"Az ultrahang diagnosztikai pontossága az epidurális katéter lokalizációjának epidurográfiájához képest"

Bevezetés

A nagy nyitott hasi műtétek gyakran mérsékelt vagy súlyos fájdalmat okoznak a műtét utáni első 24-48 órában. Az epidurális fájdalomcsillapítás hatékonyan kezeli a fájdalmat nyílt hasi és mellkasi műtéteknél ebben a közvetlen posztoperatív időszakban, és a gyorsított rehabilitációs protokollok arany standardjának tekintik. Ennek a fájdalomcsillapító módszernek a hatékonysága a katéter pontos elhelyezésétől függ az epidurális térben. Mivel az eljárást vakon hajtják végre, és az aneszteziológus szakértelmére, valamint az anatómiai struktúrák változásaira támaszkodik, a katéterbehelyezés hibáinak aránya 12% és 30% között mozog. A katéter helytelen elhelyezésének korai azonosítása a posztoperatív időszakban kihívást jelent, mivel a maradék érzéstelenítő hatások elfedhetik annak hatástalanságát, ha a katéter az epidurális téren kívülre kerül. Ez a kihívás később kontrollálatlan posztoperatív fájdalmat okozhat.

Tekintettel a katéter elhelyezésével járó nehézségekre, valamint a közvetett anatómiai értékelésre és szenzoros jelzésekre való támaszkodás korlátaira, még a tapasztalt klinikusok is kihívást jelenthetnek az epidurális katéter behelyezése. Az érzékszervi vizsgálatok és a betegek által jelentett fájdalompontszámok ugyan hasznosak, de nem kínálnak következetesen objektív megerősítést a katéter helyes elhelyezéséről. Ezért gyakorlatiasabb és objektívebb módszerekre van szükség.

Ultrahang technikák

A folyadékdinamikát és az áramlás irányát megjelenítő színes Doppler ultrahang, valamint a mozgás szürkeárnyalatos képét biztosító M-módú ultrahang értékes betekintést nyújthat. Ha folyadékot fecskendeznek be egy zárt térbe, például az epidurális térbe, az várhatóan turbulenciát hoz létre, amely színkitörésként jelenik meg a Doppler-képen. Ez a turbulencia azért keletkezik, mert a folyadék ellenállásba ütközik, amikor a szűk epidurális téren áthalad. Bár a vizsgálatok kimutatták a színes Doppler ultrahang megbízhatóságát a tűn keresztül a caudalis térben történő folyadékáramlás megjelenítésére felnőtteknél és gyermekeknél is, ez nem jelenti közvetlenül a katéter lumbális epidurális térben való elhelyezésének értékelését. Például Riveros-Pérez és munkatársai esetsorozatai. és Elsharkawy et al. beszámoltak arról, hogy az epidurális katétervégeknek csak 37%-a, illetve 68%-a volt látható a hátsó komplexben színes Doppler segítségével. A vizsgálatok vegyes eredményeket mutattak a hatékonyságukat illetően, és az ágyéki epidurális térben történő katéter elhelyezésének kimutatására való alkalmazásuk még nem teljesen ismert.

Az M-módú ultrahang ezzel szemben egyetlen ultrahangsugarat bocsát ki, amely különböző struktúrákon halad át, visszhangokat generálva, amelyek a különböző területek mobilitásáról adnak információt. Ez a mód szürkeárnyalatos képeket készít, ahol mozgás figyelhető meg.

Epidurográfia

A röntgenfelvételekkel, számítógépes tomográfiával vagy fluoroszkópiával végzett epidurográfia továbbra is az arany standard a katéter elhelyezésének ellenőrzésében, ha a fájdalomcsillapítás sikertelen. Ez a technika magában foglalja a jódozott kontrasztanyag befecskendezését a katéteren keresztül az epidurális térbe. A kontrasztanyag eloszlása ​​lehetővé teszi a katéter elhelyezésének vizualizálását és a csigolya megfelelő szintjének ellenőrzését. Bár az epidurográfia végleges megerősítést ad a katéter elhelyezéséről, és segít csökkenteni a fájdalomcsillapítás sikertelensége miatti elégedetlenséget, a sebészeti körülmények között kevésbé praktikus a terjedelmes felszerelés és az eljárás bonyolultsága miatt.

A kontrasztanyag biztonsága az epidurográfiában A fluoroszkópiát alkalmazó epidurográfiát több évtizede alkalmazzák az intervenciós fájdalomspecialisták. A kontrasztanyaggal kapcsolatos mellékhatások előfordulása rendkívül alacsony, körülbelül 0,007%, az eljáráshoz szükséges minimális kontrasztmennyiség miatt.

