"Ultraäänen diagnostinen tarkkuus verrattuna epidurografiaan epiduraalikatetrin lokalisoinnissa"

Johdanto

Suuret avoimet vatsan leikkaukset johtavat usein kohtalaiseen tai vaikeaan kipuun ensimmäisten 24–48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Epiduraalinen analgesia on tehokas avovatsan ja rintakehän leikkausten kivun hallinnassa tämän välittömän leikkauksen jälkeisen ajanjakson aikana, ja sitä pidetään kultaisena standardina nopeutetuissa kuntoutusprotokollassa. Tämän kivunlievitysmenetelmän tehokkuus riippuu katetrin tarkasta sijoituksesta epiduraalitilaan. Koska toimenpide suoritetaan sokeasti ja se perustuu anestesiologin taitoihin yhdistettynä anatomisten rakenteiden vaihteluihin, katetrin sijoituksen epäonnistumisaste vaihtelee 12 %:sta 30 %:iin. Katetrin väärän asennon tunnistaminen varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa on haastavaa, koska jäännöspuudutusvaikutukset voivat peittää sen tehottomuuden, jos katetri sijoitetaan epiduraalitilan ulkopuolelle. Tämä haaste voi myöhemmin johtaa hallitsemattomaan postoperatiiviseen kipuun.

Ottaen huomioon katetrin asettamisen luontaiset vaikeudet ja epäsuoraan anatomiseen arviointiin ja sensorisiin vihjeisiin luottamisen rajoitukset, kokeneetkin lääkärit voivat pitää epiduraalikatetrin asettelua haastavana. Sensoriset testit ja potilaiden ilmoittamat kipupisteet ovat hyödyllisiä, mutta ne eivät johdonmukaisesti anna objektiivista vahvistusta katetrin oikeasta sijoituksesta. Siksi tarvitaan käytännöllisempiä ja objektiivisempia menetelmiä.

Ultraäänitekniikat

Väri-Doppler-ultraääni, joka visualisoi nesteen dynamiikan ja virtaussuunnan, ja M-moodin ultraääni, joka antaa harmaasävykuvia liikkeestä, voivat tarjota arvokkaita oivalluksia. Kun nestettä ruiskutetaan suljettuun tilaan, kuten epiduraalitilaan, sen odotetaan synnyttävän turbulenssia, joka näkyy väripurskeena Doppler-kuvassa. Tämä turbulenssi syntyy, koska neste kohtaa vastuksen liikkuessaan kapean epiduraalitilan läpi. Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet väri-Doppler-ultraäänen luotettavuuden nestevirtauksen visualisoimiseksi neulan läpi hännän tilassa sekä aikuisilla että lapsilla, tämä ei suoraan tarkoita katetrin sijoituksen arviointia lannerangan epiduraalitilassa. Esimerkiksi Riveros-Pérezin et ai. tapaussarjat. ja Elsharkawy et ai. raportoivat, että vain 37 % ja 68 % epiduraalikatetrin kärjistä oli näkyvissä posteriorisessa kompleksissa väridoppleria käyttäen. Tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaisia ​​tuloksia niiden tehokkuudesta, ja niiden soveltamista katetrin sijoittamisen havaitsemiseen lannerangan epiduraalitilassa ei ole vielä täysin vahvistettu.

M-moodin ultraääni puolestaan ​​lähettää yksittäisen ultraääninsäteen, joka kulkee eri rakenteiden läpi ja tuottaa kaikuja, jotka antavat tietoa eri alueiden liikkuvuudesta. Tämä tila tuottaa harmaasävykuvia, joissa liikettä voidaan havaita.

Epidurografia

Röntgenkuvilla, tietokonetomografialla tai fluoroskopialla suoritettava epidurografia on edelleen kultainen standardi katetrin sijoittelun tarkistamisessa, kun analgesia epäonnistuu. Tämä tekniikka sisältää jodatun varjoaineen ruiskuttamisen katetrin kautta epiduraalitilaan. Varjoaineen jakautuminen mahdollistaa katetrin sijoituksen visualisoinnin ja oikean nikamatason tarkistamisen. Vaikka epidurografia antaa lopullisen varmistuksen katetrin sijoituksesta ja auttaa lievittämään potilaan tyytymättömyyttä kipulääkkeen epäonnistumisen vuoksi, se on vähemmän käytännöllinen kirurgisissa olosuhteissa kookkaan laitteiston ja toimenpiteen monimutkaisuuden vuoksi.

Varjoaineen turvallisuus epidurografiassa Fluoroskopiaa hyödyntävä epidurografia on ollut interventiokipuasiantuntijoiden käytössä jo useiden vuosikymmenien ajan. Varjoaineeseen liittyvien haittavaikutusten ilmaantuvuus on erittäin alhainen, noin 0,007 %, johtuen toimenpiteen vaatimasta varjoainemäärästä.

