"Diagnostisk nøjagtighed af ultralyd sammenlignet med epidurografi til epidural kateterlokalisering"

Indledning

Større åbne abdominale operationer resulterer ofte i moderate til svære smerter i løbet af de første 24-48 timer postoperativt. Epidural analgesi er effektiv til at håndtere smerter ved åbne abdominale og thoraxoperationer i denne umiddelbare postoperative periode og betragtes som guldstandarden i accelererede rehabiliteringsprotokoller. Effektiviteten af ​​denne smertelindringsmetode afhænger af den præcise placering af kateteret i epiduralrummet. Da proceduren udføres blindt og er afhængig af anæstesiologens dygtighed, kombineret med variationer i anatomiske strukturer, varierer fejlraten for kateterplacering fra 12 % til 30 %. Det er udfordrende at identificere kateterets fejlplacering tidligt i den postoperative periode, da resterende anæstetiske virkninger kan maskere dets ineffektivitet, hvis kateteret er placeret uden for epiduralrummet. Denne udfordring kan resultere i ukontrollerede postoperative smerter senere.

I betragtning af de iboende vanskeligheder ved kateterplacering og begrænsningerne ved at stole på indirekte anatomisk vurdering og sensoriske signaler, kan selv erfarne klinikere finde epidural kateterindsættelse udfordrende. Sensorisk testning og patientrapporterede smertescore giver, selvom de er nyttige, ikke konsekvent objektiv bekræftelse af korrekt kateterplacering. Derfor er der brug for mere praktiske og objektive metoder.

Ultralydsteknikker

Color Doppler-ultralyd, som visualiserer væskedynamik og strømningsretning, og M-mode ultralyd, som giver gråtonebilleder af bevægelse, kunne give værdifuld indsigt. Når væske sprøjtes ind i et afgrænset rum som det epidurale rum, forventes det at skabe turbulens, som vil fremstå som et farveudbrud på Doppler-billedet. Denne turbulens opstår, fordi væsken møder modstand, når den bevæger sig gennem det snævre epidurale rum. Selvom undersøgelser har vist pålideligheden af ​​farve-Doppler-ultralyd til at visualisere væskestrøm gennem en nål i kaudalrummet hos både voksne og børn, betyder dette ikke direkte at vurdere kateterplacering i det lumbale epidurale rum. Eksempelvis caseserier af Riveros-Pérez et al. og Elsharkawy et al. rapporterede, at kun 37 % og 68 % af epidurale kateterspidser var synlige i det posteriore kompleks ved hjælp af henholdsvis farvedoppler. Undersøgelser har vist blandede resultater med hensyn til deres effektivitet, og deres anvendelse til at detektere kateterplacering i det lumbale epidurale rum er endnu ikke fuldt etableret.

M-mode ultralyd udsender på den anden side en enkelt ultralydsstråle, der krydser forskellige strukturer, og genererer ekkoer, der giver information om forskellige områders mobilitet. Denne tilstand producerer gråtonebilleder, hvor bevægelse kan observeres.

Epidurografi

Epidurografi, udført ved hjælp af røntgenbilleder, computertomografi eller fluoroskopi, forbliver guldstandarden for at verificere kateterplacering, når analgesi mislykkes. Denne teknik involverer indsprøjtning af et jodholdigt kontrastmiddel gennem kateteret ind i epiduralrummet. Fordelingen af ​​kontrastmidlet giver mulighed for visualisering af kateterets placering og verifikation af det korrekte vertebrale niveau. Selvom epidurografi giver en endelig bekræftelse af kateterplacering og hjælper med at afbøde patientens utilfredshed på grund af smertestillende svigt, er det mindre praktisk i kirurgiske omgivelser på grund af det omfangsrige udstyr og procedurens kompleksitet.

Sikkerhed af kontrastmedium i epidurografi Epidurografi, som anvender fluoroskopi, har været anvendt i flere årtier af interventionelle smertespecialister. Forekomsten af ​​bivirkninger relateret til kontrastmidlet er ekstremt lav, ca. 0,007 %, på grund af den minimale mængde kontrast, der kræves til proceduren.

