"Diagnostisk nøyaktighet av ultralyd sammenlignet med epidurografi for epidural kateterlokalisering"

Introduksjon

Store åpne abdominale operasjoner resulterer ofte i moderate til sterke smerter i løpet av de første 24-48 timene postoperativt. Epidural analgesi er effektiv for å håndtere smerte for åpne abdominale og thoraxoperasjoner i denne umiddelbare postoperative perioden og regnes som gullstandarden i akselererte rehabiliteringsprotokoller. Effektiviteten til denne smertelindringsmetoden avhenger av den nøyaktige plasseringen av kateteret i epiduralrommet. Siden prosedyren utføres blindt og er avhengig av anestesilegens dyktighet, kombinert med variasjoner i anatomiske strukturer, varierer feilraten ved kateterplassering fra 12 % til 30 %. Det er utfordrende å identifisere feilplassering av kateter tidlig i den postoperative perioden, siden gjenværende anestetiske effekter kan maskere dets ineffektivitet hvis kateteret er plassert utenfor epiduralrommet. Denne utfordringen kan resultere i ukontrollerte postoperative smerter senere.

Gitt de iboende vanskelighetene med kateterplassering og begrensningene ved å stole på indirekte anatomisk vurdering og sensoriske signaler, kan selv erfarne klinikere finne innsetting av epidural kateter utfordrende. Sensorisk testing og pasientrapporterte smertescore, selv om de er nyttige, gir ikke konsekvent objektiv bekreftelse på korrekt kateterplassering. Derfor er det behov for mer praktiske og objektive metoder.

Ultralydteknikker

Color Doppler ultralyd, som visualiserer væskedynamikk og strømningsretning, og M-mode ultralyd, som gir gråtonebilder av bevegelse, kan tilby verdifull innsikt. Når væske injiseres i et trangt rom som epiduralrommet, forventes det å skape turbulens, som vil fremstå som et fargeutbrudd på Doppler-bildet. Denne turbulensen oppstår fordi væsken møter motstand når den beveger seg gjennom det trange epiduralrommet. Selv om studier har vist påliteligheten til fargedoppler-ultralyd for å visualisere væskestrøm gjennom en nål i kaudalrommet hos både voksne og barn, betyr ikke dette direkte å vurdere kateterplassering i lumbale epiduralrom. For eksempel saksserier av Riveros-Pérez et al. og Elsharkawy et al. rapporterte at kun 37 % og 68 % av epiduralkateterspissene var synlige i det bakre komplekset ved bruk av henholdsvis fargedoppler. Studier har vist blandede resultater med hensyn til deres effektivitet, og deres anvendelse for å oppdage kateterplassering i lumbal epidural plass har ennå ikke blitt fullstendig etablert.

M-modus ultralyd, derimot, sender ut en enkelt stråle av ultralyd som krysser ulike strukturer, og genererer ekko som gir informasjon om mobiliteten til forskjellige områder. Denne modusen produserer gråtonebilder der bevegelse kan observeres.

Epidurografi

Epidurografi, utført ved hjelp av røntgenbilder, computertomografi eller fluoroskopi, er fortsatt gullstandarden for å verifisere kateterplassering når analgesi mislykkes. Denne teknikken innebærer å injisere et jodert kontrastmiddel gjennom kateteret inn i epiduralrommet. Fordelingen av kontrastmediet gir mulighet for visualisering av kateterets plassering og verifisering av riktig vertebralt nivå. Selv om epidurografi gir definitiv bekreftelse på kateterplassering og bidrar til å dempe pasientens misnøye på grunn av smertestillende svikt, er det mindre praktisk i kirurgiske omgivelser på grunn av det store utstyret og kompleksiteten til prosedyren.

Sikkerhet for kontrastmedium i epidurografi Epidurografi, som bruker fluoroskopi, har vært brukt i flere tiår av intervensjonelle smertespesialister. Forekomsten av uønskede effekter relatert til kontrastmediet er ekstremt lav, ca. 0,007 %, på grunn av det minimale kontrastvolumet som kreves for prosedyren.