Tyypillisesti epidurografia sisältää 3–5 ml:n jodattua varjoainetta, jonka pitoisuus on 240 mg/ml, ruiskeen tarkan epiduraalisen sijoituksen varmistamiseksi. TT-kuvauksissa käytettyjen jodattujen varjoaineiden aiheuttamien allergisten reaktioiden määräksi arvioidaan noin 0,6 %, ja vakavia reaktioita esiintyy noin 0,04 %:ssa tapauksista. Useimmat reaktiot ovat lieviä ja niitä voidaan hallita tai ehkäistä kortikosteroideilla tai pienillä adrenaliiniannoksilla.

Säteilyaltistus epidurografiassa Säteilyaltistus on kriittinen näkökohta potilasturvallisuuden varmistamisessa. Fluoroskopisen epidurografian efektiivinen säteilyannos on noin 1 mSv noin 60 sekuntia kestävässä toimenpiteessä. Tämä annos on verrattavissa 10 päivän luonnolliseen taustasäteilyaltistukseen.

On tärkeää seurata sekä toimenpiteen kestoa että annettua kokonaissäteilyannosta, joka voidaan tallentaa kuvantamislaitteistolla.

Huolimatta laajasta käytöstä ja alhaisesta riskiprofiilista interventiokivun hallinnassa, epidurografia ei ole ihanteellinen intraoperatiivisiin olosuhteisiin, mikä korostaa tarvetta käytännöllisille, reaaliaikaisille menetelmille tehokkaan epiduraalikivun lievittämiseksi.

Perustelu Kirjallisuudessa ei ole vielä vahvistettu systemaattista, objektiivista menetelmää epiduraalikatetrien sijainnin arvioimiseksi epiduraalitilassa. Nykyinen tutkimus selvittää, voisivatko väridoppler- ja M-moodin ultraääni toimia luotettavina diagnostisina työkaluina katetrin oikean sijoituksen varmistamisessa. Vaikka vaihtoehtoisia tekniikoita, kuten epidurografiaa, on saatavilla, ne ovat vähemmän suosittuja, koska ne vaativat tilaa vieviä laitteita ja potilaiden altistumista ionisoivalle säteilylle. Sitä vastoin ultraääni on ei-invasiivinen ja potilasturvallinen vaihtoehto, joka on helppo oppia ja suorittaa ja joka tarjoaa korkean herkkyyden ja spesifisyyden.

Ongelman toteamus Suurissa yleisanestesiassa tehdyissä vatsaleikkauksissa epiduraalitekniikan yhdistäminen yleisanestesiaan vaikeuttaa katetrin sensorisen ja analgeettisen salpauksen varhaista arviointia. Tämä vaikeus syntyy, koska jäännösfarmakologiset ja anesteettiset vaikutukset voivat muuttaa neuraksiaalisen salpauksen analyysin tehokkuutta leikkauksen jälkeen. Epiduraalisen analgesian viivästynyt arviointi voi aiheuttaa merkittäviä ongelmia potilaan toipumisessa, erityisesti anestesia-aineiden ja opioidien kontekstiherkän puoliintumisajan vuoksi, mikä voi johtaa hallitsemattomaan kipuun tuntien kuluttua.

Hypoteesitutkimuskysymys: Mikä on diagnostinen tarkkuus ultraäänellä Color Doppler Modella ja M Modella epiduraalikatetrin sijainnin havaitsemiseksi epiduraalitilassa verrattuna epidurografiaan? Nollahypoteesi (H0): Ultraäänen diagnostinen tarkkuus käyttämällä Color Doppler Modea ja M Modea epiduraalikatetrin sijainnin havaitsemiseen on alle 15 % epidurografian herkkyydestä.

Vaihtoehtoinen hypoteesi (H1): Ultraäänen diagnostinen tarkkuus Color Doppler Mode ja M Mode epiduraalikatetrin sijainnin havaitsemiseen on vähintään 15 % epidurografian herkkyydestä.

Tavoitteet Päätavoite: Arvioi ja vertaa ultraäänen diagnostista tarkkuutta käyttämällä M-moodia ja väri-Doppler-tilaa epiduraalikatetrin paikantamiseksi epidurografiaa vastaan.

Erityistavoitteet:

• Dokumentoi ja analysoi demografisia ominaisuuksia.
• Vertaa sonoanatomisia etäisyyksiä ja katetrin sijoittelua ultraäänellä 2D-tilassa, M-tilassa ja väri-Doppler-tilassa epidurografialla tunnistettuihin.
• Määritä ja vertaa ultraäänen ja epidurografian diagnostista tarkkuutta.
• Arvioi kliinisen ja sensorisen lohkon korrelaatiota sensoristen testien ja ultraäänilöydösten kanssa.
• Mittaa analgeettista tehoa verbaalisella numeerisella asteikolla (0-10) ja kansainvälisellä PAIN OUT -kyselylomakkeella (POD1).

