"Accuratezza diagnostica degli ultrasuoni rispetto all'epidurografia per la localizzazione del catetere epidurale"

Introduzione

I principali interventi chirurgici addominali aperti spesso provocano dolore da moderato a grave durante le prime 24-48 ore dopo l'intervento. L'analgesia epidurale è efficace nella gestione del dolore per interventi chirurgici addominali e toracici aperti durante questo periodo immediatamente postoperatorio ed è considerata il gold standard nei protocolli di riabilitazione accelerata. L'efficacia di questo metodo di riduzione del dolore dipende dal posizionamento preciso del catetere nello spazio epidurale. Poiché la procedura viene eseguita alla cieca e si basa sull'abilità dell'anestesista, unita alle variazioni delle strutture anatomiche, il tasso di fallimento del posizionamento del catetere varia dal 12% al 30%. Identificare il posizionamento errato del catetere nelle prime fasi del periodo postoperatorio è difficile, poiché gli effetti anestetici residui possono mascherarne l’inefficacia se il catetere è posizionato al di fuori dello spazio epidurale. Questa sfida può provocare successivamente dolore postoperatorio incontrollato.

Date le difficoltà intrinseche nel posizionamento del catetere e le limitazioni derivanti dall’affidarsi alla valutazione anatomica indiretta e ai segnali sensoriali, anche i medici esperti possono trovare difficile l’inserimento del catetere epidurale. I test sensoriali e i punteggi del dolore riferiti dal paziente, sebbene utili, non offrono in modo coerente una conferma oggettiva del corretto posizionamento del catetere. Pertanto sono necessari metodi più pratici e oggettivi.

Tecniche ad ultrasuoni

Gli ultrasuoni Color Doppler, che visualizzano la dinamica dei fluidi e la direzione del flusso, e gli ultrasuoni in modalità M, che forniscono immagini in scala di grigi del movimento, potrebbero offrire preziose informazioni. Quando il fluido viene iniettato in uno spazio ristretto come lo spazio epidurale, si prevede che crei turbolenza, che apparirebbe come un'esplosione di colori sull'immagine Doppler. Questa turbolenza si verifica perché il fluido incontra resistenza mentre si muove attraverso lo stretto spazio epidurale. Sebbene gli studi abbiano dimostrato l’affidabilità dell’ecografia color Doppler per visualizzare il flusso di fluido attraverso un ago nello spazio caudale sia negli adulti che nei bambini, ciò non si traduce direttamente nella valutazione del posizionamento del catetere nello spazio epidurale lombare. Ad esempio, le serie di casi di Riveros-Pérez et al. e Elsharkawy et al. hanno riferito che solo il 37% e il 68% delle punte dei cateteri epidurali erano visibili nel complesso posteriore utilizzando rispettivamente il color Doppler. Gli studi hanno mostrato risultati contrastanti riguardo alla loro efficacia e la loro applicazione per rilevare il posizionamento del catetere nello spazio epidurale lombare deve ancora essere completamente stabilita.

Gli ultrasuoni in modalità M, invece, emettono un unico fascio di ultrasuoni che attraversa varie strutture, generando echi che forniscono informazioni sulla mobilità delle diverse aree. Questa modalità produce immagini in scala di grigi in cui è possibile osservare il movimento.

Epidurografia

L'epidurografia, eseguita utilizzando radiografie, tomografia computerizzata o fluoroscopia, rimane il gold standard per verificare il posizionamento del catetere quando l'analgesia fallisce. Questa tecnica prevede l'iniezione di un mezzo di contrasto iodato attraverso il catetere nello spazio epidurale. La distribuzione del mezzo di contrasto consente la visualizzazione del posizionamento del catetere e la verifica del corretto livello vertebrale. Sebbene l’epidurografia fornisca una conferma definitiva del posizionamento del catetere e aiuti a mitigare l’insoddisfazione del paziente dovuta al fallimento dell’analgesico, è meno pratica in ambito chirurgico a causa dell’attrezzatura ingombrante e della complessità della procedura.

Sicurezza del mezzo di contrasto in epidurografia L'epidurografia, che utilizza la fluoroscopia, è utilizzata da diversi decenni dagli specialisti interventisti del dolore. L'incidenza degli effetti avversi legati al mezzo di contrasto è estremamente bassa, circa lo 0,007%, a causa del volume minimo di contrasto richiesto per la procedura.

