„Dokładność diagnostyczna USG w porównaniu z epidurografią w celu lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego”

Wstęp

Duże otwarte operacje jamy brzusznej często powodują umiarkowany do silnego ból w ciągu pierwszych 24–48 godzin po operacji. Znieczulenie zewnątrzoponowe skutecznie łagodzi ból podczas otwartych operacji jamy brzusznej i klatki piersiowej w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i jest uważane za złoty standard w protokołach przyspieszonej rehabilitacji. Skuteczność tej metody uśmierzania bólu zależy od dokładnego umieszczenia cewnika w przestrzeni nadtwardówkowej. Ponieważ zabieg jest wykonywany na ślepo i opiera się na umiejętnościach anestezjologa, a także na różnicach w budowie anatomicznej, ryzyko niepowodzenia w umieszczeniu cewnika waha się od 12% do 30%. Rozpoznanie nieprawidłowego umieszczenia cewnika na początku okresu pooperacyjnego stanowi wyzwanie, ponieważ resztkowe działanie środka znieczulającego może maskować jego nieskuteczność, jeśli cewnik zostanie umieszczony poza przestrzenią nadtwardówkową. To wyzwanie może później skutkować niekontrolowanym bólem pooperacyjnym.

Biorąc pod uwagę nieodłączne trudności w umieszczeniu cewnika i ograniczenia polegające na pośredniej ocenie anatomicznej i bodźcach sensorycznych, nawet doświadczeni klinicyści mogą uznać za trudne wprowadzenie cewnika zewnątrzoponowego. Testy sensoryczne i zgłaszane przez pacjenta oceny bólu, choć przydatne, nie zawsze zapewniają obiektywne potwierdzenie prawidłowego umieszczenia cewnika. Dlatego potrzebne są bardziej praktyczne i obiektywne metody.

Techniki ultradźwiękowe

Cennych informacji mogą dostarczyć badanie USG z kolorowym Dopplerem, które wizualizuje dynamikę płynu i kierunek przepływu, oraz USG w trybie M, które dostarcza obrazy ruchu w skali szarości. Oczekuje się, że gdy płyn zostanie wstrzyknięty do ograniczonej przestrzeni, takiej jak przestrzeń nadtwardówkowa, spowoduje to powstanie turbulencji, która będzie widoczna jako rozbłysk koloru na obrazie dopplerowskim. Turbulencja ta powstaje, gdy płyn napotyka opór podczas przemieszczania się przez wąską przestrzeń nadtwardówkową. Choć badania wykazały skuteczność badania USG z kolorowym Dopplerem w obrazowaniu przepływu płynu przez igłę w przestrzeni ogonowej zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, nie przekłada się to bezpośrednio na ocenę umiejscowienia cewnika w przestrzeni nadtwardówkowej w odcinku lędźwiowym. Na przykład seria przypadków autorstwa Riveros-Péreza i in. oraz Elsharkawy i in. podali, że tylko 37% i 68% końcówek cewnika zewnątrzoponowego było widocznych w kompleksie tylnym za pomocą kolorowego dopplera. Badania wykazały mieszane wyniki dotyczące ich skuteczności, a ich zastosowanie do wykrywania umieszczenia cewnika w przestrzeni nadtwardówkowej lędźwiowej nie zostało jeszcze w pełni ustalone.

Z kolei ultradźwięki w trybie M emitują pojedynczą wiązkę ultradźwięków, która przechodzi przez różne struktury, generując echa, które dostarczają informacji o ruchliwości różnych obszarów. Ten tryb tworzy obrazy w skali szarości, na których można zaobserwować ruch.

Epidurografia

Epidurografia, wykonywana za pomocą zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej lub fluoroskopii, pozostaje złotym standardem w ocenie umiejscowienia cewnika w przypadku niepowodzenia działania przeciwbólowego. Technika ta polega na wstrzyknięciu jodowego środka kontrastowego przez cewnik do przestrzeni nadtwardówkowej. Rozmieszczenie środka kontrastowego pozwala na wizualizację umiejscowienia cewnika i sprawdzenie prawidłowego poziomu kręgów. Chociaż epidurografia zapewnia ostateczne potwierdzenie umiejscowienia cewnika i pomaga złagodzić niezadowolenie pacjenta z powodu niepowodzenia leczenia przeciwbólowego, jest mniej praktyczna w warunkach chirurgicznych ze względu na nieporęczne wyposażenie i złożoność procedury.