Vanligvis involverer epidurografi injeksjon av 3 til 5 ml jodert kontrastmiddel med en konsentrasjon på 240 mg/ml for å bekrefte nøyaktig epidural plassering. Frekvensen av allergiske reaksjoner på jodholdige kontrastmidler brukt i CT-skanninger er estimert til rundt 0,6 %, med alvorlige reaksjoner som forekommer i omtrent 0,04 % av tilfellene. De fleste reaksjonene er milde og kan behandles eller forebygges med kortikosteroider eller små doser adrenalin.

Strålingseksponering i epidurografi Strålingseksponering er en kritisk vurdering for å sikre pasientsikkerhet. Den effektive stråledose fra fluoroskopisk epidurografi er ca. 1 mSv for en prosedyre som varer ca. 60 sekunder. Denne dosen kan sammenlignes med 10 dagers eksponering for naturlig bakgrunnsstråling.

Det er viktig å overvåke både varigheten av prosedyren og den totale stråledosen som administreres, som kan registreres av bildebehandlingsutstyret.

Til tross for omfattende bruk og lavrisikoprofil i intervensjonell smertebehandling, er ikke epidurografi ideell for intraoperative innstillinger, noe som understreker behovet for mer praktiske sanntidsmetoder for å sikre effektiv epidural analgesi.

Begrunnelse Litteraturen har ennå ikke etablert en systematisk, objektiv metode for å evaluere plasseringen av epiduralkatetre i epiduralrommet. Nåværende forskning undersøker om fargedoppler og M-modus ultralyd kan tjene som pålitelige diagnostiske verktøy for å bekrefte korrekt kateterplassering. Selv om alternative teknikker som epidurografi er tilgjengelige, er de mindre foretrukket på grunn av deres behov for klumpete utstyr og eksponeringen av pasienter for ioniserende stråling. I motsetning til dette er ultralyd et ikke-invasivt og pasientsikkert alternativ som er enkelt å lære og utføre, og tilbyr høy sensitivitet og spesifisitet.

Problemstilling Ved større abdominale operasjoner utført under generell anestesi, kompliserer det å kombinere epiduralteknikker med generell anestesi den tidlige evalueringen av kateterets sensoriske og smertestillende blokade. Denne vanskeligheten oppstår fordi gjenværende farmakologiske og anestetiske effekter kan endre effektiviteten av den neuraksielle blokkadeanalysen postoperativt. Forsinket vurdering av epidural analgesi kan føre til betydelige problemer i pasientens utvinning, spesielt på grunn av den kontekstsensitive halveringstiden til anestetika og opioider, som kan resultere i ukontrollerte smerter timer senere.

Hypoteseforskningsspørsmål: Hva er den diagnostiske nøyaktigheten ved bruk av ultralyd med Color Doppler Mode og M Mode for å oppdage plasseringen av epiduralkateteret i epiduralrommet sammenlignet med epidurografi? Nullhypotese (H0): Den diagnostiske nøyaktigheten av ultralyd ved bruk av fargedopplermodus og M-modus for å detektere plasseringen av epiduralkateteret er mindre enn 15 % av sensitiviteten til epidurografi.

Alternativ hypotese (H1): Den diagnostiske nøyaktigheten av ultralyd ved bruk av fargedopplermodus og M-modus for å oppdage plasseringen av epiduralkateteret er minst 15 % av sensitiviteten til epidurografi.

Mål Hovedmål: Evaluere og sammenligne den diagnostiske nøyaktigheten til ultralyd ved bruk av M-modus og fargedopplermodus for lokalisering av epiduralkateteret mot epidurografi.

Spesifikke mål:

• Dokumentere og analysere demografiske kjennetegn.
• Sammenlign sonoanatomiske avstander og kateterplassering som bestemt ved ultralyd i 2D-modus, M-modus og fargedoppler-modus med de som identifiseres ved epidurografi.
• Bestem og sammenlign den diagnostiske nøyaktigheten av ultralyd versus epidurografi.
• Vurdere klinisk og sensorisk blokkkorrelasjon med sensoriske tester og ultralydfunn.
• Mål smertestillende effekt ved å bruke den verbale numeriske skalaen (0-10) og det internasjonale spørreskjemaet PAIN OUT (POD1).

