"Précision du diagnostic de l'échographie par rapport à l'épidurographie pour la localisation du cathéter péridural"

Introduction

Les chirurgies abdominales ouvertes majeures entraînent souvent des douleurs modérées à sévères au cours des 24 à 48 premières heures postopératoires. L'analgésie péridurale est efficace dans la gestion de la douleur lors des chirurgies abdominales et thoraciques ouvertes pendant cette période postopératoire immédiate et est considérée comme la référence en matière de protocoles de réadaptation accélérée. L'efficacité de cette méthode de soulagement de la douleur dépend du placement précis du cathéter dans l'espace péridural. Étant donné que la procédure est réalisée à l'aveugle et repose sur les compétences de l'anesthésiste, associée à des variations dans les structures anatomiques, le taux d'échec de la pose du cathéter varie de 12 % à 30 %. L'identification d'un mauvais placement du cathéter au début de la période postopératoire est difficile, car les effets anesthésiques résiduels peuvent masquer son inefficacité si le cathéter est positionné en dehors de l'espace péridural. Ce défi peut entraîner ultérieurement une douleur postopératoire incontrôlée.

Compte tenu des difficultés inhérentes au placement du cathéter et des limites liées au recours à une évaluation anatomique indirecte et à des signaux sensoriels, même les cliniciens expérimentés peuvent trouver l'insertion d'un cathéter péridural difficile. Les tests sensoriels et les scores de douleur rapportés par les patients, bien qu'utiles, n'offrent pas systématiquement une confirmation objective du placement correct du cathéter. Des méthodes plus pratiques et objectives sont donc nécessaires.

Techniques d'échographie

L'échographie Doppler couleur, qui visualise la dynamique des fluides et la direction de l'écoulement, et l'échographie en mode M, qui fournit des images de mouvement en niveaux de gris, pourraient offrir des informations précieuses. Lorsqu'un liquide est injecté dans un espace confiné comme l'espace péridural, il est prévu de créer des turbulences, qui apparaîtront comme un éclat de couleur sur l'image Doppler. Cette turbulence se produit parce que le liquide rencontre une résistance lorsqu'il se déplace dans l'espace épidural étroit. Bien que des études aient démontré la fiabilité de l'échographie Doppler couleur pour visualiser le flux de liquide à travers une aiguille dans l'espace caudal chez les adultes et les enfants, cela ne se traduit pas directement par l'évaluation du placement du cathéter dans l'espace épidural lombaire. Par exemple, les séries de cas de Riveros-Pérez et al. et Elsharkawy et al. rapporté que seulement 37 % et 68 % des pointes des cathéters périduraux étaient visibles dans le complexe postérieur par Doppler couleur, respectivement. Des études ont montré des résultats mitigés concernant leur efficacité, et leur application à la détection du placement du cathéter dans l'espace péridural lombaire n'a pas encore été pleinement établie.

Les ultrasons en mode M, quant à eux, émettent un seul faisceau d'ultrasons qui traverse diverses structures, générant des échos qui fournissent des informations sur la mobilité des différentes zones. Ce mode produit des images en niveaux de gris où le mouvement peut être observé.

Épidurographie

L'épidurographie, réalisée à l'aide de radiographies, de tomodensitométrie ou de fluoroscopie, reste la référence en matière de vérification du placement du cathéter en cas d'échec de l'analgésie. Cette technique consiste à injecter un produit de contraste iodé à travers le cathéter dans l'espace péridural. La répartition du produit de contraste permet de visualiser l'emplacement du cathéter et de vérifier le bon niveau vertébral. Bien que l'épidurographie fournisse une confirmation définitive de la mise en place du cathéter et contribue à atténuer l'insatisfaction du patient due à l'échec analgésique, elle est moins pratique en milieu chirurgical en raison de l'équipement encombrant et de la complexité de la procédure.

Sécurité du produit de contraste en épidurographie L'épidurographie, qui utilise la fluoroscopie, est utilisée depuis plusieurs décennies par les spécialistes interventionnels de la douleur. L'incidence des effets indésirables liés au produit de contraste est extrêmement faible, environ 0,007 %, en raison du volume minimal de contraste requis pour l'intervention.

