"Diagnostická přesnost ultrazvuku ve srovnání s epidurografií pro lokalizaci epidurálního katétru"

Zavedení

Velké otevřené břišní operace často vedou ke střední až silné bolesti během prvních 24-48 hodin po operaci. Epidurální analgezie je účinná při zvládání bolesti u otevřených břišních a hrudních operací v tomto bezprostředním pooperačním období a je považována za zlatý standard v protokolech zrychlené rehabilitace. Účinnost této metody tlumení bolesti závisí na přesném umístění katétru v epidurálním prostoru. Vzhledem k tomu, že postup se provádí naslepo a závisí na dovednostech anesteziologa, ve spojení s odchylkami v anatomických strukturách, míra selhání umístění katétru se pohybuje od 12 % do 30 %. Identifikace nesprávného umístění katétru v raném pooperačním období je náročná, protože reziduální anestetické účinky mohou maskovat jeho neúčinnost, pokud je katétr umístěn mimo epidurální prostor. Tato výzva může později vyústit v nekontrolovanou pooperační bolest.

Vzhledem k inherentním potížím s umístěním katétru a omezením spoléhání se na nepřímé anatomické posouzení a senzorické podněty mohou i zkušení lékaři považovat zavádění epidurálního katétru za náročné. Senzorické testování a skóre bolesti hlášené pacientem, i když jsou užitečné, neposkytují konzistentně objektivní potvrzení správného umístění katétru. Proto jsou zapotřebí praktičtější a objektivnější metody.

Ultrazvukové techniky

Barevný dopplerovský ultrazvuk, který vizualizuje dynamiku tekutin a směr proudění, a ultrazvuk v M-módu, který poskytuje snímky pohybu ve stupních šedi, by mohly nabídnout cenné poznatky. Když je tekutina vstřikována do omezeného prostoru, jako je epidurální prostor, očekává se, že vytvoří turbulenci, která by se na Dopplerově snímku jevila jako záblesk barev. Tato turbulence vzniká, protože tekutina naráží na odpor, když se pohybuje úzkým epidurálním prostorem. Ačkoli studie prokázaly spolehlivost barevného dopplerovského ultrazvuku pro vizualizaci průtoku tekutiny jehlou v kaudálním prostoru jak u dospělých, tak u dětí, toto se přímo nepromítá do hodnocení umístění katétru v bederním epidurálním prostoru. Například série případů od Riverose-Péreze a kol. a Elsharkawy a kol. uvedli, že pouze 37 % a 68 % hrotů epidurálního katétru bylo viditelných v zadním komplexu pomocí barevného dopplera. Studie ukázaly smíšené výsledky, pokud jde o jejich účinnost, a jejich použití k detekci umístění katétru v lumbálním epidurálním prostoru ještě nebylo plně stanoveno.

Ultrazvuk v M-módu na druhé straně vysílá jediný paprsek ultrazvuku, který prochází různými strukturami a generuje ozvěny, které poskytují informace o pohyblivosti různých oblastí. Tento režim vytváří obrázky ve stupních šedi, kde lze pozorovat pohyb.

Epidurografie

Zlatým standardem pro ověření umístění katétru při selhání analgezie zůstává epidurografie, prováděná pomocí rentgenových snímků, počítačové tomografie nebo skiaskopie. Tato technika zahrnuje injekci jodované kontrastní látky přes katetr do epidurálního prostoru. Distribuce kontrastní látky umožňuje vizualizaci umístění katétru a ověření správné úrovně obratle. Ačkoli epidurografie poskytuje definitivní potvrzení umístění katétru a pomáhá zmírnit nespokojenost pacienta v důsledku selhání analgetik, je v operačním prostředí méně praktická kvůli objemnému vybavení a složitosti výkonu.

Bezpečnost kontrastního média v epidurografii Epidurografii, která využívá fluoroskopii, používají odborníci na intervenční bolesti již několik desetiletí. Výskyt nežádoucích účinků souvisejících s kontrastní látkou je extrémně nízký, přibližně 0,007 %, vzhledem k minimálnímu objemu kontrastu potřebnému pro výkon.