Az epidurográfia jellemzően 3-5 ml, 240 mg/ml koncentrációjú jódozott kontrasztanyag befecskendezését foglalja magában a pontos epidurális elhelyezés ellenőrzésére. A CT-vizsgálatokban használt jódozott kontrasztanyagokkal szembeni allergiás reakciók arányát körülbelül 0,6%-ra becsülik, súlyos reakciók az esetek körülbelül 0,04%-ában fordulnak elő. A legtöbb reakció enyhe, és kortikoszteroidokkal vagy kis adag adrenalinnal kezelhető vagy megelőzhető.

Sugárterhelés az epidurográfiában A sugárterhelés kritikus szempont a betegek biztonsága szempontjából. A fluoroszkópos epidurográfia effektív sugárdózisa körülbelül 1 mSv egy körülbelül 60 másodpercig tartó eljárásnál. Ez a dózis 10 napos természetes háttérsugárzásnak felel meg.

Fontos mind az eljárás időtartamának, mind a beadott teljes sugárdózis monitorozása, amelyet a képalkotó berendezés rögzíthet.

Az intervenciós fájdalomcsillapításban alkalmazott kiterjedt alkalmazása és alacsony kockázatú profilja ellenére az epidurográfia nem ideális intraoperatív körülmények között, ami aláhúzza, hogy gyakorlatiasabb, valós idejű módszerekre van szükség a hatékony epidurális fájdalomcsillapítás biztosításához.

Indokolás A szakirodalom még nem hozott létre szisztematikus, objektív módszert az epidurális katéterek epidurális térben való elhelyezkedésének értékelésére. A jelenlegi kutatások azt vizsgálják, hogy a színes Doppler és az M-módú ultrahang megbízható diagnosztikai eszközként szolgálhat-e a katéter helyes elhelyezésének megerősítésére. Bár léteznek alternatív technikák, mint például az epidurográfia, ezek kevésbé előnyösek, mivel nagyméretű felszerelésre van szükségük, és a betegeket ionizáló sugárzásnak teszik ki. Ezzel szemben az ultrahang egy non-invazív és betegbiztos lehetőség, amely könnyen megtanulható és végrehajtható, nagy érzékenységet és specifikusságot kínál.

Problémanyilatkozat Az általános érzéstelenítésben végzett nagyobb hasi műtéteknél az epidurális technikák általános érzéstelenítéssel történő kombinálása megnehezíti a katéter szenzoros és fájdalomcsillapító blokádjának korai értékelését. Ez a nehézség abból adódik, hogy a fennmaradó farmakológiai és érzéstelenítő hatások megváltoztathatják a posztoperatív neuraxiális blokád elemzés hatékonyságát. Az epidurális fájdalomcsillapítás késleltetett értékelése jelentős problémákat okozhat a beteg felépülésében, különösen az érzéstelenítők és opioidok környezetérzékeny felezési ideje miatt, ami órákkal később kezeletlen fájdalmat okozhat.

Hipotéziskutatási kérdés: Milyen diagnosztikai pontosságú az ultrahang Color Doppler móddal és M móddal az epidurális katéter epidurális térben való elhelyezkedésének kimutatására az epidurográfiához képest? Null hipotézis (H0): Az ultrahang diagnosztikai pontossága Color Doppler móddal és M móddal az epidurális katéter helyének kimutatására az epidurográfia érzékenységének 15%-ánál kisebb.

Alternatív hipotézis (H1): Az ultrahang diagnosztikai pontossága Color Doppler móddal és M móddal az epidurális katéter helyének kimutatására az epidurográfia érzékenységének legalább 15%-a.

Célok Fő cél: Az ultrahang diagnosztikai pontosságának értékelése és összehasonlítása M-mód és színes Doppler mód használatával az epidurális katéter helyének meghatározásához az epidurográfiával szemben.

Konkrét célok:

• Dokumentálja és elemezze a demográfiai jellemzőket.
• Hasonlítsa össze a szonoanatómiai távolságokat és a katéter pozicionálását ultrahanggal 2D módban, M módban és színes Doppler módban az epidurográfiával azonosítottakkal.
• Határozza meg és hasonlítsa össze az ultrahang és az epidurográfia diagnosztikai pontosságát.
• Felméri a klinikai és szenzoros blokk korrelációját szenzoros tesztekkel és ultrahangos leletekkel.
• Mérje meg a fájdalomcsillapító hatékonyságát a verbális numerikus skála (0-10) és a PAIN OUT nemzetközi kérdőív (POD1) segítségével.