Bezpieczeństwo środka kontrastowego w epidurografii Epidurografia wykorzystująca fluoroskopię jest stosowana od kilkudziesięciu lat przez specjalistów zajmujących się leczeniem bólu interwencyjnego. Częstość występowania działań niepożądanych związanych ze środkiem kontrastowym jest niezwykle niska i wynosi około 0,007%, ze względu na minimalną ilość kontrastu wymaganą do zabiegu.

Zazwyczaj epidurografia polega na wstrzyknięciu od 3 do 5 ml jodowego środka kontrastowego o stężeniu 240 mg/ml w celu sprawdzenia dokładnego umiejscowienia zewnątrzoponowego. Częstość reakcji alergicznych na jodowe środki kontrastowe stosowane w tomografii komputerowej szacuje się na około 0,6%, przy czym ciężkie reakcje występują w około 0,04% przypadków. Większość reakcji ma charakter łagodny i można je opanować lub zapobiec za pomocą kortykosteroidów lub małych dawek adrenaliny.

Ekspozycja na promieniowanie w epidurografii Ekspozycja na promieniowanie ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Skuteczna dawka promieniowania w przypadku epidurografii fluoroskopowej wynosi około 1 mSv w przypadku zabiegu trwającego około 60 sekund. Dawka ta jest porównywalna z 10-dniową ekspozycją na naturalne promieniowanie tła.

Ważne jest monitorowanie zarówno czasu trwania zabiegu, jak i całkowitej podanej dawki promieniowania, która może zostać zarejestrowana przez sprzęt obrazujący.

Pomimo szerokiego zastosowania i niskiego ryzyka w interwencyjnym leczeniu bólu, epidurografia nie jest idealna do stosowania w warunkach śródoperacyjnych, co podkreśla potrzebę bardziej praktycznych metod stosowanych w czasie rzeczywistym, aby zapewnić skuteczną analgezję zewnątrzoponową.

Uzasadnienie W literaturze nie ustalono jeszcze systematycznej, obiektywnej metody oceny umiejscowienia cewników zewnątrzoponowych w przestrzeni zewnątrzoponowej. Obecne badania mają na celu sprawdzenie, czy kolorowy Doppler i ultrasonografia w trybie M mogą służyć jako wiarygodne narzędzia diagnostyczne potwierdzające prawidłowe umieszczenie cewnika. Chociaż dostępne są techniki alternatywne, takie jak epidurografia, są one mniej popularne ze względu na konieczność stosowania nieporęcznego sprzętu i narażenie pacjentów na promieniowanie jonizujące. Natomiast ultrasonografia jest metodą nieinwazyjną i bezpieczną dla pacjenta, łatwą do nauczenia się i wykonania, oferującą wysoką czułość i swoistość.

Opis problemu W przypadku dużych operacji jamy brzusznej wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, połączenie technik zewnątrzoponowych ze znieczuleniem ogólnym komplikuje wczesną ocenę blokady czuciowej i przeciwbólowej cewnika. Trudność ta wynika z faktu, że resztkowe efekty farmakologiczne i znieczulające mogą zmienić skuteczność analizy blokady nerwowo-osiowej pooperacyjnej. Opóźniona ocena znieczulenia zewnątrzoponowego może prowadzić do poważnych problemów w powrocie pacjenta do zdrowia, szczególnie ze względu na zależny od kontekstu okres półtrwania środków znieczulających i opioidów, co może skutkować niekontrolowanym bólem po kilku godzinach.

Hipoteza Pytanie badawcze: Jaka jest dokładność diagnostyczna stosowania ultradźwięków w trybie Kolorowego Dopplera i Trybu M do wykrywania położenia cewnika zewnątrzoponowego w przestrzeni zewnątrzoponowej w porównaniu z epidurografią? Hipoteza zerowa (H0): Dokładność diagnostyczna ultrasonografii z wykorzystaniem trybu kolorowego dopplera i trybu M do wykrywania lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego wynosi mniej niż 15% czułości epidurografii.

Hipoteza alternatywna (H1): Dokładność diagnostyczna badania USG z wykorzystaniem trybu Kolorowego Dopplera i trybu M do wykrywania lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego wynosi co najmniej 15% czułości epidurografii.

Cele Cel główny: Ocena i porównanie dokładności diagnostycznej ultrasonografii przy użyciu trybu M i trybu kolorowego Dopplera do lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego w porównaniu z epidurografią.

Cele szczegółowe:

• Dokumentuj i analizuj cechy demograficzne.
• Porównaj odległości sonoanatomiczne i położenie cewnika określone za pomocą ultradźwięków w trybie 2D, trybie M i trybie kolorowego Dopplera z tymi zidentyfikowanymi za pomocą epidurografii.
• Określenie i porównanie dokładności diagnostycznej badania USG i epidurografii.
• Oceń kliniczną i sensoryczną korelację blokad na podstawie testów sensorycznych i wyników badań ultrasonograficznych.
• Zmierz skuteczność działania przeciwbólowego za pomocą werbalnej skali liczbowej (0-10) i międzynarodowego kwestionariusza PAIN OUT (POD1).