Généralement, l'épidurographie implique l'injection de 3 à 5 ml d'agent de contraste iodé avec une concentration de 240 mg/ml pour vérifier la mise en place précise de la péridurale. Le taux de réactions allergiques aux produits de contraste iodés utilisés en tomodensitométrie est estimé à environ 0,6 %, avec des réactions sévères survenant dans environ 0,04 % des cas. La plupart des réactions sont légères et peuvent être gérées ou évitées avec des corticostéroïdes ou de petites doses d'adrénaline.

Exposition aux radiations en épidurographie L'exposition aux radiations est un facteur essentiel pour garantir la sécurité des patients. La dose de rayonnement efficace de l'épidurographie fluoroscopique est d'environ 1 mSv pour une procédure d'une durée d'environ 60 secondes. Cette dose est comparable à 10 jours d’exposition naturelle au rayonnement de fond.

Il est important de surveiller à la fois la durée de la procédure et la dose totale de rayonnement administrée, qui peut être enregistrée par l'équipement d'imagerie.

Malgré son utilisation intensive et son faible profil de risque dans la gestion interventionnelle de la douleur, l'épidurographie n'est pas idéale pour les contextes peropératoires, soulignant la nécessité de méthodes plus pratiques et en temps réel pour garantir une analgésie péridurale efficace.

Justification La littérature n'a pas encore établi de méthode systématique et objective pour évaluer le positionnement des cathéters périduraux dans l'espace péridural. Les recherches actuelles explorent si le Doppler couleur et l'échographie en mode M pourraient servir d'outils de diagnostic fiables pour confirmer le placement correct du cathéter. Bien que des techniques alternatives comme l'épidurographie soient disponibles, elles sont moins privilégiées en raison de leur nécessité d'équipements volumineux et de l'exposition des patients aux rayonnements ionisants. En revanche, l’échographie est une option non invasive et sûre pour le patient, facile à apprendre et à réaliser, offrant une sensibilité et une spécificité élevées.

Énoncé du problème Dans les chirurgies abdominales majeures réalisées sous anesthésie générale, la combinaison de techniques péridurales et d'anesthésie générale complique l'évaluation précoce du blocage sensoriel et analgésique du cathéter. Cette difficulté survient car les effets pharmacologiques et anesthésiques résiduels peuvent altérer l'efficacité de l'analyse du blocage neuraxial en postopératoire. Une évaluation retardée de l'analgésie péridurale peut entraîner des problèmes importants dans le rétablissement du patient, notamment en raison de la demi-vie contextuelle des anesthésiques et des opioïdes, qui peut entraîner une douleur non gérée des heures plus tard.

Question de recherche d'hypothèse : Quelle est la précision diagnostique de l'utilisation des ultrasons avec le mode Doppler couleur et le mode M pour détecter l'emplacement du cathéter péridural dans l'espace péridural par rapport à l'épidurographie ? Hypothèse nulle (H0) : la précision diagnostique de l'échographie utilisant le mode Doppler couleur et le mode M pour détecter l'emplacement du cathéter péridural est inférieure à 15 % de la sensibilité de l'épidurographie.

Hypothèse alternative (H1) : La précision diagnostique de l'échographie utilisant le mode Doppler couleur et le mode M pour détecter l'emplacement du cathéter péridural est d'au moins 15 % de la sensibilité de l'épidurographie.

Objectifs Objectif principal : Évaluer et comparer la précision diagnostique de l'échographie en utilisant le mode M et le mode Doppler couleur pour localiser le cathéter péridural par rapport à l'épidurographie.

Objectifs spécifiques :

• Documenter et analyser les caractéristiques démographiques.
• Comparez les distances sonoanatomiques et le positionnement du cathéter déterminés par échographie en mode 2D, en mode M et en mode Doppler couleur avec ceux identifiés par épidurographie.
• Déterminer et comparer la précision diagnostique de l’échographie par rapport à l’épidurographie.
• Évaluez la corrélation des blocs cliniques et sensoriels avec les tests sensoriels et les résultats de l’échographie.
• Mesurez l'efficacité analgésique à l'aide de l'échelle numérique verbale (0-10) et du questionnaire international PAIN OUT (POD1).

