"Diagnostische nauwkeurigheid van echografie vergeleken met epidurografie voor lokalisatie van epidurale katheters"

Invoering

Grote open buikoperaties resulteren vaak in matige tot ernstige pijn gedurende de eerste 24-48 uur na de operatie. Epidurale analgesie is effectief bij het beheersen van pijn bij open buik- en thoraxoperaties tijdens deze onmiddellijke postoperatieve periode en wordt beschouwd als de gouden standaard in versnelde revalidatieprotocollen. De effectiviteit van deze pijnverlichtingsmethode hangt af van de precieze plaatsing van de katheter in de epidurale ruimte. Omdat de procedure blind wordt uitgevoerd en afhankelijk is van de vaardigheid van de anesthesioloog, in combinatie met variaties in anatomische structuren, varieert het percentage mislukte katheters van 12% tot 30%. Het identificeren van een verkeerde plaatsing van de katheter vroeg in de postoperatieve periode is een uitdaging, omdat resterende verdovingseffecten de ineffectiviteit ervan kunnen maskeren als de katheter buiten de epidurale ruimte wordt geplaatst. Deze uitdaging kan later resulteren in ongecontroleerde postoperatieve pijn.

Gezien de inherente problemen bij het plaatsen van katheters en de beperkingen van het vertrouwen op indirecte anatomische beoordeling en sensorische signalen, kunnen zelfs ervaren artsen het inbrengen van een epidurale katheter een uitdaging vinden. Zintuiglijke tests en door de patiënt gerapporteerde pijnscores zijn weliswaar nuttig, maar bieden niet op consistente wijze een objectieve bevestiging van de juiste plaatsing van de katheter. Daarom zijn meer praktische en objectieve methoden nodig.

Echografie technieken

Kleurendoppler-echografie, die de vloeistofdynamica en stromingsrichting visualiseert, en M-mode-echografie, die grijswaardenbeelden van beweging oplevert, kunnen waardevolle inzichten bieden. Wanneer vloeistof in een besloten ruimte zoals de epidurale ruimte wordt geïnjecteerd, wordt verwacht dat er turbulentie ontstaat, die op het Doppler-beeld als een uitbarsting van kleur zou verschijnen. Deze turbulentie ontstaat doordat de vloeistof weerstand ondervindt terwijl deze door de nauwe epidurale ruimte beweegt. Hoewel studies de betrouwbaarheid van kleuren-Doppler-echografie hebben aangetoond voor het visualiseren van de vloeistofstroom door een naald in de caudale ruimte bij zowel volwassenen als kinderen, vertaalt dit zich niet direct in het beoordelen van de plaatsing van de katheter in de lumbale epidurale ruimte. Casereeksen van Riveros-Pérez et al. en Elsharkawy et al. rapporteerden dat respectievelijk slechts 37% en 68% van de epidurale katheterpunten zichtbaar waren in het posterieure complex met behulp van kleurendoppler. Studies hebben gemengde resultaten opgeleverd met betrekking tot de effectiviteit ervan, en de toepassing ervan voor het detecteren van katheterplaatsing in de lumbale epidurale ruimte moet nog volledig worden vastgesteld.

Ultrageluid in de M-modus zendt daarentegen een enkele ultrasone straal uit die verschillende structuren doorkruist, waardoor echo's worden gegenereerd die informatie verschaffen over de mobiliteit van verschillende gebieden. Deze modus produceert grijswaardenbeelden waarin beweging kan worden waargenomen.

Epidurografie

Epidurografie, uitgevoerd met behulp van röntgenfoto's, computertomografie of fluoroscopie, blijft de gouden standaard voor het verifiëren van de plaatsing van de katheter wanneer de analgesie mislukt. Deze techniek omvat het injecteren van een jodiumhoudend contrastmiddel via de katheter in de epidurale ruimte. De verdeling van het contrastmiddel maakt visualisatie van de plaatsing van de katheter en verificatie van het juiste wervelniveau mogelijk. Hoewel epidurografie een definitieve bevestiging biedt van de plaatsing van de katheter en de ontevredenheid van de patiënt als gevolg van het falen van de pijnstilling helpt verminderen, is het in de chirurgische setting minder praktisch vanwege de omvangrijke apparatuur en de complexiteit van de procedure.

Veiligheid van contrastmiddelen bij epidurografie Epidurografie, waarbij gebruik wordt gemaakt van fluoroscopie, wordt al tientallen jaren gebruikt door specialisten op het gebied van interventionele pijn. De incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan het contrastmiddel is extreem laag, ongeveer 0,007%, vanwege het minimale contrastvolume dat nodig is voor de procedure.