Metody Badanie to, zatwierdzone przez Komisję ds. Badań i Etyki Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, zostanie przeprowadzone w tym szpitalu trzeciego stopnia w Meksyku. Jest to prospektywne, obserwacyjne badanie diagnostyczne, którego celem jest ocena i porównanie dokładności diagnostycznej ultrasonografii (w trybie M i kolorowego Dopplera) z epidurografią w celu lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego. Badanie obejmie u każdego pacjenta wykonanie epidurografii i USG w celu oceny trafności diagnozy i ma charakter porównawczy. Kwalifikujący się pacjenci otrzymają szczegółowe wyjaśnienie dotyczące badania i będą zobowiązani do podpisania pisemnej świadomej zgody przed uczestnictwem w nim.

Wszechświat: Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym jamy brzusznej wymagający blokady zewnątrzoponowej w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej.

Jednostki obserwacyjne: Każdy pacjent zakwalifikowany do operacji jamy brzusznej wymagającej blokady zewnątrzoponowej.

Metoda pobierania próbek: Rekrutacja w oparciu o potrzebę zastosowania blokady zewnątrzoponowej w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej.

Zbieranie danych

USG i epidurografia Podczas pobytu pacjenta na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) przeszkolony anestezjolog z oddziału leczenia bólu ostrego przeprowadzi wstępną ocenę ultrasonograficzną. Skanowanie potrwa od 15 do 30 minut, a obserwator zarejestruje wyniki za pomocą Formularza Google.

Po wypisaniu z OIOM-u na oddziale radiologii zostanie wykonana epidurografia, gdzie do dyspozycji radiologa i lekarza medycyny interwencyjnej będzie można przeprowadzić i zinterpretować wyniki epidurografii.

Po epidurografii drugi przeszkolony anestezjolog z oddziału leczenia bólu ostrego przeprowadzi kolejne badanie ultrasonograficzne w celu oceny zmienności między obserwatorami.

Ocena wrażliwości W ciągu pierwszych 6 godzin po zabiegu zespół leczenia ostrego bólu oceni wrażliwość dermatomów odpowiadających ranie chirurgicznej na ścianie brzucha przy łóżku pacjenta.

Do oceny wrażliwości zostaną zastosowane dwie metody: nakłucie szpilką (przy użyciu tępej igły do ​​stymulacji punktowej) i zimny ucisk (nałożenie wacika nasączonego alkoholem).

Oceny te będą przeprowadzane symetrycznie, zaczynając od dermatomu T5 i postępując w kierunku ogonowym wzdłuż ściany brzucha, aby określić obszar zmniejszonej wrażliwości.

Ocena bólu spoczynkowego i dynamicznego W celu oceny charakterystyki bólu i satysfakcji pacjenta, 24 godziny po zabiegu zostanie przeprowadzona międzynarodowa ankieta PAIN OUT. Kwestionariusz ten pomoże w ocenie zarówno bólu spoczynkowego, jak i dynamicznego odczuwanego przez pacjenta.

Protokół skanowania: w badaniu będzie stosowany protokół skanowania, rozwijany i udoskonalany od stycznia 2023 r. Niniejszy protokół określa metodologię wykonywania badań USG w naszym Instytucie.

Badanie USG w trybie Color Doppler i M-Mode: Stosowane będzie urządzenie ultradźwiękowe Sonosite Nanomax wyposażone w zakrzywioną sondę 2–5 MHz. Urządzenie to obsługuje zarówno tryb Color Doppler, jak i tryb M, umożliwiając wizualizację w czasie rzeczywistym położenia cewnika zewnątrzoponowego i ocenę rozkładu przepływu w przestrzeni zewnątrzoponowej.

Sprzęt do epidurografii w obszarze radiologii: Do wykonywania epidurografii wykorzystywany będzie sprzęt do fluoroskopii. Polega to na wstrzyknięciu środka kontrastowego (jopamidol, 3–5 mililitrów) do przestrzeni nadtwardówkowej w celu uzyskania obrazów oceniających położenie cewnika.

Sprzęt do rejestracji danych: dane będą systematycznie rejestrowane za pomocą formularza Google. System ten będzie gromadził i przechowywał wszystkie istotne informacje uzyskane podczas badania, w tym dane USG, wyniki epidurografii i inne istotne szczegóły niezbędne do późniejszej analizy.