«Диагностическая точность ультразвука по сравнению с эпидурографией при локализации эпидурального катетера»

Введение

Большие открытые операции на брюшной полости часто приводят к боли от умеренной до сильной в течение первых 24–48 часов после операции. Эпидуральная анальгезия эффективна для облегчения боли при открытых абдоминальных и торакальных операциях в ближайший послеоперационный период и считается золотым стандартом в протоколах ускоренной реабилитации. Эффективность этого метода обезболивания зависит от точного размещения катетера в эпидуральном пространстве. Поскольку процедура выполняется вслепую и зависит от навыков анестезиолога, а также от различий в анатомических структурах, процент неудач при установке катетера колеблется от 12% до 30%. Выявление неправильного положения катетера на ранних стадиях послеоперационного периода является сложной задачей, поскольку остаточные эффекты анестезии могут маскировать ее неэффективность, если катетер расположен за пределами эпидурального пространства. Эта проблема может привести к неконтролируемой послеоперационной боли в дальнейшем.

Учитывая трудности, присущие установке катетера, а также ограничения, связанные с непрямой анатомической оценкой и сенсорными сигналами, даже опытные врачи могут счесть введение эпидурального катетера затруднительным. Сенсорное тестирование и оценка боли по сообщениям пациентов, хотя и полезны, не всегда обеспечивают объективное подтверждение правильности установки катетера. Поэтому необходимы более практичные и объективные методы.

Ультразвуковые методы

Цветное допплеровское исследование, которое визуализирует динамику жидкости и направление потока, и ультразвуковое исследование в М-режиме, которое обеспечивает изображения движения в оттенках серого, могут дать ценную информацию. Когда жидкость вводится в ограниченное пространство, такое как эпидуральное пространство, ожидается, что она создаст турбулентность, которая будет выглядеть как вспышка цвета на допплеровском изображении. Эта турбулентность возникает из-за того, что жидкость встречает сопротивление при движении через узкое эпидуральное пространство. Хотя исследования продемонстрировали надежность цветного допплеровского ультразвукового исследования для визуализации потока жидкости через иглу в каудальном пространстве как у взрослых, так и у детей, это не позволяет напрямую оценить размещение катетера в поясничном эпидуральном пространстве. Например, серия случаев Riveros-Pérez et al. и Эльшаркави и др. сообщили, что только 37% и 68% кончиков эпидуральных катетеров были видны в заднем комплексе с помощью цветного допплера соответственно. Исследования показали неоднозначные результаты относительно их эффективности, и их применение для обнаружения размещения катетера в поясничном эпидуральном пространстве еще полностью не установлено.

Ультразвук в М-режиме, с другой стороны, излучает один луч ультразвука, который проходит через различные структуры, генерируя эхо, предоставляющее информацию о подвижности различных областей. В этом режиме создаются изображения в оттенках серого, на которых можно наблюдать движение.

Эпидурография

Эпидурография, выполняемая с использованием рентгенограмм, компьютерной томографии или рентгеноскопии, остается золотым стандартом для проверки установки катетера в случае неэффективности анальгезии. Этот метод включает введение йодсодержащего контрастного вещества через катетер в эпидуральное пространство. Распределение контрастного вещества позволяет визуализировать расположение катетера и проверить правильный уровень позвонка. Хотя эпидурография обеспечивает окончательное подтверждение установки катетера и помогает смягчить недовольство пациента из-за неэффективности обезболивания, она менее практична в хирургических условиях из-за громоздкого оборудования и сложности процедуры.

Безопасность контрастного вещества в эпидурографии Эпидурография, в которой используется рентгеноскопия, уже несколько десятилетий используется специалистами по интервенционной боли. Частота побочных эффектов, связанных с контрастным веществом, чрезвычайно низка, примерно 0,007%, из-за минимального объема контраста, необходимого для процедуры.

Обычно эпидурография включает введение от 3 до 5 мл йодсодержащего контрастного вещества в концентрации 240 мг/мл для проверки точности эпидуральной анестезии. Частота аллергических реакций на йодсодержащие контрастные вещества, используемые при компьютерной томографии, оценивается примерно в 0,6%, при этом тяжелые реакции возникают примерно в 0,04% случаев. Большинство реакций легкие, и их можно купировать или предотвратить с помощью кортикостероидов или небольших доз адреналина.

Радиационное воздействие при эпидурографии. Радиационное воздействие является решающим фактором в обеспечении безопасности пациента. Эффективная доза облучения при флюороскопической эпидурографии составляет примерно 1 мЗв для процедуры продолжительностью около 60 секунд. Эта доза сопоставима с 10-дневным естественным радиационным фоном.

Важно контролировать как продолжительность процедуры, так и общую введенную дозу радиации, которую можно зарегистрировать с помощью визуализирующего оборудования.

Несмотря на широкое использование и профиль низкого риска при интервенционном обезболивании, эпидурография не идеальна для интраоперационных условий, что подчеркивает необходимость в более практичных методах реального времени для обеспечения эффективной эпидуральной аналгезии.

Обоснование. В литературе еще не разработан систематический и объективный метод оценки положения эпидуральных катетеров в эпидуральном пространстве. Текущие исследования изучают, могут ли цветная допплерография и ультразвуковое исследование в М-режиме служить надежными диагностическими инструментами для подтверждения правильного размещения катетера. Хотя альтернативные методы, такие как эпидурография, доступны, они менее предпочтительны из-за необходимости использования громоздкого оборудования и воздействия на пациентов ионизирующего излучения. Напротив, УЗИ — это неинвазивный и безопасный для пациента вариант, который прост в освоении и выполнении, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Постановка проблемы При обширных абдоминальных операциях, выполняемых под общей анестезией, сочетание эпидуральной техники с общей анестезией усложняет раннюю оценку сенсорной и анальгетической блокады катетера. Эта трудность возникает потому, что остаточные фармакологические и анестезирующие эффекты могут изменить эффективность анализа нейроаксиальной блокады в послеоперационном периоде. Запоздалая оценка эпидуральной аналгезии может привести к серьезным проблемам в выздоровлении пациента, особенно из-за контекстно-зависимого периода полувыведения анестетиков и опиоидов, что может привести к неконтролируемой боли через несколько часов.