Méthodes Cette étude, approuvée par le comité de recherche et d'éthique de l'Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, sera menée dans cet hôpital tertiaire de Mexico. Il s'agit d'une étude prospective et observationnelle de tests diagnostiques visant à évaluer et comparer la précision diagnostique de l'échographie (mode M et Doppler couleur) par rapport à l'épidurographie pour localiser le cathéter péridural. L'étude impliquera l'utilisation de l'épidurographie et de l'échographie pour chaque patient afin d'évaluer l'exactitude du diagnostic et est conçue comme une étude comparative. Les patients éligibles recevront une explication détaillée de l'étude et devront signer un consentement éclairé écrit avant de participer.

Univers : Patients subissant une chirurgie abdominale nécessitant un bloc péridural pour une analgésie postopératoire.

Unités d'observation : chaque patient devant subir une chirurgie abdominale nécessitant un bloc péridural.

Méthode d'échantillonnage : Recrutement basé sur la nécessité d'un bloc péridural pour l'analgésie postopératoire.

Collecte de données

Échographie et épidurographie Pendant que le patient reste dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), une première évaluation échographique sera réalisée par un anesthésiste qualifié du service de douleur aiguë. Cette analyse durera entre 15 et 30 minutes et l'observateur enregistrera les résultats à l'aide d'un formulaire Google.

À la sortie de la PACU, une épidurographie sera réalisée dans le service de radiologie, où un radiologue et un médecin interventionnel de la douleur seront disponibles pour réaliser et interpréter les résultats de l'épidurographie.

Suite à l'épidurographie, une autre échographie sera réalisée par un deuxième anesthésiste qualifié du service de douleur aiguë pour évaluer la variabilité inter-observateur.

Évaluation de la sensibilité Dans les 6 premières heures suivant l'intervention, l'équipe de gestion de la douleur aiguë évaluera la sensibilité des dermatomes correspondant à la plaie chirurgicale sur la paroi abdominale au chevet.

Deux méthodes seront utilisées pour cette évaluation de la sensibilité : la piqûre d'épingle (à l'aide d'une aiguille émoussée pour la stimulation ponctuelle) et la pression à froid (en appliquant un coton-tige imbibé d'alcool).

Ces évaluations seront réalisées symétriquement, en commençant par le dermatome T5 et en progressant dans une direction caudale le long de la paroi abdominale pour définir la région de sensibilité réduite.

Évaluation de la douleur au repos et de la douleur dynamique Pour évaluer les caractéristiques de la douleur et la satisfaction des patients, le questionnaire international PAIN OUT sera administré 24 heures après l'intervention. Ce questionnaire aidera à évaluer à la fois la douleur au repos et les niveaux de douleur dynamique ressentis par le patient.

Protocole de numérisation : Un protocole de numérisation, développé et affiné depuis janvier 2023, sera suivi pour l'étude. Ce protocole décrit la méthodologie de réalisation des échographies dans notre Institut.

Échographie avec mode Doppler couleur et mode M : un appareil à ultrasons Sonosite Nanomax équipé d'une sonde incurvée de 2 à 5 MHz sera utilisé. Cet appareil comprend à la fois le mode Doppler couleur et le mode M, permettant une visualisation en temps réel de la position du cathéter péridural et une évaluation de la répartition du flux dans l'espace péridural.

Équipement d'épidurographie dans le domaine de la radiologie : Un équipement de fluoroscopie sera utilisé pour effectuer l'épidurographie. Cela consiste à injecter un agent de contraste (Iopamidol, 3 à 5 millilitres) dans l'espace péridural pour obtenir des images évaluant le positionnement du cathéter.

Matériel d'enregistrement des données : Les données seront systématiquement enregistrées à l'aide d'un formulaire Google. Ce système collectera et stockera toutes les informations pertinentes obtenues au cours de l'étude, y compris les données échographiques, les résultats de l'épidurographie et d'autres détails pertinents nécessaires à une analyse ultérieure.