"Precisão diagnóstica do ultrassom comparada à epidurografia para localização de cateter peridural"

Introdução

Grandes cirurgias abdominais abertas geralmente resultam em dor moderada a intensa durante as primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório. A analgesia peridural é eficaz no manejo da dor em cirurgias abdominais e torácicas abertas durante esse pós-operatório imediato e é considerada padrão ouro em protocolos de reabilitação acelerada. A eficácia deste método de alívio da dor depende da colocação precisa do cateter no espaço peridural. Como o procedimento é realizado às cegas e depende da habilidade do anestesista, aliada a variações nas estruturas anatômicas, a taxa de falha na colocação do cateter varia de 12% a 30%. Identificar o posicionamento incorreto do cateter no início do pós-operatório é um desafio, pois os efeitos anestésicos residuais podem mascarar sua ineficácia se o cateter for posicionado fora do espaço peridural. Este desafio pode resultar em dor pós-operatória descontrolada mais tarde.

Dadas as dificuldades inerentes à colocação do cateter e as limitações de confiar na avaliação anatômica indireta e nos sinais sensoriais, mesmo médicos experientes podem achar a inserção do cateter epidural um desafio. Os testes sensoriais e os escores de dor relatados pelo paciente, embora úteis, não oferecem consistentemente uma confirmação objetiva da colocação correta do cateter. Portanto, são necessários métodos mais práticos e objetivos.

Técnicas de ultrassom

O ultrassom Doppler colorido, que visualiza a dinâmica dos fluidos e a direção do fluxo, e o ultrassom modo M, que fornece imagens de movimento em escala de cinza, podem oferecer informações valiosas. Quando o fluido é injetado em um espaço confinado como o espaço epidural, espera-se que crie turbulência, que apareceria como uma explosão de cor na imagem Doppler. Esta turbulência surge porque o fluido encontra resistência à medida que se move através do estreito espaço epidural. Embora estudos tenham demonstrado a confiabilidade do ultrassom Doppler colorido para visualizar o fluxo de fluido através de uma agulha no espaço caudal em adultos e crianças, isso não se traduz diretamente na avaliação da colocação do cateter no espaço peridural lombar. Por exemplo, série de casos de Riveros-Pérez et al. e Elsharkawy et al. relataram que apenas 37% e 68% das pontas dos cateteres peridural eram visíveis no complexo posterior ao Doppler colorido, respectivamente. Estudos mostraram resultados mistos em relação à sua eficácia, e sua aplicação para detectar a colocação de cateteres no espaço peridural lombar ainda não foi totalmente estabelecida.

Já o ultrassom modo M emite um único feixe de ultrassom que percorre diversas estruturas, gerando ecos que fornecem informações sobre a mobilidade de diferentes áreas. Este modo produz imagens em tons de cinza onde o movimento pode ser observado.

Epidurografia

A epidurografia, realizada por meio de radiografias, tomografia computadorizada ou fluoroscopia, continua sendo o padrão-ouro para verificar a colocação do cateter quando a analgesia falha. Esta técnica envolve a injeção de um agente de contraste iodado através do cateter no espaço peridural. A distribuição do meio de contraste permite a visualização do posicionamento do cateter e a verificação do correto nível vertebral. Embora a epidurografia forneça confirmação definitiva da colocação do cateter e ajude a mitigar a insatisfação do paciente devido à falha analgésica, ela é menos prática no ambiente cirúrgico devido ao equipamento volumoso e à complexidade do procedimento.

Segurança do meio de contraste na epidurografia A epidurografia, que utiliza fluoroscopia, tem sido empregada há várias décadas por especialistas intervencionistas em dor. A incidência de efeitos adversos relacionados ao meio de contraste é extremamente baixa, aproximadamente 0,007%, devido ao volume mínimo de contraste necessário para o procedimento.

Normalmente, a epidurografia envolve a injeção de 3 a 5 ml de agente de contraste iodado com concentração de 240 mg/ml para verificar a precisão da colocação epidural. A taxa de reações alérgicas aos agentes de contraste iodados utilizados em tomografias computadorizadas é estimada em cerca de 0,6%, com reações graves ocorrendo em aproximadamente 0,04% dos casos. A maioria das reações é leve e pode ser controlada ou prevenida com corticosteróides ou pequenas doses de adrenalina.

Exposição à radiação na epidurografia A exposição à radiação é uma consideração crítica para garantir a segurança do paciente. A dose eficaz de radiação da epidurografia fluoroscópica é de aproximadamente 1 mSv para um procedimento que dura cerca de 60 segundos. Esta dose é comparável a 10 dias de exposição natural à radiação de fundo.

É importante monitorar tanto a duração do procedimento quanto a dose total de radiação administrada, que pode ser registrada pelo equipamento de imagem.

Apesar de seu uso extensivo e perfil de baixo risco no manejo intervencionista da dor, a epidurografia não é ideal para ambientes intraoperatórios, ressaltando a necessidade de métodos mais práticos e em tempo real para garantir analgesia epidural eficaz.

Justificativa A literatura ainda não estabeleceu um método sistemático e objetivo para avaliar o posicionamento de cateteres peridurais no espaço peridural. A pesquisa atual está explorando se o Doppler colorido e o ultrassom modo M poderiam servir como ferramentas de diagnóstico confiáveis ​​para confirmar o posicionamento correto do cateter. Embora técnicas alternativas como a epidurografia estejam disponíveis, elas são menos favorecidas devido à necessidade de equipamentos volumosos e à exposição dos pacientes à radiação ionizante. Por outro lado, o ultrassom é uma opção não invasiva e segura para o paciente, fácil de aprender e realizar, oferecendo alta sensibilidade e especificidade.