Гипотеза Вопрос исследования: Какова диагностическая точность использования ультразвука в режиме цветного допплера и режиме М для определения местоположения эпидурального катетера в эпидуральном пространстве по сравнению с эпидурографией? Нулевая гипотеза (H0): диагностическая точность ультразвукового исследования с использованием режима цветного допплера и режима M для определения местоположения эпидурального катетера составляет менее 15% от чувствительности эпидурографии.

Альтернативная гипотеза (H1): Диагностическая точность ультразвукового исследования с использованием режима цветного допплера и режима M для определения местоположения эпидурального катетера составляет не менее 15% от чувствительности эпидурографии.

Цели Основная цель: Оценить и сравнить диагностическую точность ультразвукового исследования с использованием М-режима и режима цветного допплера для определения местоположения эпидурального катетера на фоне эпидурографии.

Конкретные цели:

• Документируйте и анализируйте демографические характеристики.
• Сравните соноанатомические расстояния и положение катетера, определенные ультразвуком в режиме 2D, M-режиме и режиме цветного допплера, с теми, которые определены с помощью эпидурографии.
• Определите и сравните диагностическую точность УЗИ и эпидурографии.
• Оцените корреляцию клинических и сенсорных блоков с помощью сенсорных тестов и результатов УЗИ.
• Измерьте эффективность обезболивания, используя вербальную числовую шкалу (0-10) и международный опросник PAIN OUT (POD1).

Методы. Это исследование, одобренное Комитетом по исследованиям и этике Национального института медицинских наук и питания Сальвадора Зубирана, будет проводиться в больнице третичного уровня в Мехико. Это проспективное обсервационное диагностическое исследование, направленное на оценку и сравнение диагностической точности ультразвука (М-режим и цветной допплер) и эпидурографии для определения местоположения эпидурального катетера. Исследование будет включать использование эпидурографии и ультразвука для каждого пациента для оценки точности диагностики и задумано как сравнительное исследование. Пациентам, соответствующим критериям, будет предоставлено подробное объяснение исследования, и перед участием они должны будут подписать письменное информированное согласие.

Вселенная: Пациенты, перенесшие абдоминальную операцию, которым требуется эпидуральная блокада для послеоперационной анальгезии.

Отделения наблюдения: Каждому пациенту назначена операция на брюшной полости, требующая эпидуральной блокады.

Метод выборки: Набор основан на необходимости эпидуральной блокады для послеоперационной аналгезии.

Сбор данных

Ультразвук и эпидурография Пока пациент остается в отделении послеанестезиологического ухода (PACU), первоначальное ультразвуковое исследование будет проводиться обученным анестезиологом из отделения острой боли. Это сканирование продлится от 15 до 30 минут, и наблюдатель запишет результаты с помощью формы Google.

При выписке из отделения интенсивной терапии эпидурография будет выполнена в радиологическом отделении, где рентгенолог и врач, специализирующийся на интервенционной боли, смогут провести и интерпретировать результаты эпидурографии.

После эпидурографии второй обученный анестезиолог из службы острой боли проведет еще одно ультразвуковое сканирование для оценки вариабельности результатов между наблюдателями.

Оценка чувствительности В течение первых 6 часов после процедуры специалисты по лечению острой боли оценят чувствительность дерматомов, соответствующих хирургической ране на брюшной стенке у постели больного.

Для оценки чувствительности будут использоваться два метода: укол (с использованием тупой иглы для точечной стимуляции) и холодное давление (нанесение ватного тампона, смоченного спиртом).

Эти оценки будут проводиться симметрично, начиная с дерматома Т5 и продвигаясь в каудальном направлении вдоль брюшной стенки, чтобы определить область пониженной чувствительности.

Оценка боли в покое и динамической боли. Для оценки характеристик боли и удовлетворенности пациента через 24 часа после процедуры будет использоваться международный опросник PAIN OUT. Этот опросник поможет оценить как боль в покое, так и динамический уровень боли, испытываемый пациентом.

Протокол сканирования. В исследовании будет использоваться протокол сканирования, разработанный и усовершенствованный с января 2023 года. В этом протоколе изложена методология проведения УЗИ в нашем институте.

УЗИ в режиме цветного допплера и М-режиме: будет использоваться ультразвуковое устройство Sonosite Nanomax, оснащенное изогнутым датчиком 2–5 МГц. Это устройство включает в себя как режим цветного допплера, так и М-режим, что позволяет в реальном времени визуализировать положение эпидурального катетера и оценить распределение потока в эпидуральном пространстве.

Эпидурографическое оборудование в радиологическом отделении: Для проведения эпидурографии будет использоваться рентгеноскопическое оборудование. Это предполагает введение контрастного вещества (йопамидола, 3–5 миллилитров) в эпидуральное пространство для получения изображений, позволяющих оценить положение катетера.

Оборудование для записи данных: данные будут систематически записываться с использованием формы Google. Эта система будет собирать и хранить всю соответствующую информацию, полученную в ходе исследования, включая данные УЗИ, результаты эпидурографии и другие соответствующие детали, необходимые для последующего анализа.