Tipicamente, l'epidurografia prevede l'iniezione da 3 a 5 ml di mezzo di contrasto iodato con una concentrazione di 240 mg/ml per verificare l'accurato posizionamento epidurale. Il tasso di reazioni allergiche ai mezzi di contrasto iodati utilizzati nelle scansioni TC è stimato intorno allo 0,6%, con reazioni gravi che si verificano in circa lo 0,04% dei casi. La maggior parte delle reazioni sono lievi e possono essere gestite o prevenute con corticosteroidi o piccole dosi di adrenalina.

Esposizione alle radiazioni nell'epidurografia L'esposizione alle radiazioni è una considerazione fondamentale per garantire la sicurezza del paziente. La dose efficace di radiazioni derivante dall'epidurografia fluoroscopica è di circa 1 mSv per una procedura della durata di circa 60 secondi. Questa dose è paragonabile a 10 giorni di esposizione alle radiazioni di fondo naturale.

È importante monitorare sia la durata della procedura che la dose totale di radiazioni somministrata, che può essere registrata dall'apparecchiatura di imaging.

Nonostante il suo ampio utilizzo e il profilo a basso rischio nella gestione interventistica del dolore, l’epidurografia non è l’ideale per le impostazioni intraoperatorie, sottolineando la necessità di metodi più pratici e in tempo reale per garantire un’analgesia epidurale efficace.

Motivazione La letteratura non ha ancora stabilito un metodo sistematico e obiettivo per valutare il posizionamento dei cateteri epidurali all'interno dello spazio epidurale. La ricerca attuale sta esplorando se il color Doppler e gli ultrasuoni in modalità M potrebbero servire come strumenti diagnostici affidabili per confermare il corretto posizionamento del catetere. Sebbene siano disponibili tecniche alternative come l’epidurografia, queste sono meno favorite a causa della necessità di apparecchiature ingombranti e dell’esposizione dei pazienti alle radiazioni ionizzanti. Al contrario, gli ultrasuoni sono un’opzione non invasiva e sicura per il paziente, facile da apprendere ed eseguire, offrendo elevata sensibilità e specificità.

Dichiarazione del problema Negli interventi chirurgici addominali maggiori eseguiti in anestesia generale, la combinazione delle tecniche epidurali con l'anestesia generale complica la valutazione precoce del blocco sensoriale e analgesico del catetere. Questa difficoltà sorge perché gli effetti farmacologici e anestetici residui possono alterare l'efficacia dell'analisi del blocco neuroassiale nel postoperatorio. Una valutazione ritardata dell'analgesia epidurale può portare a problemi significativi nel recupero del paziente, in particolare a causa dell'emivita degli anestetici e degli oppioidi sensibile al contesto, che può provocare dolore non gestito ore dopo.

Domanda di ricerca sull'ipotesi: Qual è l'accuratezza diagnostica dell'utilizzo degli ultrasuoni con la modalità Color Doppler e la modalità M per rilevare la posizione del catetere epidurale nello spazio epidurale rispetto all'epidurografia? Ipotesi nulla (H0): l'accuratezza diagnostica degli ultrasuoni utilizzando la modalità Color Doppler e la modalità M per rilevare la posizione del catetere epidurale è inferiore al 15% della sensibilità dell'epidurografia.

Ipotesi alternativa (H1): l'accuratezza diagnostica degli ultrasuoni utilizzando la modalità Color Doppler e la modalità M per rilevare la posizione del catetere epidurale è almeno il 15% della sensibilità dell'epidurografia.

Obiettivi Obiettivo principale: valutare e confrontare l'accuratezza diagnostica degli ultrasuoni utilizzando la modalità M e la modalità color Doppler per il posizionamento del catetere epidurale rispetto all'epidurografia.

Obiettivi specifici:

• Documentare e analizzare le caratteristiche demografiche.
• Confrontare le distanze sonoanatomiche e il posizionamento del catetere determinati dagli ultrasuoni in modalità 2D, modalità M e modalità color Doppler con quelli identificati dall'epidurografia.
• Determinare e confrontare l'accuratezza diagnostica degli ultrasuoni rispetto all'epidurografia.
• Valutare la correlazione clinica e del blocco sensoriale con test sensoriali e risultati ecografici.
• Misurare l'efficacia analgesica utilizzando la scala numerica verbale (0-10) e il questionario internazionale PAIN OUT (POD1).