Menetelmät Tämä tutkimus, jonka on hyväksynyt Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiránin tutkimus- ja etiikkakomitea, suoritetaan tässä korkea-asteen sairaalassa Mexico Cityssä. Tämä on prospektiivinen, havainnollinen diagnostinen testitutkimus, jonka tavoitteena on arvioida ja vertailla ultraäänen (M-moodi ja väridoppler) diagnostista tarkkuutta epidurografiaan epiduraalikatetrin paikantamiseksi. Tutkimus sisältää epidurografian ja ultraäänen käytön jokaiselle potilaalle diagnostisen tarkkuuden arvioimiseksi, ja se on suunniteltu vertailevaksi tutkimukseksi. Tukikelpoisille potilaille annetaan yksityiskohtainen selvitys tutkimuksesta, ja heidän tulee allekirjoittaa kirjallinen tietoinen suostumus ennen osallistumista.

Universe: Potilaat, joille tehdään vatsaleikkaus, joka vaatii epiduraalisalpauksen leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen.

Tarkkailuyksiköt: Jokainen potilas, jolle on määrätty vatsaleikkaus, joka vaatii epiduraalisalpauksen.

Näytteenottomenetelmä: Rekrytointi perustuu epiduraalisalkun tarpeeseen leikkauksen jälkeistä analgesiaa varten.

Tiedonkeruu

Ultraääni ja epidurografia Potilaan ollessa anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU), koulutettu anestesiologi akuuttikipupalvelusta suorittaa alustavan ultraääniarvioinnin. Tämä skannaus kestää 15–30 minuuttia, ja tarkkailija tallentaa havainnot Google-lomakkeella.

PACU:sta kotiuttamisen jälkeen radiologian osastolla tehdään epidurografia, jossa radiologi ja interventiokipulääkäri ovat käytettävissä suorittamassa ja tulkitsemassa epidurografian tuloksia.

Epidurografian jälkeen toinen akuuttikipupalvelusta koulutettu anestesiologi tekee toisen ultraäänitutkimuksen arvioidakseen tarkkailijoiden välistä vaihtelua.

Herkkyysarviointi Ensimmäisten 6 tunnin aikana toimenpiteen jälkeen akuutin kivun hallintaryhmä arvioi vatsan seinämän leikkaushaavaa vastaavien dermatomien herkkyyden sängyn vieressä.

Tässä herkkyysarvioinnissa käytetään kahta menetelmää: neulanpistoa (käyttäen tylppää neulaa pistestimulaatioon) ja kylmäpuristusta (vanupuikolla alkoholilla).

Nämä arvioinnit suoritetaan symmetrisesti alkaen T5-dermatomista ja edeten kaudaalisuunnassa vatsan seinämää pitkin alentuneen herkkyyden alueen määrittämiseksi.

Lepokivun ja dynaamisen kivun arviointi Kivun ominaisuuksien ja potilastyytyväisyyden arvioimiseksi suoritetaan kansainvälinen PAIN OUT -kyselylomake 24 tuntia toimenpiteen jälkeen. Tämä kysely auttaa arvioimaan sekä kipua levossa että potilaan kokemaa dynaamista kiputasoa.

Skannausprotokolla: Tutkimuksessa noudatetaan skannausprotokollaa, jota on kehitetty ja jalostettu tammikuusta 2023 lähtien. Tämä protokolla hahmottaa menetelmät ultraäänitutkimusten suorittamiseksi instituutissamme.

Ultraääni Color Doppler Mode ja M-Mode: Käytetään Sonosite Nanomax ultraäänilaitetta, joka on varustettu 2-5 MHz kaarevalla anturilla. Tämä laite sisältää sekä Color Doppler -tilan että M-tilan ominaisuudet, jotka mahdollistavat epiduraalikatetrin sijainnin reaaliaikaisen visualisoinnin ja virtauksen jakautumisen arvioinnin epiduraalitilassa.

Epidurografialaitteet radiologian alueella: Fluoroskopialaitteita käytetään epidurografian suorittamiseen. Tämä tarkoittaa varjoaineen (iopamidoli, 3-5 millilitraa) ruiskuttamista epiduraalitilaan, jotta saadaan kuvia, jotka arvioivat katetrin asennon.

Tiedontallennuslaitteet: Tiedot tallennetaan järjestelmällisesti Google-lomakkeella. Tämä järjestelmä kerää ja tallentaa kaikki tutkimuksen aikana saadut olennaiset tiedot, mukaan lukien ultraäänitiedot, epidurografiatulokset ja muut asiaankuuluvat tiedot, jotka ovat tarpeen myöhempää analyysiä varten.