Typicky epidurografie zahrnuje injekci 3 až 5 ml jodované kontrastní látky o koncentraci 240 mg/ml k ověření přesné epidurální lokalizace. Míra alergických reakcí na jodované kontrastní látky používané při CT vyšetření se odhaduje na přibližně 0,6 %, přičemž závažné reakce se vyskytují přibližně v 0,04 % případů. Většina reakcí je mírných a lze je zvládnout nebo jim lze předejít pomocí kortikosteroidů nebo malých dávek adrenalinu.

Radiační expozice v epidurografii Radiační expozice je kritickým faktorem pro zajištění bezpečnosti pacienta. Efektivní dávka záření z fluoroskopické epidurografie je přibližně 1 mSv pro výkon trvající asi 60 sekund. Tato dávka je srovnatelná s 10 dny přirozené radiační zátěže pozadí.

Důležité je sledovat jak dobu trvání výkonu, tak celkovou podanou radiační dávku, kterou dokáže snímací zařízení zaznamenat.

Navzdory širokému použití a nízkorizikovému profilu v intervenční léčbě bolesti není epidurografie ideální pro intraoperační prostředí, což podtrhuje potřebu praktičtějších metod v reálném čase k zajištění účinné epidurální analgezie.

Odůvodnění Literatura dosud nestanovila systematickou, objektivní metodu pro hodnocení umístění epidurálních katétrů v epidurálním prostoru. Současný výzkum zkoumá, zda by barevný dopplerovský a M-mode ultrazvuk mohly sloužit jako spolehlivé diagnostické nástroje pro potvrzení správného umístění katétru. Ačkoli jsou dostupné alternativní techniky, jako je epidurografie, jsou méně oblíbené kvůli jejich požadavku na objemné vybavení a vystavení pacientů ionizujícímu záření. Naproti tomu ultrazvuk je neinvazivní a pro pacienta bezpečná možnost, kterou lze snadno naučit a provádět a nabízí vysokou senzitivitu a specificitu.

Prohlášení o problému U velkých břišních operací prováděných v celkové anestezii komplikuje kombinace epidurálních technik s celkovou anestezií časné hodnocení senzorické a analgetické blokády katétru. Tento problém vzniká, protože reziduální farmakologické a anestetické účinky mohou pooperačně změnit účinnost analýzy neurální blokády. Zpožděné hodnocení epidurální analgezie může vést k významným problémům při zotavování pacienta, zejména kvůli kontextuálně citlivému poločasu anestetik a opioidů, což může mít za následek nezvládnutou bolest o několik hodin později.

Výzkumná otázka hypotézy: Jaká je diagnostická přesnost použití ultrazvuku s barevným dopplerovským režimem a režimem M pro detekci umístění epidurálního katétru v epidurálním prostoru ve srovnání s epidurografií? Nulová hypotéza (H0): Diagnostická přesnost ultrazvuku s použitím Color Doppler Mode a M Mode pro detekci umístění epidurálního katétru je menší než 15 % citlivosti epidurografie.

Alternativní hypotéza (H1): Diagnostická přesnost ultrazvuku s použitím Color Doppler Mode a M Mode pro detekci umístění epidurálního katétru je minimálně 15 % citlivosti epidurografie.

Cíle Hlavní cíl: Vyhodnotit a porovnat diagnostickou přesnost ultrazvuku s použitím M-módu a barevného dopplerovského módu pro lokalizaci epidurálního katétru proti epidurografii.

Specifické cíle:

• Dokumentujte a analyzujte demografické charakteristiky.
• Porovnejte sonoanatomické vzdálenosti a umístění katétru určené ultrazvukem v režimu 2D, M-režimu a barevném dopplerovském režimu s těmi, které byly identifikovány epidurografií.
• Stanovte a porovnejte diagnostickou přesnost ultrazvuku oproti epidurografii.
• Posuďte korelaci klinického a senzorického bloku se senzorickými testy a ultrazvukovými nálezy.
• Změřte analgetickou účinnost pomocí verbální numerické škály (0-10) a mezinárodního dotazníku PAIN OUT (POD1).