Meestal omvat epidurografie de injectie van 3 tot 5 ml jodiumhoudend contrastmiddel met een concentratie van 240 mg/ml om een ​​nauwkeurige epidurale plaatsing te verifiëren. Het percentage allergische reacties op jodiumhoudende contrastmiddelen die in CT-scans worden gebruikt, wordt geschat op ongeveer 0,6%, waarbij ernstige reacties optreden in ongeveer 0,04% van de gevallen. De meeste reacties zijn mild en kunnen worden behandeld of voorkomen met corticosteroïden of kleine doses adrenaline.

Blootstelling aan straling bij epidurografie Blootstelling aan straling is een cruciale overweging bij het waarborgen van de veiligheid van de patiënt. De effectieve stralingsdosis van fluoroscopische epidurografie bedraagt ​​ongeveer 1 mSv voor een procedure die ongeveer 60 seconden duurt. Deze dosis is vergelijkbaar met 10 dagen blootstelling aan natuurlijke achtergrondstraling.

Het is belangrijk om zowel de duur van de procedure als de totale toegediende stralingsdosis te monitoren, die door de beeldapparatuur kan worden geregistreerd.

Ondanks het uitgebreide gebruik en het lage risicoprofiel bij interventioneel pijnbeheer is epidurografie niet ideaal voor intraoperatieve settings, wat de behoefte aan meer praktische, real-time methoden onderstreept om effectieve epidurale analgesie te garanderen.

Motivering De literatuur heeft nog geen systematische, objectieve methode ontwikkeld voor het evalueren van de positionering van epidurale katheters in de epidurale ruimte. Huidig ​​onderzoek onderzoekt of kleurendoppler en M-mode-echografie kunnen dienen als betrouwbare diagnostische hulpmiddelen voor het bevestigen van de juiste katheterplaatsing. Hoewel alternatieve technieken zoals epidurografie beschikbaar zijn, hebben deze minder de voorkeur vanwege de behoefte aan omvangrijke apparatuur en de blootstelling van patiënten aan ioniserende straling. Echografie is daarentegen een niet-invasieve en patiëntveilige optie die gemakkelijk te leren en uit te voeren is en een hoge gevoeligheid en specificiteit biedt.

Probleemstelling Bij grote buikoperaties die onder algemene anesthesie worden uitgevoerd, bemoeilijkt het combineren van epidurale technieken met algemene anesthesie de vroege evaluatie van de sensorische en analgetische blokkade van de katheter. Deze moeilijkheid doet zich voor omdat resterende farmacologische en anesthetische effecten de effectiviteit van de analyse van de neuraxiale blokkade postoperatief kunnen veranderen. Een vertraagde beoordeling van epidurale analgesie kan leiden tot aanzienlijke problemen bij het herstel van de patiënt, vooral vanwege de contextgevoelige halfwaardetijd van anesthetica en opioïden, wat uren later kan resulteren in onbeheerde pijn.

Hypothese Onderzoeksvraag: Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van het gebruik van echografie met kleurendopplermodus en M-modus voor het detecteren van de locatie van de epidurale katheter in de epidurale ruimte, vergeleken met epidurografie? Nulhypothese (H0): De diagnostische nauwkeurigheid van echografie met behulp van de kleurendopplermodus en de M-modus voor het detecteren van de locatie van de epidurale katheter bedraagt ​​minder dan 15% van de gevoeligheid van epidurografie.

Alternatieve hypothese (H1): De diagnostische nauwkeurigheid van echografie met behulp van de kleurendopplermodus en de M-modus voor het detecteren van de locatie van de epidurale katheter bedraagt ​​minimaal 15% van de gevoeligheid van epidurografie.

Doelstellingen Hoofddoelstelling: Evalueren en vergelijken van de diagnostische nauwkeurigheid van echografie met behulp van de M-modus en kleuren-Doppler-modus voor het lokaliseren van de epidurale katheter met behulp van epidurografie.

Specifieke doelstellingen:

• Documenteer en analyseer demografische kenmerken.
• Vergelijk sono-anatomische afstanden en katheterpositionering zoals bepaald door echografie in de 2D-modus, M-modus en kleuren-Doppler-modus met de afstanden die zijn geïdentificeerd door epidurografie.
• Bepaal en vergelijk de diagnostische nauwkeurigheid van echografie versus epidurografie.
• Beoordeel de klinische en sensorische blokcorrelatie met sensorische tests en echografische bevindingen.
• Meet de pijnstillende werkzaamheid met behulp van de verbale numerieke schaal (0-10) en de PAIN OUT internationale vragenlijst (POD1).

