedimiento que dura unos 60 segundos. Esta dosis es comparable a 10 días de exposición natural a la radiación ambiental.

Es importante controlar tanto la duración del procedimiento como la dosis total de radiación administrada, que puede ser registrada por el equipo de imágenes.

A pesar de su amplio uso y perfil de bajo riesgo en el manejo intervencionista del dolor, la epidurografía no es ideal para entornos intraoperatorios, lo que subraya la necesidad de métodos más prácticos y en tiempo real para garantizar una analgesia epidural eficaz.

Justificación La literatura aún no ha establecido un método sistemático y objetivo para evaluar la colocación de los catéteres epidurales dentro del espacio epidural. Las investigaciones actuales están explorando si el Doppler color y la ecografía en modo M podrían servir como herramientas de diagnóstico confiables para confirmar la colocación correcta del catéter. Aunque existen técnicas alternativas como la epidurografía, son menos favorecidas debido a que requieren equipos voluminosos y la exposición de los pacientes a radiación ionizante. Por el contrario, la ecografía es una opción no invasiva y segura para el paciente, fácil de aprender y realizar, que ofrece alta sensibilidad y especificidad.

Planteamiento del problema En cirugías abdominales mayores realizadas bajo anestesia general, la combinación de técnicas epidurales con anestesia general complica la evaluación temprana del bloqueo sensitivo y analgésico del catéter. Esta dificultad surge porque los efectos farmacológicos y anestésicos residuales pueden alterar la eficacia del análisis del bloqueo neuroaxial en el posoperatorio. El retraso en la evaluación de la analgesia epidural puede provocar problemas importantes en la recuperación del paciente, en particular debido a la vida media de los anestésicos y opioides, que depende del contexto, lo que puede provocar un dolor no controlado horas más tarde.

Pregunta de investigación de hipótesis: ¿Cuál es la precisión diagnóstica del uso de ultrasonido con modo Doppler color y modo M para detectar la ubicación del catéter epidural en el espacio epidural en comparación con la epidurografía? Hipótesis nula (H0): la precisión diagnóstica de la ecografía utilizando el modo Doppler color y el modo M para detectar la ubicación del catéter epidural es inferior al 15% de la sensibilidad de la epidurografía.

Hipótesis alternativa (H1): La precisión diagnóstica de la ecografía utilizando el modo Doppler color y el modo M para detectar la ubicación del catéter epidural es al menos el 15% de la sensibilidad de la epidurografía.

Objetivos Objetivo principal: Evaluar y comparar la precisión diagnóstica de la ecografía utilizando el modo M y el modo Doppler color para localizar el catéter epidural frente a la epidurografía.

Objetivos específicos:

• Documentar y analizar características demográficas.
• Compare las distancias sonoanatómicas y la posición del catéter determinada por ultrasonido en modo 2D, modo M y modo Doppler color con las identificadas mediante epidurografía.
• Determinar y comparar la precisión diagnóstica de la ecografía versus la epidurografía.
• Evaluar la correlación del bloqueo clínico y sensorial con las pruebas sensoriales y los hallazgos ecográficos.
• Mida la eficacia analgésica mediante la escala numérica verbal (0-10) y el cuestionario internacional PAIN OUT (POD1).

Métodos Este estudio, aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, se llevará a cabo en este hospital terciario de la Ciudad de México. Este es un estudio de prueba de diagnóstico observacional prospectivo destinado a evaluar y comparar la precisión diagnóstica de la ecografía (modo M y Doppler color) versus epidurografía para localizar el catéter epidural. El estudio implicará el uso de epidurografía y ecografía para cada paciente para evaluar la precisión del diagnóstico y está diseñado como un estudio comparativo. Los pacientes elegibles recibirán una explicación detallada del estudio y deberán firmar un consentimiento informado por escrito antes de participar.

Universo: Pacientes sometidos a cirugía abdominal que requieren bloqueo epidural para analgesia postoperatoria.

Unidades de Observación: Cada paciente programado para cirugía abdominal que requiera bloqueo epidural.

Método de muestreo: Reclutamiento en función de la necesidad de bloqueo epidural para analgesia postoperatoria.

Recopilación de datos

Ultrasonido y epidurografía Mientras el paciente permanece en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), un anestesiólogo capacitado del servicio de dolor agudo realizará una evaluación ecográfica inicial. Este escaneo durará entre 15 y 30 minutos y el observador registrará los hallazgos mediante un formulario de Google.

Al alta de la PACU, se realizará una epidurografía en el departamento de radiología, donde un radiólogo y un médico intervencionista del dolor estarán disponibles para realizar e interpretar los resultados de la epidurografía.

Después de la epidurografía, un segundo anestesiólogo capacitado del servicio de dolor agudo realizará otra ecografía para evaluar la variabilidad interobservador.

Evaluación de la sensibilidad Dentro de las primeras 6 horas posteriores al procedimiento, el equipo de manejo del dolor agudo evaluará la sensibilidad de los dermatomas correspondientes a la herida quirúrgica en la pared abdominal al lado de la cama.

Se emplearán dos métodos para esta evaluación de sensibilidad: pinchazo (usando una aguja roma para estimulación puntual) y presión fría (aplicando un hisopo de algodón con alcohol).

Estas evaluaciones se realizarán simétricamente, comenzando con el dermatoma T5 y progresando en dirección caudal a lo largo de la pared abdominal para definir la región de sensibilidad reducida.

Evaluación del dolor en reposo y dolor dinámico Para evaluar las características del dolor y la satisfacción del paciente, el cuestionario internacional PAIN OUT se administrará 24 horas después del procedimiento. Este cuestionario ayudará a evaluar tanto el dolor en reposo como los niveles de dolor dinámico experimentados por el paciente.

Protocolo de escaneo: para el estudio se seguirá un protocolo de escaneo, desarrollado y perfeccionado desde enero de 2023. Este protocolo describe la metodología para la realización de las ecografías en nuestro Instituto.

Ultrasonido con modo Doppler color y modo M: Se utilizará un dispositivo de ultrasonido Sonosite Nanomax equipado con una sonda curva de 2-5 MHz. Este dispositivo incluye capacidades de modo Doppler color y modo M, lo que permite la visualización en tiempo real de la posición del catéter epidural y la evaluación de la distribución del flujo dentro del espacio epidural.

Equipos de Epidurografía en el Área de Radiología: Se emplearán equipos de fluoroscopia para realizar la epidurografía. Se trata de inyectar un agente de contraste (Iopamidol, 3-5 mililitros) en el espacio epidural para obtener imágenes que evalúen la posición del catéter.

Equipo de registro de datos: Los datos se registrarán sistemáticamente mediante un formulario de Google. Este sistema recopilará y almacenará toda la información relevante obtenida durante el estudio, incluidos datos de ultrasonido, resultados de epidurografía y otros detalles pertinentes necesarios para análisis posteriores.