Módszerek Ezt a tanulmányt, amelyet az Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Kutatási és Etikai Bizottsága hagyott jóvá, ebben a mexikóvárosi felsőfokú kórházban fogják lefolytatni. Ez egy prospektív, megfigyeléses diagnosztikai tesztvizsgálat, amelynek célja az ultrahang (M-mód és színes Doppler) diagnosztikai pontosságának értékelése és összehasonlítása az epidurális katéter helyének meghatározására szolgáló epidurográfiával. A vizsgálat során minden egyes betegnél epidurográfiát és ultrahangot kell alkalmazni a diagnosztikai pontosság értékelésére, és összehasonlító vizsgálatnak készült. A jogosult betegek részletes magyarázatot kapnak a vizsgálatról, és részvételük előtt alá kell írniuk írásos beleegyezésüket.

Univerzum: A posztoperatív fájdalomcsillapításhoz epidurális blokkot igénylő hasi műtéten áteső betegek.

Megfigyelési egységek: Minden beteg, akit epidurális blokkot igénylő hasi műtétre terveztek.

Mintavételi módszer: Toborzás a posztoperatív fájdalomcsillapítás epidurális blokkjának szükségessége alapján.

Adatgyűjtés

Ultrahang és epidurográfia Amíg a beteg az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU) marad, a kezdeti ultrahangvizsgálatot az akut fájdalomszolgálat képzett aneszteziológusa végzi el. Ez a vizsgálat 15-30 percig tart, és a megfigyelő egy Google Form segítségével rögzíti a leleteket.

A PACU-ból való elbocsátást követően a radiológiai osztályon epidurográfiát végeznek, ahol egy radiológus és egy intervenciós fájdalomorvos áll rendelkezésére az epidurográfia lefolytatására és értelmezésére.

Az epidurográfiát követően egy másik ultrahangos vizsgálatot végez az akut fájdalomszolgálat egy második képzett aneszteziológusa az interobserver variabilitás értékelésére.

Érzékenységértékelés Az eljárást követő első 6 órában az akut fájdalomkezelő csapat értékeli a dermatómák érzékenységét a hasfalon az ágy melletti műtéti sebnek megfelelően.

Az érzékenységértékeléshez két módszert alkalmazunk: tűszúrást (tompa tűt használunk a pontstimulációhoz) és hideg nyomást (alkoholos vattacsomót alkalmazunk).

Ezeket az értékeléseket szimmetrikusan végzik el, a T5 dermatómmal kezdve, és a hasfal mentén, a caudalis irányban haladva meghatározzák a csökkent érzékenységű régiót.

Nyugalmi fájdalom és dinamikus fájdalom felmérése A fájdalom jellemzőinek és a betegek elégedettségének értékelésére a beavatkozás után 24 órával a nemzetközi PAIN OUT kérdőívet adjuk ki. Ez a kérdőív segít a nyugalmi fájdalom és a páciens által tapasztalt dinamikus fájdalomszint felmérésében.

Szkennelési protokoll: A vizsgálat során egy 2023 januárja óta kifejlesztett és finomított szkennelési protokollt követnek. Ez a protokoll felvázolja az intézetünkben végzett ultrahangos szkennelések módszertanát.

Ultrahang Color Doppler móddal és M-móddal: 2-5 MHz-es íves szondával felszerelt Sonosite Nanomax ultrahang készüléket használnak. Ez az eszköz Color Doppler módot és M módot is tartalmaz, lehetővé téve az epidurális katéter helyzetének valós idejű megjelenítését és az epidurális térben az áramlás eloszlásának értékelését.

Epidurográfiai berendezések a radiológiai területen: Fluoroszkópos berendezéseket fognak alkalmazni az epidurográfia elvégzésére. Ez magában foglalja egy kontrasztanyag (3-5 milliliter Iopamidol) befecskendezését az epidurális térbe, hogy olyan képeket kapjunk, amelyek értékelik a katéter helyzetét.

Adatrögzítő berendezés: Az adatokat szisztematikusan rögzítjük egy Google űrlap segítségével. Ez a rendszer összegyűjti és tárolja a vizsgálat során szerzett összes releváns információt, beleértve az ultrahangos adatokat, az epidurográfia eredményeit és a későbbi elemzéshez szükséges egyéb vonatkozó részleteket.