Typisk involverer epidurografi injektion af 3 til 5 ml jodholdigt kontrastmiddel med en koncentration på 240 mg/ml for at verificere nøjagtig epidural placering. Hyppigheden af ​​allergiske reaktioner på jodholdige kontrastmidler, der anvendes i CT-skanninger, er estimeret til omkring 0,6 %, med alvorlige reaktioner, der forekommer i ca. 0,04 % af tilfældene. De fleste reaktioner er milde og kan håndteres eller forebygges med kortikosteroider eller små doser adrenalin.

Strålingseksponering i epidurografi Strålingseksponering er en kritisk overvejelse for at sikre patientsikkerheden. Den effektive stråledosis fra fluoroskopisk epidurografi er ca. 1 mSv for en procedure, der varer ca. 60 sekunder. Denne dosis kan sammenlignes med 10 dages naturlig eksponering for baggrundsstråling.

Det er vigtigt at overvåge både varigheden af ​​proceduren og den samlede administrerede stråledosis, som kan registreres af billedbehandlingsudstyret.

På trods af dens omfattende brug og lavrisikoprofil i interventionel smertebehandling er epidurografi ikke ideel til intraoperative indstillinger, hvilket understreger behovet for mere praktiske realtidsmetoder til at sikre effektiv epidural analgesi.

Begrundelse Litteraturen har endnu ikke etableret en systematisk, objektiv metode til evaluering af placeringen af ​​epiduralkatetre i epiduralrummet. Aktuel forskning undersøger, om farve-Doppler og M-mode ultralyd kan tjene som pålidelige diagnostiske værktøjer til at bekræfte korrekt kateterplacering. Selvom alternative teknikker som epidurografi er tilgængelige, er de mindre begunstigede på grund af deres behov for omfangsrigt udstyr og udsættelse af patienter for ioniserende stråling. I modsætning hertil er ultralyd en ikke-invasiv og patientsikker mulighed, der er nem at lære og udføre, og som tilbyder høj sensitivitet og specificitet.

Problemformulering Ved større abdominale operationer udført under generel anæstesi komplicerer kombinationen af ​​epidurale teknikker med generel anæstesi den tidlige evaluering af kateterets sensoriske og analgetiske blokade. Denne vanskelighed opstår, fordi resterende farmakologiske og anæstetiske virkninger kan ændre effektiviteten af ​​den neuraksielle blokadeanalyse postoperativt. Forsinket vurdering af epidural analgesi kan føre til betydelige problemer i patientens helbredelse, især på grund af den kontekstfølsomme halveringstid for anæstetika og opioider, hvilket kan resultere i ukontrollerede smerter timer senere.

Hypoteseforskningsspørgsmål: Hvad er den diagnostiske nøjagtighed ved at bruge ultralyd med Color Doppler Mode og M Mode til at detektere placeringen af ​​epiduralkateteret i epiduralrummet sammenlignet med epidurografi? Nulhypotese (H0): Den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd ved brug af Color Doppler Mode og M Mode til at detektere placeringen af ​​epiduralkateteret er mindre end 15 % af epidurografiens følsomhed.

Alternativ hypotese (H1): Den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd ved brug af Color Doppler Mode og M Mode til at detektere placeringen af ​​epiduralkateteret er mindst 15 % af epidurografiens følsomhed.

Mål Hovedformål: Evaluere og sammenligne den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd ved hjælp af M-mode og farve-Doppler-tilstand til lokalisering af epiduralkateteret mod epidurografi.

Specifikke mål:

• Dokumentere og analysere demografiske karakteristika.
• Sammenlign sonoanatomiske afstande og kateterpositionering som bestemt ved ultralyd i 2D-tilstand, M-tilstand og farvedoppler-tilstand med dem, der identificeres ved epidurografi.
• Bestem og sammenlign den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd versus epidurografi.
• Vurder klinisk og sensorisk blok-korrelation med sensoriske tests og ultralydsfund.
• Mål analgetisk effekt ved hjælp af den verbale numeriske skala (0-10) og det internationale PAIN OUT spørgeskema (POD1).