Metody Tato studie, schválená Výzkumným a etickým výborem Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, bude provedena v této terciární nemocnici v Mexico City. Jedná se o prospektivní observační diagnostickou testovou studii zaměřenou na vyhodnocení a porovnání diagnostické přesnosti ultrazvuku (M-mód a barevný Doppler) versus epidurografie pro lokalizaci epidurálního katétru. Studie bude zahrnovat použití epidurografie a ultrazvuku u každého pacienta k posouzení diagnostické přesnosti a je navržena jako srovnávací studie. Způsobilým pacientům bude poskytnuto podrobné vysvětlení studie a budou muset před účastí podepsat písemný informovaný souhlas.

Universe: Pacienti podstupující operaci břicha vyžadující epidurální blok pro pooperační analgezii.

Observační jednotky: Každý pacient naplánovaný na operaci břicha vyžadující epidurální blokádu.

Metoda odběru vzorků: Nábor na základě potřeby epidurální blokády pro pooperační analgezii.

Sběr dat

Ultrazvuk a epidurografie Zatímco pacient zůstává na jednotce postanesteziologické péče (PACU), počáteční ultrazvukové vyšetření provede vyškolený anesteziolog ze služby akutní bolesti. Toto skenování bude trvat 15 až 30 minut a pozorovatel zaznamená zjištění pomocí formuláře Google.

Po propuštění z PACU bude provedena epidurografie na radiologickém oddělení, kde bude k dispozici radiolog a intervenční lékař bolesti, kteří budou provádět a interpretovat výsledky epidurografie.

Po epidurografii provede další ultrazvukové vyšetření druhý vyškolený anesteziolog ze služby akutní bolesti, aby se vyhodnotila variabilita mezi pozorovateli.

Posouzení citlivosti Během prvních 6 hodin po výkonu vyhodnotí tým pro zvládání akutní bolesti citlivost dermatomů odpovídajících operační ráně na břišní stěně u lůžka.

Pro toto hodnocení citlivosti budou použity dvě metody: píchnutí špendlíkem (použití tupé jehly k bodové stimulaci) a studený tlak (přiložení vatového tamponu s alkoholem).

Tato hodnocení budou prováděna symetricky, počínaje dermatomem T5 a postupovat v kaudálním směru podél břišní stěny, aby se vymezila oblast snížené citlivosti.

Posouzení klidové bolesti a dynamické bolesti K vyhodnocení charakteristik bolesti a spokojenosti pacienta bude 24 hodin po výkonu zadán mezinárodní dotazník PAIN OUT. Tento dotazník pomůže při hodnocení bolesti v klidu i úrovně dynamické bolesti, kterou pacient pociťuje.

Protokol skenování: Pro studii bude dodržován protokol skenování, vyvinutý a zdokonalovaný od ledna 2023. Tento protokol popisuje metodiku provádění ultrazvukových vyšetření v našem ústavu.

Ultrazvuk s režimem Colour Doppler Mode a M-Mode: Bude použit ultrazvukový přístroj Sonosite Nanomax vybavený zakřivenou sondou 2-5 MHz. Toto zařízení obsahuje možnosti barevného dopplerovského režimu i režimu M, což umožňuje vizualizaci polohy epidurálního katétru v reálném čase a posouzení distribuce průtoku v epidurálním prostoru.

Zařízení pro epidurografii v oblasti radiologie: K provádění epidurografie bude použito zařízení pro fluoroskopii. To zahrnuje injekci kontrastní látky (Iopamidol, 3-5 mililitrů) do epidurálního prostoru, aby se získaly snímky, které hodnotí umístění katétru.

Zařízení pro záznam dat: Data budou systematicky zaznamenávána pomocí formuláře Google. Tento systém bude shromažďovat a ukládat všechny relevantní informace získané během studie, včetně ultrazvukových dat, výsledků epidurografie a dalších souvisejících podrobností nezbytných pro následnou analýzu.