Metodi Questo studio, approvato dal Comitato di Ricerca ed Etica dell'Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, sarà condotto presso questo ospedale terziario di Città del Messico. Si tratta di uno studio diagnostico prospettico osservazionale volto a valutare e confrontare l'accuratezza diagnostica degli ultrasuoni (modalità M e color Doppler) rispetto all'epidurografia per la localizzazione del catetere epidurale. Lo studio comporterà l'uso dell'epidurografia e degli ultrasuoni per ciascun paziente per valutare l'accuratezza diagnostica ed è concepito come uno studio comparativo. Ai pazienti idonei verrà fornita una spiegazione dettagliata dello studio e sarà loro richiesto di firmare il consenso informato scritto prima della partecipazione.

Universo: Pazienti sottoposti a chirurgia addominale che necessitano di un blocco epidurale per l'analgesia postoperatoria.

Unità di osservazione: ogni paziente in attesa di intervento chirurgico addominale che richiede un blocco epidurale.

Metodo di campionamento: reclutamento basato sulla necessità di un blocco epidurale per l'analgesia postoperatoria.

Raccolta dati

Ultrasuoni ed epidurografia Mentre il paziente rimane nell'unità di cura post-anestesia (PACU), una valutazione ecografica iniziale verrà condotta da un anestesista esperto del servizio del dolore acuto. Questa scansione durerà dai 15 ai 30 minuti e l'osservatore registrerà i risultati utilizzando un modulo Google.

Al momento della dimissione dal PACU, verrà eseguita un'epidurografia nel reparto di radiologia, dove un radiologo e un medico interventista del dolore saranno disponibili per condurre e interpretare i risultati dell'epidurografia.

Dopo l'epidurografia, un secondo anestesista esperto del servizio di dolore acuto condurrà un'altra ecografia per valutare la variabilità interosservatore.

Valutazione della sensibilità Entro le prime 6 ore post-procedura, il team di gestione del dolore acuto valuterà la sensibilità dei dermatomi corrispondenti alla ferita chirurgica sulla parete addominale al capezzale.

Per questa valutazione della sensibilità verranno utilizzati due metodi: puntura di spillo (utilizzando un ago smussato per la stimolazione del punto) e pressione fredda (applicando un tampone di cotone con alcol).

Queste valutazioni saranno condotte simmetricamente, iniziando dal dermatomero T5 e progredendo in direzione caudale lungo la parete addominale per definire la regione di ridotta sensibilità.

Valutazione del dolore a riposo e del dolore dinamico Per valutare le caratteristiche del dolore e la soddisfazione del paziente, verrà somministrato il questionario internazionale PAIN OUT 24 ore dopo la procedura. Questo questionario aiuterà a valutare sia il dolore a riposo che i livelli di dolore dinamico sperimentati dal paziente.

Protocollo di scansione: per lo studio verrà seguito un protocollo di scansione, sviluppato e perfezionato a partire da gennaio 2023. Questo protocollo delinea la metodologia per l'esecuzione delle ecografie nel nostro Istituto.

Ultrasuoni con modalità Color Doppler e M-Mode: verrà utilizzato un dispositivo ecografico Sonosite Nanomax dotato di una sonda curva da 2-5 MHz. Questo dispositivo include sia la modalità Color Doppler che la modalità M, consentendo la visualizzazione in tempo reale della posizione del catetere epidurale e la valutazione della distribuzione del flusso all'interno dello spazio epidurale.

Attrezzatura per epidurografia nell'area radiologica: per eseguire l'epidurografia verrà utilizzata l'attrezzatura per fluoroscopia. Si tratta dell'iniezione di un mezzo di contrasto (Iopamidolo, 3-5 ml) nello spazio epidurale per ottenere immagini che valutino il posizionamento del catetere.

Apparecchiature per la registrazione dei dati: i dati verranno registrati sistematicamente utilizzando un modulo Google. Questo sistema raccoglierà e memorizzerà tutte le informazioni rilevanti ottenute durante lo studio, inclusi i dati ecografici, i risultati dell'epidurografia e altri dettagli pertinenti necessari per la successiva analisi.