Declaração do problema Em grandes cirurgias abdominais realizadas sob anestesia geral, a combinação de técnicas peridural com anestesia geral complica a avaliação precoce do bloqueio sensorial e analgésico do cateter. Essa dificuldade surge porque os efeitos farmacológicos e anestésicos residuais podem alterar a eficácia da análise do bloqueio neuroaxial no pós-operatório. A avaliação tardia da analgesia epidural pode levar a problemas significativos na recuperação do paciente, particularmente devido à meia-vida sensível ao contexto dos anestésicos e opioides, que pode resultar em dor não controlada horas depois.

Pergunta de pesquisa de hipótese: Qual é a precisão diagnóstica do uso de ultrassom com modo Doppler colorido e modo M para detectar a localização do cateter peridural no espaço peridural em comparação com a epidurografia? Hipótese nula (H0): A acurácia diagnóstica da ultrassonografia usando o modo Doppler colorido e o modo M para detectar a localização do cateter peridural é inferior a 15% da sensibilidade da epidurografia.

Hipótese alternativa (H1): A acurácia diagnóstica da ultrassonografia usando o modo Doppler colorido e o modo M para detectar a localização do cateter peridural é de pelo menos 15% da sensibilidade da epidurografia.

Objetivos Objetivo principal: Avaliar e comparar a acurácia diagnóstica da ultrassonografia usando o modo M e o modo Doppler colorido para localização do cateter peridural com a epidurografia.

Objetivos Específicos:

• Documente e analise características demográficas.
• Compare as distâncias sonoanatômicas e o posicionamento do cateter conforme determinado por ultrassom no modo 2D, modo M e modo Doppler colorido com aqueles identificados pela epidurografia.
• Determine e compare a precisão diagnóstica da ultrassonografia com a epidurografia.
• Avalie a correlação do bloqueio clínico e sensorial com testes sensoriais e achados ultrassonográficos.
• Medir a eficácia analgésica usando a escala numérica verbal (0-10) e o questionário internacional PAIN OUT (POD1).

Métodos Este estudo, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Ciências Médicas e Nutrição Salvador Zubirán, será realizado neste hospital terciário da Cidade do México. Este é um estudo prospectivo e observacional de teste diagnóstico que visa avaliar e comparar a precisão diagnóstica do ultrassom (modo M e Doppler colorido) versus epidurografia para localização do cateter peridural. O estudo envolverá o uso de epidurografia e ultrassom para cada paciente para avaliar a precisão do diagnóstico e foi concebido como um estudo comparativo. Os pacientes elegíveis receberão uma explicação detalhada do estudo e serão obrigados a assinar o consentimento informado por escrito antes da participação.

Universo: Pacientes submetidos a cirurgia abdominal que necessitam de bloqueio peridural para analgesia pós-operatória.

Unidades de Observação: Cada paciente agendado para cirurgia abdominal necessitando de bloqueio peridural.

Método de amostragem: Recrutamento baseado na necessidade de bloqueio peridural para analgesia pós-operatória.

Coleta de dados

Ultrassonografia e Epidurografia Enquanto o paciente permanece na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), uma avaliação ultrassonográfica inicial será realizada por um anestesista treinado do serviço de dor aguda. Essa varredura durará entre 15 e 30 minutos, e o observador registrará as descobertas usando um Formulário Google.

Na alta da SRPA, será realizada epidurografia no setor de radiologia, onde um radiologista e um médico intervencionista em dor estarão disponíveis para realizar e interpretar os resultados da epidurografia.

Após a epidurografia, outra ultrassonografia será realizada por um segundo anestesiologista treinado do serviço de dor aguda para avaliar a variabilidade interobservador.

Avaliação da sensibilidade Nas primeiras 6 horas pós-procedimento, a equipe de manejo da dor aguda avaliará a sensibilidade dos dermátomos correspondentes à ferida cirúrgica na parede abdominal à beira do leito.

Dois métodos serão empregados para esta avaliação de sensibilidade: picada de agulha (usando uma agulha romba para estimulação pontual) e pressão fria (aplicando um cotonete com álcool).

Essas avaliações serão realizadas de forma simétrica, começando pelo dermátomo T5 e progredindo em direção caudal ao longo da parede abdominal para definir a região de sensibilidade reduzida.

Avaliação da Dor em Repouso e Dor Dinâmica Para avaliar as características da dor e a satisfação do paciente, o questionário internacional PAIN OUT será aplicado 24 horas após o procedimento. Este questionário ajudará na avaliação da dor em repouso e dos níveis de dor dinâmica experimentados pelo paciente.

Protocolo de varredura: Um protocolo de varredura, desenvolvido e refinado desde janeiro de 2023, será seguido para o estudo. Este protocolo descreve a metodologia para realização de ultrassonografias em nosso Instituto.

Ultrassom com modo Doppler colorido e modo M: Será usado um dispositivo de ultrassom Sonosite Nanomax equipado com uma sonda curva de 2-5 MHz. Este dispositivo inclui recursos de modo Doppler colorido e modo M, permitindo a visualização em tempo real da posição do cateter epidural e a avaliação da distribuição do fluxo dentro do espaço epidural.

Equipamentos de Epidurografia na Área de Radiologia: Serão utilizados equipamentos de fluoroscopia para a realização da epidurografia. Isso envolve a injeção de um agente de contraste (Iopamidol, 3-5 mililitros) no espaço peridural para obter imagens que avaliem o posicionamento do cateter.

Equipamento de registro de dados: Os dados serão registrados sistematicamente por meio de um Formulário Google. Este sistema irá coletar e armazenar todas as informações relevantes obtidas durante o estudo, incluindo dados de ultrassom, resultados de epidurografia e outros detalhes pertinentes necessários para análise posterior.