Methoden Deze studie, goedgekeurd door de Onderzoeks- en Ethische Commissie van het Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, zal worden uitgevoerd in dit tertiaire ziekenhuis in Mexico-Stad. Dit is een prospectieve, observationele diagnostische teststudie gericht op het evalueren en vergelijken van de diagnostische nauwkeurigheid van echografie (M-modus en kleurendoppler) versus epidurografie voor het lokaliseren van de epidurale katheter. Het onderzoek omvat het gebruik van epidurografie en echografie voor elke patiënt om de diagnostische nauwkeurigheid te beoordelen en is opgezet als een vergelijkend onderzoek. Patiënten die in aanmerking komen, krijgen een gedetailleerde uitleg van het onderzoek en moeten vóór deelname een schriftelijke geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Universe: Patiënten die een buikoperatie ondergaan en een epiduraal blok nodig hebben voor postoperatieve analgesie.

Observatie-eenheden: elke patiënt die een buikoperatie moet ondergaan waarvoor een epiduraal blok nodig is.

Bemonsteringsmethode: Rekrutering op basis van de behoefte aan een epiduraal blok voor postoperatieve analgesie.

Gegevensverzameling

Echografie en epidurografie Terwijl de patiënt op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) verblijft, wordt een eerste echografie uitgevoerd door een getrainde anesthesioloog van de acute pijndienst. Deze scan duurt tussen de 15 en 30 minuten en de waarnemer legt de bevindingen vast met behulp van een Google Form.

Bij ontslag uit de PACU wordt op de afdeling radiologie een epidurografie uitgevoerd, waar een radioloog en een interventioneel pijnarts aanwezig zullen zijn om de resultaten van de epidurografie uit te voeren en te interpreteren.

Na de epidurografie zal er nog een echografie worden uitgevoerd door een tweede opgeleide anesthesioloog van de acute pijndienst om de interobservatorvariabiliteit te evalueren.

Gevoeligheidsbeoordeling Binnen de eerste 6 uur na de procedure zal het acute pijnbestrijdingsteam de gevoeligheid van de dermatomen evalueren die overeenkomen met de chirurgische wond op de buikwand aan het bed.

Voor deze gevoeligheidsbeoordeling zullen twee methoden worden gebruikt: speldenprik (met behulp van een stompe naald voor puntstimulatie) en koude druk (het aanbrengen van een wattenstaafje met alcohol).

Deze beoordelingen zullen symmetrisch worden uitgevoerd, beginnend met het T5-dermatoom en voortschrijdend in caudale richting langs de buikwand om het gebied met verminderde gevoeligheid te definiëren.

Beoordeling van pijn in rust en dynamische pijn Om de pijnkarakteristieken en de tevredenheid van de patiënt te evalueren, zal de internationale PAIN OUT-vragenlijst 24 uur na de procedure worden afgenomen. Deze vragenlijst zal helpen bij het beoordelen van zowel de pijn in rust als de dynamische pijnniveaus die de patiënt ervaart.

Scanprotocol: Voor het onderzoek wordt een scanprotocol gevolgd, ontwikkeld en verfijnd sinds januari 2023. Dit protocol schetst de methodologie voor het uitvoeren van de echografieën in ons instituut.

Echografie met kleurendopplermodus en M-modus: Er zal gebruik worden gemaakt van een Sonosite Nanomax-echografieapparaat uitgerust met een 2-5 MHz gebogen sonde. Dit apparaat beschikt over zowel kleurendopplermodus als M-modus, waardoor real-time visualisatie van de positie van de epidurale katheter en beoordeling van de stroomverdeling binnen de epidurale ruimte mogelijk is.

Epidurografieapparatuur op het gebied van radiologie: Er zal fluoroscopieapparatuur worden gebruikt om epidurografie uit te voeren. Hierbij wordt een contrastmiddel (Iopamidol, 3-5 milliliter) in de epidurale ruimte geïnjecteerd om beelden te verkrijgen die de positionering van de katheter beoordelen.

Apparatuur voor gegevensregistratie: Gegevens worden systematisch vastgelegd met behulp van een Google-formulier. Dit systeem verzamelt en bewaart alle relevante informatie die tijdens het onderzoek is verkregen, inclusief echografiegegevens, epidurografische resultaten en andere relevante details die nodig zijn voor daaropvolgende analyse.