Metoder Denne studien, godkjent av forsknings- og etikkkomiteen ved Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, vil bli utført ved dette tertiære sykehuset i Mexico City. Dette er en prospektiv, observasjonsdiagnostisk teststudie rettet mot å evaluere og sammenligne den diagnostiske nøyaktigheten av ultralyd (M-modus og fargedoppler) versus epidurografi for lokalisering av epiduralkateteret. Studien vil innebære bruk av epidurografi og ultralyd for hver pasient for å vurdere diagnostisk nøyaktighet og er utformet som en komparativ studie. Kvalifiserte pasienter vil få en detaljert forklaring av studien og vil bli bedt om å signere skriftlig informert samtykke før deltakelse.

Univers: Pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi som krever epidural blokkering for postoperativ analgesi.

Observasjonsenheter: Hver pasient er planlagt for abdominal kirurgi som krever en epidural blokkering.

Prøvetakingsmetode: Rekruttering basert på behov for epiduralblokkering for postoperativ analgesi.

Datainnsamling

Ultralyd og epidurografi Mens pasienten forblir på post-anestesiavdelingen (PACU), vil en første ultralydvurdering bli utført av en utdannet anestesilege fra akutt smertetjenesten. Denne skanningen vil vare mellom 15 og 30 minutter, og observatøren vil registrere funnene ved hjelp av et Google-skjema.

Ved utskrivning fra PACU vil det bli utført en epidurografi på røntgenavdelingen, hvor en radiolog og en intervensjonell smertelege vil være tilgjengelig for å gjennomføre og tolke resultatene av epidurografien.

Etter epidurografien vil en ny ultralydsskanning bli utført av en annen utdannet anestesilege fra akuttsmertetjenesten for å evaluere interobservatørvariabilitet.

Sensitivitetsvurdering Innenfor de første 6 timene etter prosedyren vil akutt smertebehandlingsteamet vurdere sensitiviteten til dermatomene som tilsvarer operasjonssåret på bukveggen ved sengekanten.

To metoder vil bli brukt for denne sensitivitetsvurderingen: nålestikk (bruk av en sløv nål for punktstimulering) og kaldt trykk (påføring av en bomullspinne med alkohol).

Disse vurderingene vil bli utført symmetrisk, som begynner med T5-dermatomet og fortsetter i kaudal retning langs bukveggen for å definere området med redusert følsomhet.

Vurdering av hvilesmerter og dynamisk smerte For å evaluere smertekarakteristika og pasienttilfredshet vil det internasjonale PAIN OUT-spørreskjemaet bli administrert 24 timer etter prosedyren. Dette spørreskjemaet vil hjelpe til med å vurdere både smerte i hvile og dynamiske smertenivåer pasienten opplever.

Skanneprotokoll: En skanneprotokoll, utviklet og raffinert siden januar 2023, vil bli fulgt for studien. Denne protokollen skisserer metodikken for å utføre ultralydskanning i instituttet vårt.

Ultralyd med fargedopplermodus og M-modus: En Sonosite Nanomax ultralydenhet utstyrt med en 2-5 MHz buet sonde vil bli brukt. Denne enheten inkluderer både Color Doppler-modus og M-modus-funksjoner, som muliggjør sanntidsvisualisering av epiduralkateterets posisjon og vurdering av strømningsfordeling i epiduralrommet.

Epidurografiutstyr i radiologiområdet: Fluoroskopiutstyr vil bli brukt for å utføre epidurografi. Dette innebærer å injisere et kontrastmiddel (Iopamidol, 3-5 milliliter) i epiduralrommet for å få bilder som vurderer kateterets plassering.

Dataregistreringsutstyr: Data vil bli systematisk registrert ved hjelp av et Google-skjema. Dette systemet vil samle inn og lagre all relevant informasjon innhentet under studien, inkludert ultralyddata, epidurografiresultater og andre relevante detaljer som er nødvendige for påfølgende analyse.