Metoder Denne undersøgelse, der er godkendt af Forsknings- og Etikkomiteen under Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, vil blive udført på dette tertiære hospital i Mexico City. Dette er en prospektiv, observationel diagnostisk testundersøgelse, der har til formål at evaluere og sammenligne den diagnostiske nøjagtighed af ultralyd (M-mode og farvedoppler) versus epidurografi til lokalisering af epiduralkateteret. Undersøgelsen vil involvere brugen af ​​epidurografi og ultralyd for hver patient for at vurdere diagnostisk nøjagtighed og er designet som en sammenlignende undersøgelse. Kvalificerede patienter vil blive forsynet med en detaljeret forklaring af undersøgelsen og vil blive bedt om at underskrive skriftligt informeret samtykke før deltagelse.

Univers: Patienter, der gennemgår abdominal kirurgi, der kræver en epidural blokering for postoperativ analgesi.

Observationsenheder: Hver patient, der er planlagt til abdominal operation, der kræver en epidural blokering.

Prøveudtagningsmetode: Rekruttering baseret på behovet for en epiduralblokade til postoperativ analgesi.

Dataindsamling

Ultralyd og epidurografi Mens patienten forbliver på post-anesthesia care unit (PACU), vil en indledende ultralydsvurdering blive udført af en uddannet anæstesiolog fra akut smertetjenesten. Denne scanning varer mellem 15 og 30 minutter, og observatøren vil registrere resultaterne ved hjælp af en Google-formular.

Ved udskrivelse fra PACU vil der blive foretaget en epidurografi på røntgenafdelingen, hvor en radiolog og en interventionssmertelæge vil være til rådighed til at udføre og fortolke resultaterne af epidurografien.

Efter epidurografien vil der blive foretaget endnu en ultralydsscanning af en anden uddannet anæstesiolog fra akut smertetjenesten for at evaluere interobservatørvariabiliteten.

Følsomhedsvurdering Inden for de første 6 timer efter proceduren vil akut smertebehandlingsteamet vurdere følsomheden af ​​de dermatomer svarende til operationssåret på bugvæggen ved sengekanten.

To metoder vil blive anvendt til denne følsomhedsvurdering: nålestik (ved at bruge en stump nål til punktstimulering) og koldt tryk (påføring af en vatpind med alkohol).

Disse vurderinger vil blive udført symmetrisk, begyndende med T5-dermatomet og skride frem i kaudal retning langs bugvæggen for at definere området med reduceret følsomhed.

Vurdering af hvilesmerter og dynamisk smerte For at evaluere smertekarakteristika og patienttilfredshed vil det internationale PAIN OUT-spørgeskema blive administreret 24 timer efter proceduren. Dette spørgeskema vil hjælpe med at vurdere både smerter i hvile og dynamiske smerteniveauer, som patienten oplever.

Scanningsprotokol: En scanningsprotokol, udviklet og forfinet siden januar 2023, vil blive fulgt til undersøgelsen. Denne protokol beskriver metoden til at udføre ultralydsscanningerne i vores institut.

Ultralyd med farvedopplertilstand og M-tilstand: En Sonosite Nanomax ultralydsenhed udstyret med en 2-5 MHz buet sonde vil blive brugt. Denne enhed inkluderer både Color Doppler-tilstand og M-mode-funktioner, hvilket muliggør realtidsvisualisering af epiduralkateterets position og vurdering af flowfordelingen i epiduralrummet.

Epidurografiudstyr i radiologiområdet: Fluoroskopiudstyr vil blive brugt til at udføre epidurografi. Dette involverer indsprøjtning af et kontrastmiddel (Iopamidol, 3-5 milliliter) i epiduralrummet for at få billeder, der vurderer kateterets placering.

Dataregistreringsudstyr: Data vil systematisk blive registreret ved hjælp af en Google-formular. Dette system vil indsamle og gemme alle relevante oplysninger opnået under undersøgelsen, inklusive ultralydsdata, epidurografiresultater og andre relevante detaljer, der er nødvendige for efterfølgende analyse.